UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDY D-3 & S-1 KEPERAWATAN, PROGRAM STUDI S-1 FARMASI
KAMPUS II : Jl. Bendungan Sutami 188A Telp. 0341-552443 Hunting 0341-551149
Fax. 0341-582060 Malang 65145 E-mail : webmaster@unix.umm.ac.id Website : www.umm.ac.id

Formulir Bebas Tanggungan KTI

Nama : Zola Ismu Arjunanto

NIM : 201510300511051
Fakultas/Jurusan : Fakultas Ilmu Kesehatan/DIII Keperawatan
Alamat Asal : kenep RT 003 RW 001 Kec, beji Kab Pasuruan
Alamat di Malang : jln. Tlk grajakan, pandawangi malang
No Telpon : 082231235766
Tanggal Ujian Hasil : 19 Juli 2019

1. Telah Menyerahkan KTI dan Kewajiban lain kepada Pembimbing I

Tanggal ___________________________________

_____________________________________________

2. Telah Menyerahkan KTI dan Kewajiban 3. Telah Menyerahkan KTI dan Kewajiban
lain kepada Penguji I lain kepada Penguji II
Tanggal ___________________________________ Tanggal ___________________________________

_____________________________________________ _____________________________________________

4. Telah Menyerahkan KTI dan Kewajiban 5. Telah Menyerahkan KTI dan Kewajiban
lain di Tempat Penelitian lain kepada Biro Skripsi/Prodi
Tanggal ___________________________________ Tanggal ___________________________________

_____________________________________________ ______________________________________________

Keterangan : Lengkapi dengan Stempel jika perlu