LAMPIRAN

Lampiran 1. Format Jadwal Kegiatan

No Jenis Kegiatan Bulan

1 2 3 4 5
1. Persiapan bahan
uji
2. Penyulingan
minyak atsiri
3. Pembuatan balsem
4. Kegiatan penelitian
5. Pengumpulan data
6. Analisis data
7. Finalisasi laporan
hasil
Lampiran 2. Biodata Ketua
A. Identitas Diri Ketua

Nama lengkap Reza Nendiya Nanda

Jenis kelamin Perempuan
Program studi S1 Keperawatan
NIM 170101031
Tempat dan tanggal lahir Bekasi, 09 juli 1999
Alamat email Reza889.rz@gmail.com
No telp/hp 081398082841

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status Dalam Waktu Dan

Kegiatan Tempat
1 Asisten laboratorium Aktif Lab. Anatomi
anatomi fisiologi periode Fisiologi Stikes
2018-2019 Piala Sakti Pariaman
C. Penghargaan yang pernah diterima

No Jenis penghargaan Pihak pemberi Tahun

penghargaan
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-P

Pariaman ,28 November 2019

Ketua

(Reza Nendiya Nanda)

Lampiran 3. Biodata Anggota 1

A. Identitas Diri Anggota I

Nama lengkap Rini Rosani

Jenis kelamin Perempuan
Program studi S1Keperawatan
NIM 180101029
Tempat dan tanggal lahir Bandung, 11 Oktober 1999
Alamat email Rinirosani11@gmail.com
No telp/hp 0822-7874-1066
D. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status Dalam Waktu Dan

Kegiatan Tempat
1 Sebagai Asisten Aktif Laboratorium
laboratorium anatomi anatomi fisiologi
fisiologi
E. Penghargaan yang pernah diterima

No Jenis penghargaan Pihak pemberi Tahun

penghargaan
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-P

Pariaman ,28 November 2019

Anggota tim 1

(Rini Rosani)
Lampiran 3. Biodata Anggota 2

A. Identitas Diri Anggota 2

Nama lengkap Mutia

Jenis kelamin Perempuan
Program studi S1Keperawatan
NIM 180101021
Tempat dan tanggal lahir Medan ,08 Agustus 2001
Alamat email Mutiapariaman390@gmail.com
No telp/hp 0822-8837-6471
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status Dalam Waktu Dan

Kegiatan Tempat
1 Sebagai Asisten Aktif Laboratorium
laboratorium anatomi anatomi fisiologi
fisiologi
C. Penghargaan yang pernah diterima

No Jenis penghargaan Pihak pemberi Tahun

penghargaan
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-P

Pariaman ,28 November 2019

Anggota tim 2

(Mutia)
Lampiran 4. Biodata Dosen Pendamping
A. Identitas Diri
1 Nama lengkap (dengan gelar) M Saka Abeiasa,S.Pd,M.Biomed
2 Jenis kelamin Laki-Laki
3 Program studi Keperawatan
4 NIP/NIDN 1013109102
5 Tempat dan tanggal lahir Nipah Panjang,13 Oktober 1991
6 Alamat E-mail 13abeiasa@gmail.com
7 Nomor telpon/hp 081275700313

B. Riwayat pendidikan
Gelar akademik Sarjana S2/Magister S3/Dokter

Nama institusi Universitas Negeri Universitas

Padang Andalas
Jurusan/prodi Pendidikan Biologi Reproduksi
Kedokteran
Tahun masuk/lulus 2009-2013 2013-2016

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1. Pendidikan/pengajar
No Nama mata kuliah Wajib/pilihan SKS
1 Anatomi Dan Fisiologi Wajib 4
2 Ilmu Dasar Keperawatan 1 Wajib 4
3 Ilmu Dasar Keperawatan 2 Wajib 4
4 Metodologi Penelitian Wajib 4
5 Biologi dasar Mikrobiologi Wajib 3
6 Biokimia Wajib 2

C.2. Penelitian
No Judul penelitian Penyandang dana Tahun
1 Paparan Radiasai Medan Hibah doctoral 2017
Elekromagnetik Telepon Genggam UNAND
Terhadap Prevalensi Hipogonadisme
Dan Oligozoospermia Pada Hewan
Coba
C.3. Pengabdian Kepala Masyarakat
No Judul pengabdian kepada masyarakat Penyandang dana Tahun
1 Pemeriksaan golongan darah di STIKes PIALA 2018
SMKN 3 PARIAMAN SAKTI
PARIAMAN
2 Pemeriksaan Darah Rutin(Gul,Asam STIKes PIALA 2019
Urat,Kolesterol) dan golongan darah SAKTI
di Nagari Manggopoh Parak Gadang PARIAMAN

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-P

Pariaman ,28 November 2019

Dosen Pendamping

( M.Saka Abieasa, S.Pd,M.Biomed)

Lampiran 6. Format Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Perlengkapan yang diperlukan Volume Harga Nilai (Rp)

satuan(Rp)
- Gelas ukur 500ml 1 Rp 300.000 Rp 300.000

- Gelas ukur 250ml 1 Rp 175.000 Rp 175.000

- Gelas ukur 100 ml 1 Rp 100.000 Rp 100.000

- Talenan 1 Rp 26.000 Rp 26.000

- Baki pencuci 1 Rp 45.000 Rp 45.000

- Tabung balsem 100 Rp 5.000 Rp 500.000

- Pipa besi 1inc 1 Rp 78.000 Rp 78.000

- Dandang 10 L 1 Rp 250.000 Rp 250.000

- Sendok stainles 1 Rp 35.000 Rp 35.000

- Kaki 3 1 Rp 30.000 Rp 30.000

- Kasa 1 Rp 30.000 Rp 30.000

- Bunsen 1 Rp 60.000 Rp 60.000

- Timbangan digital 1 Rp 175.000 Rp 175.000

- Blender 1 Rp 340.000 Rp 340.000

- Lumpang 1 Rp 75.000 Rp 75.000

- Alu 1 Rp 75.000 Rp 75.000

- Lain-lain

SUB TOTAL (Rp) 2.329.000

2. Bahan habis pakai Volume Harga Nilai (Rp)
satuan(Rp)
- Vaselin 1kg Rp 250.000 Rp 250.000

- Jahe 2kg Rp 36.000 Rp 36 .000

- Mentol 50gr Rp 14.000 Rp 700.000

- Beeswax 100gr Rp 150.000 Rp 150.000

3. ATK(terbatas) paket/eceran

 Pensil 3 Rp 3.000 Rp 9.000

 Pulpen 3 Rp 6.000 Rp 18.000

 Label 1pcs Rp 15.000 Rp 15.000

 Tinta warna 3 btl Rp 50.000 Rp 150.000

 Tinta warna hitam 1btl Rp 100.000 Rp 100.000

 Kertas A4 2rim Rp 75.000 Rp 150.000

 Matrai 10 Rp 7.000 Rp 70.000

 Buku agenda 1 Rp 45.000 Rp 45.000

 Buku tulis 10 Rp 2.500 Rp 25.000

 Kertas F4 2 Rp 75.000 Rp 150.000

 Handscoon 1 Rp 55.000 Rp 55.000

 masker 1 Rp 40.000 Rp 40.000

4. Lainnya

SUB TOTAL(Rp) 1.971.000

 5. Perjalanan Volume Harga satuan Nilai (Rp)
(Rp)
6. keperluan pembelian bahan 5 Rp 100.000 Rp 500.000

7. untuk perjalanan dalam kot

 Biaya rental/travel pp 14 Rp 250.000 Rp 3.500.000

8. Lainnya
SUB TOTAL(Rp) 4.000.0000

9. lain-lain Volume Harga Nilai (Rp)

satuan(Rp)
10. Biaya jasa perbengkelan 1 Rp 300.000 Rp 300.000
11. Biaya editing vidio1 1 Rp 300.000 Rp 300.000
12. Biaya publikasi 1 Rp 3.300.000 Rp 3.300.000
13. Biaya berlangganan internet 1 Rp 200.000 Rp 200.000
14. Biaya pemakaian pulsa 1 Rp 100.000 Rp 100.000
15. Lainnya
SUB TOTAL(Rp) 4.200.000
TOTAL 1+2+3+4(Rp) 12.500.000
Dua Belas Juta Lima Ratus
Lampiran 7. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

N Nama/NIM Program Bidang Alokasi Uraian Tugas

o Studi Ilmu Waktu(Jam
/Minggu)

1 Reza s1 keperawata 12 Perencanaan

Nendiya keperawatan n jam/mingg kegiatan,
Nanda u pembukaan
(170101031) dan
pelaksanaan
kegiatan,
pengumpulan
data,
administrasi,
finalisasi
laporan
2 Rini Rosani s1 keperawata 10 Kordinasi
(180101029) keperawatan n jam/mingg tempat dan
u sampel
penelitian,
pembukaan
dan
pelaksanaan
kegiatan.
3 Mutia s1 keperawata 10 Persiapan alat
(180101021) keperawatan n jam/mingg penelitian,
u data, publikasi
dan laporan
hasil
Lampiran 8. Surata pernyataan ketua pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Reza Nendiya Nanda

NIM : 170101031

Program Studi : S1. Keperawatan

Fakultas : STIKes Piala Sakti Pariaman

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-P saya dengan judul BalMiHe,
Optimalisasi Pemanfaatan Rimpang Jahe melalui Balsem sebagai Alternatif
Analgetik alami Pada Lansia Dengan Athritis Remathoid Di PTSW Sabai
Nan Aluih Sicncin KAB. Padang pariaman

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Pariaman, 28 November 2019

Dosen Pendamping Yang Menyatakan

M.Saka Abeiasa, S.Pd., M.Biomed Reza Nendiya Nanda

1013109102 170101031
Mengetahui
Wakil Ketaua III

Ns. Dini Qurrata Ayuni, SKM, M.Kep

1010078001