Refleksi Kasus

Malignant Liver Tumors

Disusun Oleh :
Yenyen Sulistio Iriana Karyani
30101407351

Pembimbing :
Prof. Dr. dr. H. Rifki Muslim, Sp.B, Sp.U

KEPANITERAAN BAGIAN BEDAH

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2018

1
 BAB I PENDAHULUAN

Tumor ganas di hati dapat diklasifikasikan sebagai

primer (kanker yang berasal dari hati) atau metastatik
(kanker yang menyebar ke hati dari situs primer
ekstrahepatik) (lihat Tabel 31-6). Kanker primer di hati
yang berasal dari hepatosit dikenal sebagai hepatocellular
carcinomas (HCCs atau hepatoma), sedangkan kanker
yang muncul di saluran empedu dikenal sebagai
cholangiocarcinomas.

2
 Di Amerika Serikat, sekitar 150.000 kasus baru
kanker kolorektal didiagnosis setiap tahun, dan mayoritas
pasien (sekitar 60%) akan mengalami metastasis ke hepar
selama masa hidup mereka. Oleh karena itu, tumor yang
paling umum terlihat di hepar adalah metastasis dari
kanker kolorektal. Jika dibandingkan dengan sekitar
18.000 kasus baru kanker HCC yang didiagnosis setiap
tahun di Amerika Serikat. Menariknya, di Barat dari 1.000
pasien yang mengalami kanker hepar baru-terlihat di
universitas kesehatan pusat berturut- turut yaitu , 47%
memiliki HCC, 17% dari metastasis kanker kolorektal,
11% dari cholangiocarcinomas, 7% dari metastasis
neuroendokrin, dan 18% berasal dari tumor lain. Meskipun
angka-angka ini tidak mencerminkan kejadian atau prevalensi
kanker hepar ini, namun itu menunjukkan pola rujukan di pusat
medis akademik tersier dengan tim transplantasi hati besar dan
klinik hepatologi yang aktif.

3
 BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Hepatocellular Carcinoma
HCC adalah keganasan paling umum kelima di
seluruh dunia, dengan perkiraan 750.000 kasus baru
didiagnosis setiap tahunnya. Karena kematiannya yang
tinggi, sehingga merupakan penyebab kematian kanker
paling umum ketiga di dunia.Faktor risiko utama adalah
hepatitis virus (B atau C), sirosis alkoholik,
hemochromatosis, dan NASH. Di Asia, risikonya setinggi
35 hingga 117 per 100.000 orang per tahun, sedangkan di
Amerika Serikat, risikonya hanya 7 per 100.000 orang per
tahun. Meskipun sirosis tidak ada dalam semua kasus,
diperkirakan telah ada 70% hingga 90% saat ini. Pada
seseorang dengan sirosis, tingkat perubahan untuk
menjadi HCC setiap tahunnya adalah 2% hingga 6%.Pada
pasien dengan infeksi HCV kronis, sirosis biasanya terjadi
sebelum HCC berkembang; Namun, dalam kasus infeksi
virus hepatitis B, tumor HCC dapat terjadi sebelum
timbulnya sirosis. HCC biasanya hipervaskular dengan
suplai darah terutama dari arteri hepatic. Dengan
demikian, lesi yang sering muncul hipervaskular selama
fase arteri dari studi CT (Gambar 31-19) dan relatif
hypodense selama fase tertunda karena washout awal dari
media kontras oleh darah arteri. Pencitraan MRI juga
efektif dalam mengkarakterisasi HCC. HCC bervariasi
pada gambar T1-weighted dan biasanya hyperintense
pada gambar T2-weighted. Seperti kontras CT, HCC
meningkatkan dalam fase arteri setelah injeksi gadolinium
karena hypervascularity dan menjadi hipointens pada fase
tertunda karena kontras mengalami washout. HCC
memiliki kecenderungan untuk menyerang vena portal,

4
dan adanya peningkatan trombus vena portal sangat
sugestif dari HCC.
Terapi pada HCC kompleks dan paling baik dikelola
oleh tim transplantasi hati multidisiplin. Algoritma
lengkap untuk evaluasi dan manajemen HCC ditunjukkan
(Gbr. 31-20). Untuk pasien tanpa sirosis yang
berkembang menjadi HCC, reseksi adalah terapi pilihan.
Untuk pasien dengan Child’s kelas A sirosis dengan
fungsi hati yang dipertahankan dan tidak ada hipertensi
portal, reseksi juga dipertimbangkan. Jika reseksi tidak
mungkin karena fungsi hati yang buruk dan HCC
memenuhi kriteria transplantasi (dibahas kemudian),
transplantasi hati adalah pengobatan pilihan.
The Barcelona-Clinic Liver Cancer Group telah
menyempurnakan strategi manajemen HCC dan telah
mengembangkan Amerika Asosiasi untuk Studi Pedoman
Praktik Penyakit Liver. Pedoman manajemen sedikit
berbeda di Asia, Eropa, Amerika Serikat, dan negara lain
yang sebagian didasarkan pada ketersediaan donor organ
untuk transplantasi hati. Transplantasi donor hidup juga
merupakan alternatif untuk pasien dengan HCC
menunggu transplantasi untuk menghindari dropout
sebagai kandidat transplantasi hati donor cadaveric karena
perkembangan tumor. Pilihan pengobatan spesifik
dijelaskan pada bagian berikutnya.

5
6
B. Cholangiocarcinoma
Cholangiocarcinoma, atau kanker saluran
empedu, adalah keganasan primer kedua yang paling
umum dari hati. Cholangiocarcinoma adalah
adenocarcinoma dari saluran empedu; terbentuk dalam sel
epitelial empedu dan dapat disubklasifikasi menjadi
kanker saluran empedu perifer (intrahepatik) dan kanker
saluran empedu sentral (ekstrahepatik). Kanker saluran
empedu ekstrahepatik dapat ditemukan secara distal atau
proksimal. Ketika proksimal, disebut sebagai
cholangiocarcinoma hilus (Klatskin tumor). Hilar
cholangiocarcinoma berasal dari dinding duktus biliaris di
hepar pertemuan duktus dan biasanya muncul dengan
ikterus obstruktif bukan massa hati yang sebenarnya.
Sebaliknya, periferal (atau intrahepatik)
cholangiocarcinoma mewakili suatu massa tumor dalam
lobus hati atau di pinggiran hati. Biopsi spesimen dari
cholangiocarcinoma akan menunjukkan adenocarcinoma,
tetapi ahli patologi sering tidak dapat membedakan
adenokarsinoma metastatik ke hati dari
ductadenocarcinoma empedu primer. Oleh karena itu,
pencarian situs primer harus dilakukan dalam kasus di
mana lesi hati yang ditemukan secara kebetulan terbukti
sebagai adenocarcinoma pada biopsi.

7
8
 Hilar cholangiocarcinoma sulit untuk didiagnosis
dan biasanya muncul sebagai striktur duktus hepatika
proksimal yang menyebabkan ikterus tanpa rasa sakit. Ini
istimewa tumbuh di sepanjang saluran empedu, sering
melibatkan limfatik periduktal dengan metastasis kelenjar
getah bening yang sering. Reseksi bedah menawarkan
satu-satunya kesempatan untuk menyembuhkan
cholangiocarcinoma. Lokasi dan luasnya tumor
mengharuskan dengan pendekatan operatif. Dalam satu
seri dari 225 pasien dengan cholangiocarcinoma hilus, 65
(29%) dianggap memiliki tumor yang tidak dapat
dioperasi dengan pencitraan awal. Dari sisa 160 pasien
yang menjalani operasi eksplorasi dengan tujuan kuratif,
80 (50%) ditemukan memiliki tumor yang tidak bisa
dioperasi. . Margin histologis negatif, reseksi hati
bersamaan, dan histologi tumor berdiferensiasi yang baik
dikaitkan dengan peningkatan hasil setelah reseksi.
Dalam rangkaian lain dari 61 pasien yang menjalani
eksplorasi bedah untuk cholangiocarcinoma hilus, tingkat
kelangsungan hidup aktuaria 5 tahun untuk reseksi R0
atau R1 adalah 45% dan 26%, masing-masing. Dalam seri
besar yang dilaporkan oleh Nagino dan rekan, 132 pasien
dengan hilar cholangiocarcinoma menjalani perpanjangan
hepatectomy dengan reseksi lobus kaudatus dan duktus
bilial ekstrahepatik, dan / atau vena portal reseksi (n = 63)
setelah embolisasi vena porta.67 Tingkat kelangsungan
hidup 3 dan 5 tahun adalah 41,7% dan 26,8%, masing-
masing.
Dengan tidak adanya primary sclerosing
cholangitis (PSC) terkait, reseksi bedah adalah
pengobatan pilihan untuk hilus cholangiocarcinoma.
Namun, sekitar 10% pasien

9
dengan cholangiocarcinoma memiliki PSC. Selanjutnya,
cholangiocarcinoma dalam pengaturan PSC sering
multisentris dan sering dikaitkan dengan penyakit hati
yang mendasarinya, dengan akhirnya sirosis dan
hipertensi portal. Akibatnya, pengalaman menunjukkan
bahwa reseksi cholangiocarcinoma pada pasien dengan
PSC menghasilkan hasil yang suram. Pusat transplantasi
ini menyebabkan untuk mempertimbangkan OLT untuk
pasien dengan cholangiocarcinoma hilus. Hasil awal
transplantasi mengecewakan, namun, dengan
kekambuhan tinggi dan tingkat kelangsungan hidup 3
tahun secara keseluruhan <30% .
Karena pertumbuhan hilus cholangiocarcinoma
menunjukkan bahwa penyakit ini menyebar dengan cara
locoregional, dasar pemikiran untuk penggunaan
kemoterapi neoadjuvant dikembangkan oleh tim
transplantasi di University of Nebraska pada akhir 1980-
an. Ini diadaptasi pada tahun 1993 oleh tim transplantasi
di Mayo Clinic, yang mengarah ke protokol Mayo Clinic
saat ini. Protokol Mayo pretransplant terdiri dari terapi
radiasi sinar-eksternal ditambah kursus intravena 5-
fluorouracil yang diikuti oleh iridium-192 brachytherapy
0,71 Pasien kemudian menjalani eksplorasi perut dengan
pementasan. Jika temuan negatif, pasien diberi
capecitabine untuk 2 dari setiap 3 minggu sampai
transplantasi. Bahkan setelah beristirahat dengan CT /
MRI dan ultrasonografi endoskopi, sekitar 15% hingga
20% pasien akan memiliki temuan positif untuk tumor
pada eksplorasi abdomen.68,71 Tingkat kelangsungan
hidup 5 tahun bagi mereka yang menjalani transplantasi
untuk cholangiocarcinoma di Mayo Clinic adalah sekitar
70% dan membandingkan dengan baik dengan tingkat

10
untuk resection. Kriteria kelayakan saat ini untuk protokol
Mayo Clinic ini termasuk choliasokarsinoma hilus yang
tidak dapat dioperasi atau cholangiocarcinoma rilar
dengan PSC. Tumor harus memiliki dimensi radial ≤3 cm
tanpa metastasis intrahepatik atau ekstrahepatik, dan
pasien tidak harus menjalani terapi radiasi sebelumnya
atau biopsi transperitoneal. Banyak pusat telah
mengadopsi protokol serupa dengan hasil yang
sebanding.
Peripheral, atau intrahepatic, cholangiocarcinoma
kurang umum dibandingkan kolangiokarsinoma hilus.
Dalam serangkaian 53 pasien di Pusat Kanker Memorial
Sloan-Kettering yang menjalani eksplorasi bedah untuk
diagnosis kolangiokarsinoma intrahepatik, 33 (62%)
ditemukan memiliki tumor yang dapat dioperasi.73
Aktuaria 3 tahun kelangsungan hidup untuk pasien yang
menjalani reseksi adalah 55%. Faktor prediktif
kelangsungan hidup yang buruk termasuk invasi vaskular,
margin histologis positif, dan tumor multipel. Dalam
serangkaian besar di Taiwan, 373 pasien dengan
kolangiokarsinoma perifer menjalani perawatan bedah
dari tahun 1977 hingga 2001. Tidak adanya mucobilia,
jenis tumor nonpapillary, tumor stadium lanjut,
nonhepatectomy, dan kurangnya kemoterapi pasca
operasi adalah lima faktor prognostik independen yang
berdampak buruk terhadap kelangsungan hidup secara
keseluruhan. . Transplantasi hati telah dilakukan untuk
cholangiocarcinoma perifer; Namun, saat ini semua
kecuali satu pusat di Amerika Serikat telah menghindari
pendekatan ini karena kekurangan organ dan tingkat
kekambuhan yang relatif tinggi.

11
C. Kanker Kandung Empedu
Kanker kandung empedu adalah tumor agresif
yang langka dengan prognosis yang sangat buruk. Lebih
dari 90% pasien mengidap cholelithiasis. Dalam satu
penelitian yang memeriksa mode presentasi selama
periode 10 tahun dari 1990 hingga 2000 di 44 pasien yang
didiagnosis dengan kanker kandung empedu, diagnosis
ditemukan dilakukan sebelum operasi pada 57%,
intraoperatif pada 11%, dan secara kebetulan setelah
kolesistektomi pada 32% .76 Pendekatan bedah dapat
diklasifikasikan menjadi (a) operasi ulang untuk
penemuan insidental kanker kandung empedu setelah
kolesistektomi, dan (b) reseksi radikal pada pasien dengan
penyakit lanjut. Hasilnya suram untuk reseksi radikal
pada pasien dengan penyakit lanjut dan kelenjar getah
bening hilus positif.77,78 Untuk kanker kandung empedu
insidental di luar tahap T1, operasi ulang dengan reseksi
hati sentral, limfadenektomi hilus, dan evaluasi tunggul
batang kistik paling sering dilakukan. 80 Peran lobektomi
formal atau lobektomi yang diperluas serta reseksi saluran
empedu yang umum lebih kontroversial. Dalam penelitian
satu pusat dari 23 pasien menjalani perawatan kuratif
dengan reseksi bedah, kelangsungan hidup adalah 85%
pada 1 tahun, 63% pada 2 tahun, dan 55% pada 3 tahun.80
Dalam studi multisenter yang melibatkan 115 pasien
dengan kanker kandung empedu yang ditemukan secara
kebetulan yang menjalani reseksi ulang, 79 penyakit sisa
di hati diidentifikasi pada 46% pasien (0% dari mereka
dengan penyakit stadium T1, 10% dari mereka dengan
tumor T2, dan 36% dari mereka dengan penyakit T3).

12
Tahap T juga dikaitkan dengan risiko metastasis ke
kelenjar getah bening locoregional (metastasis kelenjar
getah bening untuk T1 sebesar 13%; untuk T2, 31%; dan
untuk T3, 46%). Dalam penelitian lain, registri Jerman
kanker kandung kemih insidental diidentifikasi 439
pasien. Pasien dengan tumor dipentaskan sebagai T2 atau
T3 setelah kolesistektomi memiliki kelangsungan hidup
yang lebih baik jika mereka menjalani operasi ulang
daripada jika mereka dikelola dengan observasi.81 Oleh
karena itu, operasi ulang harus dipertimbangkan untuk
semua pasien yang memiliki tumor T2 atau T3 atau untuk
siapa akurasi pementasan adalah pertanyaan.

D. Kanker Kolorektal Metastatik

Lebih dari 50% hingga 60% pasien yang
didiagnosis dengan kanker kolorektal akan
mengembangkan metastasis hati selama masa hidup
mereka. Reseksi untuk metastasis hati telah menjadi
bagian rutin dari pengobatan untuk kanker kolorektal
sejak publikasi pengalaman pusat tunggal besar yang
menunjukkan keamanan dan keampuhannya.82 Prediktor
hasil buruk dalam penelitian itu termasuk node-positif
primer, interval bebas penyakit <12 bulan, lebih dari satu
tumor, ukuran tumor> 5 cm, dan tingkat antigen
carcinoembryonic> 200 ng / mL. Pengajaran tradisional
menyarankan bahwa reseksi hati untuk kanker kolorektal
metastatik ke hati, jika layak secara teknis, harus
dilakukan hanya untuk kurang dari empat metastase.83
Namun, studi selanjutnya menantang paradigma ini.
Dalam serangkaian 235 pasien yang menjalani reseksi
hati untuk kanker kolorektal metastatik, tingkat
kelangsungan hidup 10 tahun pasien dengan empat atau

13
lebih nodul adalah 29%, hampir sebanding dengan tingkat
kelangsungan hidup 32% pasien dengan hanya tumor
metastasis soliter. Dalam rangkaian Memorial Sloan-
Kettering Cancer Centre dari 98 pasien dengan empat atau
lebih metastasis hepatika kolorektal yang menjalani
reseksi antara tahun 1998 dan 2002, kelangsungan hidup
aktuaria 5 tahun adalah 33% . Selanjutnya, peningkatan
rejimen kemoterapi dan teknik bedah telah menghasilkan
strategi agresif. untuk manajemen penyakit ini. Banyak
kelompok sekarang mempertimbangkan volume sisa hati
di masa depan dan kesehatan latar belakang hati, dan
bukan jumlah tumor sebenarnya, sebagai penentu utama
dalam seleksi untuk pendekatan operatif. Oleh karena itu,
resekabilitas tidak lagi ditentukan oleh apa yang
sebenarnya dihapus, tetapi indikasi untuk reseksi hati
sekarang berpusat pada apa yang akan tersisa setelah
reseksi. Penggunaan kemoterapi neoadjuvant, embolisasi
vena porta, hepatektomi dua tahap, ablasi simultan, dan
reseksi tumor ekstrahepatik pada pasien terpilih telah
meningkatkan jumlah pasien yang memenuhi syarat untuk
menjalani operasi.

E. Tumor Neuroendokrin
Metastasis hati dari tumor neuroendokrin
memiliki riwayat alami yang berlarut-larut dan umumnya
berhubungan dengan endokrinopati yang melemahkan.
Beberapa kelompok telah menganjurkan pendekatan
bedah agresif operasi debulking, baik untuk
mengendalikan gejala dan memperpanjang kelangsungan
hidup. Dalam serangkaian 170 pasien yang menjalani
reseksi metastasis hati dari tumor neuroendokrin antara
tahun 1977 dan 1998 di Mayo Clinic, kelangsungan hidup

14
secara keseluruhan adalah 61% dan 35% pada 5 dan 10
tahun, masing-masing. Tidak ada perbedaan dalam
kelangsungan hidup antara pasien dengan tumor karsinoid
dan mereka dengan tumor sel islet.Major hepatektomi
dilakukan pada 91 pasien (54%), dan tingkat kekambuhan
adalah 84% pada 5 tahun. Kelompok Belghiti telah
menggambarkan strategi dua tahap yang digunakan pada
41 pasien dengan tumor neuroendokrin primer dan
metastasis hati bilak sinkron. Pada tahap pertama, tumor
primer direseksi dan reseksi terbatas metastasis di
hemiliver kiri, dikombinasikan dengan ligasi vena portal
kanan, dilakukan. Setelah 8 minggu hipertrofi,
hepatektomi kanan atau hepatektomi kanan diperpanjang
(juga disebut sebagai trisectionectomy kanan; reseksi
segmen Couinaud IV, V, VI, VII, dan VIII hati)
dilakukan. Pada pasien yang diobati menggunakan
strategi ini , -2 - 5, dan 8 tahun tingkat kelangsungan hidup
Kaplan-Meier keseluruhan adalah 94%, 94%, dan 79%,
masing-masing, dan tingkat kelangsungan hidup bebas
penyakit adalah masing-masing 85%, 50%, dan 26%.
Karena terapi sistemik memiliki sedikit keberhasilan
dalam pengobatan tumor stadium lanjut, pendekatan yang
lebih luas menggunakan terapi multimodal telah
digunakan untuk meningkatkan kelangsungan hidup dan
memperbaiki gejala terkait hormon. Terapi ini termasuk
radiofrequency atau microwave ablation dan terapi intra-
arterial dengan chemoembolization atau
radioembolization (yttrium-90). Beberapa pusat
melakukan transplantasi hati untuk pasien tertentu
(histologi karsinoid; tumor primer dihapus dengan reseksi
kuratif; tumor primer dikeringkan oleh sistem portal;
≤50% parenkim hati yang terlibat; respon yang baik atau

15
penyakit stabil selama minimal 6 bulan selama periode
pranransplantasi; dan usia 55 tahun atau lebih muda),
meskipun ini tidak rutin.

F. Tumor Metastatik Lainnya

Hampir setiap kanker memiliki kecenderungan
untuk bermetastasis ke hati. Secara historis, antusiasme
rendah untuk reseksi metastasis selain dari yang berasal
dari kanker kolorektal primer. Hal ini disebabkan
sebagian pengakuan bahwa banyak kanker primer lainnya
(seperti kanker payudara) merupakan penyakit sistemik
ketika metastasis hati hadir. Namun, penelitian yang lebih
baru telah menunjukkan tingkat ketahanan hidup 5 tahun
yang dapat diterima dalam kisaran 20% hingga 40% untuk
reseksi metastasis hati dari payudara, ginjal, dan tumor GI
lainnya. Dalam sebuah penelitian besar tentang reseksi
hati untuk noncolorectal, nonendokrin. metastasis hati
pada 1452 pasien, faktor prognostik negatif asal
nonbreast, usia> 60 tahun, Interval bebas penyakit dari
<12 bulan, perlu untuk hepatectomy utama, kinerja R2
reseksi, dan kehadiran ekstrahepatikmetastases.

G. PILIHAN TERAPI PADA KANKER HEPAR

Secara umum, pilihan pengobatan utama untuk
kanker hati dapat dikategorikan seperti yang ditunjukkan
pada Tabel 31-7. Pengambilan keputusan untuk pasien
tertentu adalah kompleks dan paling baik dikelola oleh
dewan tumor hati multidisiplin. Perlakuan yang tercantum
dalam Tabel 31-7 tidak saling eksklusif; titik yang penting

16
adalah memilih terapi awal yang paling tepat setelah
evaluasi lengkap. Secara umum, pencitraan pengawasan
(CT atau MRI) dilakukan setiap 3 sampai 4 bulan selama
tahun pertama setelah diagnosis untuk mengamati
respons, perkembangan, atau kekambuhan. Rencana
perawatan bersifat individual dan dimodifikasi sesuai
dengan respon pasien.

17
a) Reseksi Hepatic
Untuk kanker hati primer atau metastasis hati, reseksi
hati adalah standar emas dan pengobatan pilihan.
Meskipun ada laporan anekdotal tentang kelangsungan
hidup jangka panjang setelah ablasi dan terapi hati
regional lainnya, reseksi hati tetap satu-satunya opsi nyata
untuk penyembuhan. Untuk HCC dalam pengaturan
sirosis, transplantasi hati juga menawarkan potensi untuk
kelangsungan hidup jangka panjang, meskipun dengan
konsekuensi imunosupresi. Reseksi hati juga telah
dianjurkan untuk HCC pada pasien tertentu dengan sirosis
sebelum transplantasi hati sekunder, meskipun bukan
tanpa kontroversi. Banyak rangkaian besar pasien yang
menjalani hepatektomi mayor sekarang melaporkan
tingkat kematian <5% .99-102 Sebelumnya, 1- marjin
tumor cm dianggap diinginkan; Namun, penelitian terbaru
telah melaporkan tingkat ketahanan hidup yang sebanding
dengan margin yang lebih kecil.103-105 Inovasi teknis
dalam operasi hati dan pemahaman yang lebih baik
tentang perawatan perioperatif bahkan telah
memungkinkan ahli bedah untuk melakukan reseksi
dalam kasus dengan keterlibatan IVC dengan operasi hati

18
ekstrakorporeal. Aspek teknis dari anatomis lobectomies
hati dijelaskan nanti.

19
b) Transplantasi Hati
Dasar pemikiran yang mendukung OLT untuk
HCC mencakup fakta bahwa kebanyakan kanker hati (>
80%) muncul dalam pengaturan sirosis. Sirosis hati sering
tidak memiliki cadangan yang cukup untuk mentoleransi
reseksi formal. Juga, tumor HCC umumnya multifokal
dan diremehkan oleh CT saat ini atau pencitraan MRI.108
Selanjutnya, tingkat kekambuhan tinggi pada 5 tahun
setelah reseksi (> 50%). Oleh karena itu, OLT adalah
pengobatan yang menarik, karena menghilangkan kanker
dan hati sirosis yang mengarah ke kanker. Lebih dari 6000
transplantasi hati dilakukan setiap tahun di Amerika
Serikat, dengan tingkat kelangsungan hidup 1 tahun
mendekati 90%. Pada Juni 2013, sekitar 15.800 pasien
berada di daftar tunggu untuk transplantasi hati.
Serangkaian awal OLT untuk HCC yang dilaporkan pada
1990-an termasuk kasus lanjut HCC, dan tingkat
kelangsungan hidup 5 tahun hanya 20% hingga 50% . Ini
dibandingkan buruk dengan tingkat ketahanan hidup 5
tahun keseluruhan sebesar 70% hingga 75% untuk OLT
dalam Pengadaan Organ dan Transplantasi Jaringan /
United Network for Organ Sharing (OPTN / UNOS)
database. Mazzaferro dan rekan-rekan di Milan kemudian
menunjukkan bahwa tingkat kelangsungan hidup nyata
meningkat ketika OLT terbatas pada pasien dengan
stadium awal HCC (tahap I atau tahap II) dengan satu
tumor ≤5 cm, atau hingga tiga tumor tidak lebih besar dari
3 cm, sepanjang dengan tidak adanya invasi vaskular
kotor atau penyebaran ekstrahepatik.110 Beberapa
penelitian telah memvalidasi temuan ini, dan banyak
kelompok telah mengusulkan perluasan kriteria Milan.
Seperti yang disebutkan sebelumnya, skor MELD 6-

20
hingga 40 poin diadopsi oleh OPTN / UNOS pada tahun
2002 untuk alokasi organ hati donor yang telah meninggal
di Amerika Serikat. Dalam upaya untuk memprioritaskan
pasien dengan fungsi hati yang diawetkan dan HCC
progresif, pasien dengan stadium I atau tahap II HCC
adalah titik pengecualian yang dialokasikan (saat ini poin
22 MELD, meningkat setiap 3 bulan selama mereka terus
memenuhi kriteria transplantasi). Alokasi ini memiliki
efek positif untuk kandidat transplantasi hati HCC, yang
mengarah ke penurunan daftar tunggu dropout dan
peningkatan tingkat transplantasi dengan hasil jangka
panjang yang sangat baik.111 Tujuannya adalah untuk
menyamakan tingkat kematian yang lebih baik padahati
daftar tunggu transplantasiuntuk pasien dengan stadium I
atau stadium II HCC dengan tarif untuk pasien dengan
penyakit hati kronis tanpa HCC. Meskipun indikasi untuk
transplantasi hati telah meningkat, pasokan hati donor
telah gagal mengimbangi jumlah penerima potensial.
Solusi parsial adalah penggunaan cangkokan donor hidup.
Ini terutama terjadi di Asia di mana insiden HCC tinggi
dan tingkat sumbangan kadaver rendah. Cangkokanhidup
donortermasuk lobus kanan dan kiri, serta cangkokan
ganda dari donor terpisah untuk menyediakan massa hati
yang memadai bagi penerima. Penggunaan cangkokan
donor hidup juga memungkinkan program transplantasi
untuk mendorong batas dengan menerima pasien di luar
kriteria Milan dengan hasil yang baik.

c) Radiofrequency Ablation
Pada tahun 1891, d'Arsonval menemukan bahwa
gelombang radio (RF) dikirimkan sebagai arus listrik
bolak-balik (> 10 kHz) dapat melewati jaringan hidup

21
tanpa menyebabkan rasa sakit atau eksitasi
neuromuskular. Resistensi jaringan ke arus panas yang
cepat berubah-ubah. Penemuan ini berkontribusi pada
pengembangan aplikasi bedah elektrokauter. Pada tahun
1908, Beer menggunakan RF koagulasi untuk
menghancurkan tumor kandung kemih. Cushing dan
Bovie kemudian menerapkan ablasi RF ke tumor
intrakranial. Pada tahun 1961, Lounsberry mempelajari
perubahan histologis hati setelah RF ablasi (RFA) pada
model binatang. Ia menemukan bahwa RF disebabkan
lokal kerusakan jaringan dengan nekrosis seragam. Pada
awal 1990-an, dua kelompok-kelompok mengusulkan
bahwa RFA dapat menjadi metode efektif untuk
menghancurkan tumor hati ganas yang tidak dapat
dioperasi. Kedua kelompok ditemukan bahwa RFA
menghasilkan lesi dengan area nekrosis yang terdefinisi
dengan baik tanpa sel tumor yang layak hadir. Laporan
klinis setelah follow-up jangka pendek menyarankan
bahwa RFA aman dan efektif dalam pengobatan tumor
hati. Namun, Abdalla dan rekannya memeriksa data untuk
358 pasien berturut-turut dengan hati kolorektal
metastasis diobati dengan niat kuratif selama periode 10
tahun (1992 hingga 2002) . Kekambuhan hanya hati
setelah RFA empat kali tingkat setelah reseksi (44% vs
11% pasien), dan RFA sendiri atau dalam kombinasi
dengan reseksi tidak memberikan tingkat kelangsungan
hidup sebanding dengan mereka yang memiliki reseksi
saja. Penelitian lain telah menguatkan kecenderungan ini.
Meskipun demikian, RFA tetap umum prosedur yang
dapat dilakukan oleh perkutan, minimal laparoskopi
invasif, atau pendekatan terbuka. Ini juga telah digunakan
berhasil mengecilkan HCC kecil sebagai jembatan untuk

22
transplantasi hati. Baru-baru ini, hasil dilaporkan untuk
yang pertama kali diacak uji klinis yang melibatkan
pengobatan RFA untuk HCC pada 291 orang Cina pasien
dengan tiga atau lebih sedikit tumor HCC mulai dari
ukuran 3 hingga 7,5 cm.123 Pasien secara acak
ditugaskan untuk perawatan lengan RFA sendiri (n =
100), transarterial chemoembolization (TACE) sendiri (n
= 95), atau gabungan TACE plus RFA (n = 96). Pada
median tindak lanjut 28,5 bulan, kelangsungan hidup rata-
rata adalah 22 bulan pada kelompok RFA, 24 bulan pada
kelompok TACE, dan 37 bulan pada kelompok TACE
plus RFA. Pasien yang diobati dengan TACE plus RFA
memiliki kelangsungan hidup keseluruhan yang secara
signifikan lebih baik daripada mereka yang diobati
dengan TACE saja (P <0,001) atau RFA sendiri (P
<0,001).

d) Ablasi Etanol, Cryosurgery, dan Microwave

Ablation
Injeksi etanol perkutan telah terbukti sebagai
pengobatan yang aman dan efektif untuk HCC kecil.107
Etanol biasanya diberikan dengan injeksi perkutan
dibawah ultrasound atau CT guidance. Injeksi etanol
perkutan juga digunakan untuk mengobati tumor HCC
kecil sebagai jembatan untuk transplantasi hati di
beberapa pusat untuk menghindari pasien putus.
Meskipun cryosurgery digunakan pada akhir 1980-an dan
1990-an untuk ablasi tumor hati, banyak yang
meninggalkan pendekatan ini demi RFA karena efek
samping yang lebih sedikit dan mudah digunakan. Ablasi
microwave adalah teknik ablatif termal yang digunakan
dalam manajemen tumor hati yang tidak dapat dioperasi

23
untuk menghasilkan nekrosis koagulasi. Dalam percobaan
multisenter fase II AS menggunakanmicrowave 915-MHz
generator, 87 pasien menjalani 94 prosedur ablasi untuk
224 tumor hati. Empat puluh lima persen prosedur
dilakukan menggunakan pendekatan terbuka, 7% secara
laparoskopik, dan 48% perkutan. Ukuran tumor rata-rata
adalah 3,6 cm (kisaran, 0,5 hingga 9,0 cm). Pada tindak
lanjut rata-rata 19 bulan, 47% pasien hidup tanpa bukti
penyakit. Kekambuhan lokal di tempat ablasi terjadi pada
2,7% tumor, dan kekambuhan regional terjadi pada 43%
pasien. Tidak ada kematian yang disebabkan prosedural.
Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan
peran teknologi ini dalam kaitannya dengan opsi ablasi
lain yang tersedia.

e) Kemoembolisasi dan Hepatic Artery Pump

Chemoperfusion
Chemoembolization adalah proses penyuntikan obat
kemoterapi yang dikombinasikan dengan partikel
embolisasi ke dalam arteri hati yang memasok tumor hati
menggunakan pendekatan transfemoral perkutan. Ini
paling sering digunakan untuk pengobatan HCC yang
tidak dapat dioperasi. Tiga percobaan acak dan meta-
analisis telah menunjukkan manfaat kelangsungan hidup
dengan chemoembolization. Dalam sebuah studi oleh Lo
dan rekan, 80 pasien Asia secara acak ditugaskan untuk
menerima baik chemoembolization dengan cisplatin
dalam lipiodol atau hanya pengobatan simtomatik.
Kemoembolisasi menghasilkan respon tumor yang
ditandai, dan kelangsungan hidup aktuaria secara
signifikan lebih baik pada kelompok kemoembolisasi
(ketahanan hidup 1 dan 3 tahun masing-masing 57% dan

24
26%) dibandingkan pada kelompok kontrol
(kelangsungan hidup 1 dan 3 tahun sebesar 32% dan 3%,
masing-masing). Dalam uji coba secara acak lainnya,
sebuah kelompok Barcelona membandingkan
kemoembolisasi dengan doxorubicin versus perawatan
suportif dan menunjukkan bahwa kemoembolisasi secara
signifikan meningkatkan kelangsungan hidup. Akhirnya,
dalam penelitian kohort prospektif besar dari 8.510 pasien
dengan HCC yang tidak dapat dioperasi di Jepang yang
menerima transcatheter arterial lipiodol
chemoembolization, 5 tingkat kelangsungan hidup tahun
adalah 26% dan waktu kelangsungan hidup rata-rata
adalah 34 bulan. Tingkat mortalitas terkait TACE setelah
terapi awal adalah 0,5%. Komplikasi TACE termasuk
disfungsi hati atau gagal hati, abses hati, dan trombosis
arteri hepatic. Beberapa penelitian juga telah
menunjukkan hasil yang menjanjikan untuk
chemoembolization dengan manik-manik obat-eluting
dalam pengobatan HCC.
Pada 1990-an, chemoperfusion pompa arteri hati
dengan floxuridine untuk metastasis kanker kolorektal ke
hati digunakan baik untuk pengobatan penyakit yang
tidak bisa dioperasi dan dalamadjuvant pengaturan.
Namun, di era modern pilihan kemoterapi yang
ditingkatkan, modalitas pengobatan ini jarang digunakan
di luar uji klinis.

f) Yttrium-90 Microspheres
Selektif radioembolization internal atau
radioembolisasi transarterial (TARE) adalah modalitas
pengobatan baru yang menjanjikan untuk pasien dengan
tumor hati primer atau metastatik yang tidak dapat

25
 dioperasi. Perawatan adalah terapi transkateter minimal
invasif di mana mikrosfer radioaktif dimasukkan ke arteri
hepatika melalui pendekatan perkutan transfemoral.
Mikrosfer yttrium-90 secara langsung disuntikkan ke
cabang-cabang arteri hepatika yang memasok tumor.
Setelah diinfus, mikrosfer mengirimkan dosis radiasi
berenergi rendah dan rendah secara selektif ke tumor.
Indikasi utama tidak dapat dioperasi HCC131 dan
metastasis keganasan kanker kolorektal yang mana
kemoterapi sistemik telah gagal. Dalam penelitian terbaru
yang melibatkan 137 pasien dengan metastasis hati
chemorefractory yang tidak dapat diobati yang diobati
dengan radioembolisasi, ada tingkat respon 42,8% (2,1%
respon lengkap, 40,7% respon parsial) menurut kriteria
Organisasi Kesehatan Dunia. Tingkat kelangsungan hidup
satu tahun adalah 47,8%, dan tingkat kelangsungan hidup
2 tahun adalah 30,9%. Kelangsungan hidup rata-rata
adalah 457 hari untuk pasien dengan metastasis tumor
kolorektal, 776 hari untuk mereka dengan metastasis
tumor neuroendokrin, dan 207 hari untuk mereka dengan
metastasis tumor noncolorectal, nonneuroendocrine. Dua
produk yang tersedia di Amerika Serikat adalah SIR-
Spheres (Sirtex, Sydney, Australia) dan TheraSphere
(Nordian, Ottawa, Canada).

g) Radiosurgery Stereotactic dan Terapi Radiasi

Intensitas-Modulasi
Meskipun radiosurgery stereotactic (dengan
CyberKnife dan sistem lain) sedang digunakan secara luas
untuk otak dan tumor tulang belakang, aplikasi tubuh
untuk HCC atau tumor hati metastatik baru saja terjadi.
Dalam studi fase I, 31 pasien dengan HCCs yang tidak

26
dapat dioperasi dan 10 dengan cholangiocarcinoma yang
tidak dapat dioperasi menyelesaikan enam langkah terapi
radioterapi stereotactic. Perawatan ditoleransi dengan
baik, dan rata-rata kelangsungan hidup adalah 11,7 dan
15,0 bulan untuk kedua kelompok. Profil keamanan
serupa diamati dalam sebuah penelitian di Belanda. Uji
klinis lebih lanjut diperlukan untuk menentukan peran
masa depan radiosurgery stereotaktis dalam pengobatan
HCC dan tumor metastatik. Intensity Modulated
Radiation Therapy (IMRT) adalah kemajuan Technologic
lain yang memfasilitasi pengiriman target radiasi
externalbeam. Data klinis awal menyarankan hasil yang
menguntungkan dengan IMRT untuk pengobatan pasien
dengan HCC yang tidak dapat dioperasi, dan uji coba
yang sedang berlangsung lebih lanjut meneliti peran
IMRT untuk tumor lokal lanjut ini.

h) Downstaging
Pada pasien stadium lanjut yang tidak memenuhi
syarat untuk titik-titik pengecualian MELD, terapi terarah
hati termasuk TACE dan ablasi tumor dengan
radiofrekuensi, microwave, dan ablasi etanol telah
ditemukan efektif dalam menyusutkan tumor untuk
memenuhi kriteria Milan (downstaging). Beberapa pusat
telah menggunakan downstaging untuk memungkinkan
OLT pada pasien yang tumornya merespon dan menyusut
untuk memenuhi kriteria kelayakan.

i) Kemoterapi Sistemik
Belum menunjukkan kemanjuran yang besar pada
pasien dengan HCC, terutama pada pasien dengan sirosis
yang signifikan. Untuk pengobatan HCC, inhibitor

27
multikinase sorafenib telah menunjukkan beberapa
keampuhan dalam uji coba multicenter internasional acak
fase III. Percobaan SHARP (Sorafenib HCC Assessment
Randomized Protocol) mendaftarkan 602 pasien dengan
Child’s Class A sirosis dan HCC yang tidak dapat
dioperasi. Pada analisis sementara, uji coba dihentikan
karena manfaat kelangsungan hidup ditemukan pada
kelompok perlakuan. Kelangsungan hidup secara
keseluruhan rata-rata untuk pasien yang menerima
sorafenib adalah 10,7 bulan dibandingkan 7,9 bulan untuk
pasien di kelompok kontrol. Berdasarkan temuan ini,
sorafenib menerima persetujuan Food and Drug
Administration yang dipercepat untuk pengobatan HCC
yang tidak dapat dioperasi. Studi masa depan
kemungkinan akan meneliti peran agen yang ditargetkan
secara molekuler lainnya dan kombinasi sorafenib dengan
modalitas pengobatan lainnya.

28