CV.

ZAHIRA ABADI SEJAHTERA

Gangga , 09 Desember 2019

Nomo : 013/CV. ZAS-STHP/XII/2019 Kepada

r
Lamp. : - Yth Pejabat Pembuat Komitmen
Periha : Serah Terima Hasil . Pada Dinas Pendidikan,
l Pekerjaan Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Lombok Utara
Di_
Gangga

Dengan hormat,

Menunjuk Surat Perintah Kerja (SPK) dari Pejabat Pembuat

Komitmen (PPK) Pada Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Lombok Utara Nomor:
03.2/Pkt.Tender/Kontrak/Dikpora/2019 Tanggal 27 Agustus Tahun
2019 tentang pelaksanaan paket/pekerjaan: Pembangunan Ruang
Laboraturium IPA Dan Ruang Komputer Smpn 2 Kayangan, , Pada
Lingkup Kegiatan Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Lombok Utara, dengan ini kami permaklumkan bahwa
pekerjaan tersebut sudah kami laksanakan, Untuk itu kami mohon
agar di terima hasil pekerjaan dimaksud.

Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatiannya

disampaikan terima kasih.

CV. ZAHIRA ABADI SEJAHTERA

SUHENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA
Jalan Raya Tanjung Bayan, Kecamatan Gangga-Kab.Lombok Utara, Kode pos 83353

Gangga , 10 Desember 2019

Nomo : 027/ /PPK- Kepada

r DIKPORA/XII/2019
Lamp. : - Yth Tim Direksi Pembangunan
Periha : Serah Terima Hasil . Ruang Laboraturium IPA
l Pekerjaan Dan Ruang Komputer
Smpn 2 Kayangan,
Kabupaten Lombok Utara
Di_
Gangga

Dengan hormat,

Menindak lanjuti surat dari CV. ZAHIRA ABADI SEJAHTERA Nomor

: 013/CV. ZAS-STHP/XII/2019 Tanggal 09 Desember Tahun 2019
tentang pelaksanaan paket/pekerjaan: Pembangunan Ruang
Laboraturium IPA Dan Ruang Komputer Smpn 2 Kayangan, dengan
ini di minta kepada saudara bersama pengawas lapangan dan
kontraktor pelaksana untuk melakukan pemeriksaan dan perhitungan
(opname) terhadap pekerjaan tersebut sebagai dasar melakukan
serah terima hasil pekerjaan.

Demikian agar di tindak lanjuti, atas perhatiannya dan

kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Pada Dinas Pendidikan, Kepemudaan
dan Olahraga
Kabupaten Lombok Utara

HASTO WAHJONO, S.Pd

NIP. 197670612 199412 1 004
 CV. ZAHIRA ABADI SEJAHTERA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUHENDI
Jabatan : DIREKTUR
Berdasarkan Akta Notaris :
No : 01
Tanggal : 01 Januari 2013
Notaris : Ambar Susanti, SH., M.Kn
Bertindak untuk dan atas nama CV. ZAHIRA ABADI SEJAHTERA
Alamat Kantor : Kabupaten Lombok Utara
Pekerjaan : Pembangunan Ruang Laboraturium IPA Dan Ruang
Komputer Smpn 2 Kayangan,
No Surat Perjanjian Kontrak : 03.2/Pkt.Tender/Kontrak/Dikpora/2019
Nilai Kontrak
Rp. 352.703.000,-

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab penuh atas seluruh pekerjaan Pembangunan Ruang
Laboraturium IPA Dan Ruang Komputer Smpn 2 Kayangan , sesuai dengan
ketentuan dalam kontrak kerja
2. Bertanggung jawab penuh atas keseluruhan hasil uji pemeriksaan
pekerjaan Pembangunan Ruang Laboraturium IPA Dan Ruang Komputer
Smpn 2 Kayangan, yang telah dilakukan
Demikian surat pernyataan pertanggung jawaban Mutlak ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gangga, 10 Desember
2019
Penyedia Jasa Konstruksi
CV. ZAHIRA ABADI
SEJAHTERA
 6000

SUHENDI
Direktur

Kegiatan : Pembangunan Ruang Kelas SURAT PERNYATAAN

Sekolah LAPANGAN
Pekerjaa : Pembangunan Ruang Tgl : 10 Desember 2019
n Laboraturium IPA Dan Ruang
Komputer Smpn 2 Kayangan,
SMPN 2 Kayangan Kecamatan Lamp : Laporan Bulanan,
Lokasi : Kayangan Kab. Lombok Utara . Mingguan, Harian

1. Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian atas hasil pelaksanaan untuk :

Sesuai Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) untuk melaksanakan :

a Pekerjaan : Pembangunan Ruang Laboraturium IPA Dan

. Ruang Komputer Smpn 2 Kayangan ,
b Lokasi : SMPN 2 Kayangan Kecamatan Kayangan
. Kab. Lombok Utara
c Departemen/Instansi : Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga
. Kabupaten Lombok Utara
d Kontraktor Pelaksana : CV. ZAHIRA ABADI SEJAHTERA
.
e Nomor Surat Perjanjian : 03.2/Pkt.Tender/Kontrak/Dikpora/2019
. Kerja (Kontrak)
Tanggal 27 Agustus 2019
f. Biaya Pemborongan : Rp. 352.703.000,-

2. Berdasarkan pemeriksaan dan penelitian tersebut prosentase kemajuan

pekerjaan adalah sebagai berikut:

No. Jenis Pekerjaan Volume Satuan Tahap Bobot

Penyelesai Presta
an si
I. PEKERJAAN PENDAHULUAN
1 Papan nama proyek 1.00 Unit 100 0.09
2 Pembersihan lokasi 1.00 Unit 100 0.12
3 Pegukuran dan Pemasangan 1.00 Unit 100 0.19
Bowplank

II. PEKERJAAN TANAH

1 Galian tanah biasa 48,00 m3 100 0.88
2 Urugan Kembali galian tanah 16,00 m3 100 0.21
3 Pengurugan dengan pasir urug 7,20 m3 100 0.49
4 Pengurugan dengan tanah urug 64,22 m3 100 3.12
III. PEKERJAAN PONDASI
1 Pasangan batu kosong 12,00 m3 100 1.64
(aanstamping)
2 Pasangan pondasi batu belah 30,38 m3 100 7.22
1PC:5PP

IV. PEKERJAAN BETON

1 Rabat beton keliling K.200 8,1 M3 100 2,69
2 Sloof Beton Bertulang 15/20 (K.200) 3,00 m3 100 6,09
3 Kolom Beton Bertulang 20/20 3,53 m3 100 8,14
(K.200)
4 Balok Ring Beton Bertulang 15/20 2,25 m3 100 4,46
(K.200)
5 Balok Latei Beton Bertulang 13/15 1,03 m3 100 2,43
(K.200)
6 Balok Gevel Beton Bertulang 13/15 043 m3 100 1,01
(K.200)
7 Loster beton 12,00 bh 100 0,09

V. PEKERJAAN DINDING DAN

PLESTERAN
1 Pasangan dinding 1/2 bata 161,62 m2 100 5.03
(camp.1PC : 6PP)
2 Plesteran 1PC : 5PP 323,24 m2 100 5.34
3 Acian 323,24 m2 100 3.24

VI. PEKERJAAN PENUTUP LANTAI

1 Pasangan lantai keramik (ukuran 144,00 m2 100 8.33
40x40cm)

VII. PEKERJAAN ATAP DAN PLAFOND

1 Rangka atap baja ringan C.75.100 193,60 m2 100 9,66
2 Atap genteng metal 193,60 m2 100 6.33
3 Bubungan genteng metal 17,60 m' 100 0.47
4 Rangka plafond hollow puring 184,04 m2 100 2.87
5 Plafond kalsiboard 184,04 m2 100 3.26
6 Kalsiplank 57,20 m' 100 0.71

VIII PEKERJAAN PINTU DAN JENDELA

.
1 Kusen pintu dan jendela (kayu kelas 0.88 m3 100 3.06
II)
2 Daun pintu panil (kayu kelas II) 3,04 m2 100 0.69
3 Daun jendela kaca (kayu kelas II) 13,20 m2 100 2.14
4 Daun jendela jalusi kayu kelas II 36,60 m2 100 1.69
5 Kaca tebal 3mm 20,24 m2 100 0.87

XII. PEKERJAAN PENGUNCI

1 Kunci pintu 2.00 bh 100 0.13
2 Engsel pintu 4.00 bh 100 0.04
3 Grendel pintu 2.00 bh 100 0.02
4 Engsel jendela 44.00 bh 100 0.31
5 Grendel jendela 22.00 bh 100 0.15
6 Kait angin 22.00 bh 100 0.17

X. PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK

1 Lampu Tornado 24 watt 12,00 BH 100 0.24
2 Titik Lampu 12.00 TTK 100 0.57
3 Stop Kontak Tanam 2.00 BH 100 0.09
4 Saklar tunggal 4.00 BH 100 0.04
5 Zekering box 1 group 1.00 BH 100 0.10

XII. PEKERJAAN PENGECATAN

1 Pengecatan tembok 323,24 m2 100 2.69
2 Pengecatan plafond 184,04 m2 100 1.53
3 Pengecatan bidang kayu 78,77 m2 100 1.36

JUMLAH 100.
00

1. Bahwa Pekerjaan berjalan lancar

2. Bahwa Pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan Bestek, Rencana Kerja dan
Syarat – syarat (RKS) Gambar Kerja dan Petunjuk Direksi.
3. Bahwa pekerjaan Fisik mencapai 100,00 % (seratus koma nol persen)

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui, Di buat oleh,

Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
CV. ULUNG CONSULTANT CV. ZAHIRA ABADI
SEJAHTERA

AHYADI, ST
Team Leader SUHENDI
Direktur

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen
Pada Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Lombok Utara

HASTO WAHJONO, S.Pd

NIP. 197670612 199412 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA
Jalan Raya Tanjung Bayan, Kecamatan Gangga-Kab.Lombok Utara, Kode pos 83353

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN FISIK

NOMOR : 027/ /PPK-DIKPORA/XII/2019

Pada hari ini Rabu Tanggal Sebelas Desember Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas pada pukul 10.00 Wita, dengan mengambil tempat di Dinas
Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Lombok Utara, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:
1 Nama : HASTO WAHJONO, S.Pd.
.
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen(PPK) Pada Dinas Pendidikan,
Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Lombok Utara
Tahun Anggaran 2019
Berdasarkan SK No : 027/ /PPK-DIKPORA/2019 tanggal
_______ 2019
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
2 Nama : SUHENDI
.
Jabatan : Direktur CV. ZAHIRA ABADI SEJAHTERA , yang beralamat
di Kab. Lombok Utara, Berdasarkan Akta Pendirian
Perusahaan No .__01____/_01 Januari 2013.
 Selaku penyedia paket pekerjaan Pembangunan Ruang Laboraturium
IPA Dan Ruang Komputer Smpn 2 Kayangan, Selanjutnya disebut
sebagai Pihak Kedua
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Telah dilaksanakan pemeriksaan pekerjaan Pembangunan Ruang
Laboraturium IPA Dan Ruang Komputer Smpn 2 Kayangan, (terlampir)
2. Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut pada butir 1 dan
mempertimbangkan kesesuainnya terhadap spesifikasi teknis maka Pihak
Pertama menyatakan menerima hasil pekerjaan tersebut
3. Oleh karenanya pihak penyedia telah menyelesaikan kewajiban sesuai
SPK, dan berhak mengajukan permintaan pembayaran 100%
4. Waktu pelaksanaan pekerjaan tidak melampaui waktu yang telah
ditentukan dalam SPK
5. Oleh karenanya Pihak Kedua (Penyedia Barang) berhak menerima
pembayaran prestasi pekerjaan.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Serah Terima hasil pekerjaan

ini dibuat dan ditandatangani masing-masing pihak untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

CV. ZAHIRA ABADI SEJAHTERA Pada Dinas Pendidikan,
Kepemudaan dan Olahraga
Kab. Lombok Utara

SUHENDI HASTO WAHJONO, S.Pd

Direktur NIP. 197670612 199412 1 004

Lampiran Berita Acara : Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Fisik

Nomor : 027/ /PPK-DIKPORA/XII/2019
Tanggal : 11 Desember 2019

Daftar Pemeriksaan Pekerjaan Pembangunan Ruang Laboraturium IPA Dan

Ruang Komputer Smpn 2 Kayangan,

No. Jenis Pekerjaan Volume Satuan Tahap Bobot

Penyelesai Presta
an si
I. PEKERJAAN PENDAHULUAN
1 Papan nama proyek 1.00 Unit 100 0.09
2 Pembersihan lokasi 1.00 Unit 100 0.12
3 Pegukuran dan Pemasangan 1.00 Unit 100 0.19
Bowplank

II. PEKERJAAN TANAH

1 Galian tanah biasa 48,00 m3 100 0.88
2 Urugan Kembali galian tanah 16,00 m3 100 0.21
3 Pengurugan dengan pasir urug 7,20 m3 100 0.49
4 Pengurugan dengan tanah urug 64,22 m3 100 3.12

III. PEKERJAAN PONDASI

1 Pasangan batu kosong 12,00 m3 100 1.64
(aanstamping)
2 Pasangan pondasi batu belah 30,38 m3 100 7.22
1PC:5PP

IV. PEKERJAAN BETON

1 Rabat beton keliling K.200 8,1 M3 100 2,69
2 Sloof Beton Bertulang 15/20 (K.200) 3,00 m3 100 6,09
3 Kolom Beton Bertulang 20/20 3,53 m3 100 8,14
(K.200)
4 Balok Ring Beton Bertulang 15/20 2,25 m3 100 4,46
(K.200)
5 Balok Latei Beton Bertulang 13/15 1,03 m3 100 2,43
(K.200)
6 Balok Gevel Beton Bertulang 13/15 043 m3 100 1,01
(K.200)
7 Loster beton 12,00 bh 100 0,09

V. PEKERJAAN DINDING DAN

PLESTERAN
1 Pasangan dinding 1/2 bata 161,62 m2 100 5.03
(camp.1PC : 6PP)
2 Plesteran 1PC : 5PP 323,24 m2 100 5.34
3 Acian 323,24 m2 100 3.24

VI. PEKERJAAN PENUTUP LANTAI

1 Pasangan lantai keramik (ukuran 144,00 m2 100 8.33
40x40cm)

VII. PEKERJAAN ATAP DAN PLAFOND

1 Rangka atap baja ringan C.75.100 193,60 m2 100 9,66
2 Atap genteng metal 193,60 m2 100 6.33
3 Bubungan genteng metal 17,60 m' 100 0.47
4 Rangka plafond hollow puring 184,04 m2 100 2.87
5 Plafond kalsiboard 184,04 m2 100 3.26
6 Kalsiplank 57,20 m' 100 0.71

VIII PEKERJAAN PINTU DAN JENDELA

.
1 Kusen pintu dan jendela (kayu kelas 0.88 m3 100 3.06
II)
2 Daun pintu panil (kayu kelas II) 3,04 m2 100 0.69
3 Daun jendela kaca (kayu kelas II) 13,20 m2 100 2.14
4 Daun jendela jalusi kayu kelas II 36,60 m2 100 1.69
5 Kaca tebal 3mm 20,24 m2 100 0.87

XII. PEKERJAAN PENGUNCI

1 Kunci pintu 2.00 bh 100 0.13
2 Engsel pintu 4.00 bh 100 0.04
3 Grendel pintu 2.00 bh 100 0.02
4 Engsel jendela 44.00 bh 100 0.31
5 Grendel jendela 22.00 bh 100 0.15
6 Kait angin 22.00 bh 100 0.17

X. PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK

1 Lampu Tornado 24 watt 12,00 BH 100 0.24
2 Titik Lampu 12.00 TTK 100 0.57
3 Stop Kontak Tanam 2.00 BH 100 0.09
4 Saklar tunggal 4.00 BH 100 0.04
5 Zekering box 1 group 1.00 BH 100 0.10

XII. PEKERJAAN PENGECATAN

1 Pengecatan tembok 323,24 m2 100 2.69
2 Pengecatan plafond 184,04 m2 100 1.53
3 Pengecatan bidang kayu 78,77 m2 100 1.36

JUMLAH 100.
00

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Penyedia Jasa Pejabat Pembuat Komitmen
CV. ZAHIRA ABADI SEJAHTERA Pada Dinas Pendidikan, Kepemudaan
dan
Olahraga
Kab. Lombok Utara

SUHENDI
Direktur HASTO WAHJONO, S.Pd
NIP. 197670612 199412 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA
Jalan Raya Tanjung Bayan, Kecamatan Gangga-Kab.Lombok Utara, Kode pos 83353

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN FISIK

Nomor : 027/ /PPK-DIKPORA/XII/2019

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : SUHENDI
Jabat :
Direktur CV. ZAHIRA ABADI SEJAHTERA
an
Alam
: Kab. Lombok Utara
at
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II
Nama : HASTO WAHJONO, S.Pd.
.
Jabat : Pejabat Pembuat Komitmen(PPK) Pada Dinas
an Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten
Lombok Utara Tahun Anggaran 2019
Alam Jalan Raya Tanjung Bayan, Kec.Gangga, Kab.Lombok
:
at Utara, Kode Pos 83353
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
1. Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor 03.2/Pkt.Tender/Kontrak/Dikpora/2019
tanggal 27 Agustus 2019;
2. Berita acara Pemeriksaan Pekerjaan Fisik No : 027/ /PPK-
DIKPORA/XII/2019 Tanggal 11 Desember 2019 yang ditandatangani oleh
Pejabat Pembuat Komitmen Pada Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan
Olahraga Kabupaten Lombok Utara Tahun Anggaran 2019 dan
ditandatangani bersama CV. ZAHIRA ABADI SEJAHTERA selaku penyedia
barang/jasa;

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA telah sepakat untuk mengadakan

Serah Terima Pertama/Sementara Pekerjaan (PHO) Pembangunan Ruang
Laboraturium IPA Dan Ruang Komputer Smpn 2 Kayangan, , yang selanjutnya
diatur dalam pasal-pasal berikut.

Pasal 1
1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU hasil pekerjaan yang telah
terealisasi 100% yaitu :
a. Pekerjaan : Pembangunan Ruang Laboraturium IPA Dan Ruang
Komputer Smpn 2 Kayangan,
b. Lokasi : SMPN 2 Kayangan Kecamatan Kayangan Kab.
Lombok Utara
2. Hasil pekerjaan yang diserah terimakan sebagaimana dimaksud ayat (1)
meliputi item pekerjaan :
No. Jenis Pekerjaan Volume Satuan Tahap Bobot
Penyelesai Presta
an si
I. PEKERJAAN PENDAHULUAN
1 Papan nama proyek 1.00 Unit 100 0.09
2 Pembersihan lokasi 1.00 Unit 100 0.12
3 Pegukuran dan Pemasangan 1.00 Unit 100 0.19
Bowplank

II. PEKERJAAN TANAH

1 Galian tanah biasa 48,00 m3 100 0.88
2 Urugan Kembali galian tanah 16,00 m3 100 0.21
3 Pengurugan dengan pasir urug 7,20 m3 100 0.49
4 Pengurugan dengan tanah urug 64,22 m3 100 3.12

III. PEKERJAAN PONDASI

1 Pasangan batu kosong 12,00 m3 100 1.64
(aanstamping)
2 Pasangan pondasi batu belah 30,38 m3 100 7.22
1PC:5PP

IV. PEKERJAAN BETON

1 Rabat beton keliling K.200 8,1 M3 100 2,69
2 Sloof Beton Bertulang 15/20 (K.200) 3,00 m3 100 6,09
3 Kolom Beton Bertulang 20/20 3,53 m3 100 8,14
(K.200)
4 Balok Ring Beton Bertulang 15/20 2,25 m3 100 4,46
(K.200)
5 Balok Latei Beton Bertulang 13/15 1,03 m3 100 2,43
(K.200)
6 Balok Gevel Beton Bertulang 13/15 043 m3 100 1,01
(K.200)
7 Loster beton 12,00 bh 100 0,09

V. PEKERJAAN DINDING DAN

PLESTERAN
1 Pasangan dinding 1/2 bata 161,62 m2 100 5.03
(camp.1PC : 6PP)
2 Plesteran 1PC : 5PP 323,24 m2 100 5.34
3 Acian 323,24 m2 100 3.24

VI. PEKERJAAN PENUTUP LANTAI

1 Pasangan lantai keramik (ukuran 144,00 m2 100 8.33
40x40cm)

VII. PEKERJAAN ATAP DAN PLAFOND

1 Rangka atap baja ringan C.75.100 193,60 m2 100 9,66
2 Atap genteng metal 193,60 m2 100 6.33
3 Bubungan genteng metal 17,60 m' 100 0.47
4 Rangka plafond hollow puring 184,04 m2 100 2.87
5 Plafond kalsiboard 184,04 m2 100 3.26
6 Kalsiplank 57,20 m' 100 0.71

VIII PEKERJAAN PINTU DAN JENDELA

.
1 Kusen pintu dan jendela (kayu kelas 0.88 m3 100 3.06
II)
2 Daun pintu panil (kayu kelas II) 3,04 m2 100 0.69
3 Daun jendela kaca (kayu kelas II) 13,20 m2 100 2.14
4 Daun jendela jalusi kayu kelas II 36,60 m2 100 1.69
5 Kaca tebal 3mm 20,24 m2 100 0.87

XII. PEKERJAAN PENGUNCI

1 Kunci pintu 2.00 bh 100 0.13
2 Engsel pintu 4.00 bh 100 0.04
3 Grendel pintu 2.00 bh 100 0.02
4 Engsel jendela 44.00 bh 100 0.31
5 Grendel jendela 22.00 bh 100 0.15
6 Kait angin 22.00 bh 100 0.17

X. PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK

1 Lampu Tornado 24 watt 12,00 BH 100 0.24
2 Titik Lampu 12.00 TTK 100 0.57
3 Stop Kontak Tanam 2.00 BH 100 0.09
4 Saklar tunggal 4.00 BH 100 0.04
5 Zekering box 1 group 1.00 BH 100 0.10

XII. PEKERJAAN PENGECATAN

1 Pengecatan tembok 323,24 m2 100 2.69
2 Pengecatan plafond 184,04 m2 100 1.53
3 Pengecatan bidang kayu 78,77 m2 100 1.36

JUMLAH 100.
00

Pasal 2
1. Masa Pemeliharaan atas pekerjaan sebagaimana dimaksud Pasal 1
ditetapkan selama 6 (enam) bulan atau 180 (seratus delapan puluh) hari
kalender, terhitung sejak tanggal 12 Desember 2019 sampai dengan
tanggal 08 Juni 2020.

2. PIHAK KESATU bertanggung jawab untuk memperbaiki kerusakan/cacat

pada pekerjaan yang terjadi pada masa pemeliharaan, sehingga kondisi
pekerjaan sebagaimana dimaksud Pasal 1 tetap seperti pada saat Berita
Acara ini ditandatangani.

Pasal 3
Segala biaya yang timbul akibat Berita Acara Serah Terima
Pertama/Sementara Pekerjaan (PHO) Pembangunan Ruang Laboraturium IPA
Dan Ruang Komputer Smpn 2 Kayangan, , beserta data-data pendukungnya
menjadi tanggung jawab PIHAK KESATU.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama/Sementara Pekerjaan

Pembangunan Ruang Laboraturium IPA Dan Ruang Komputer Smpn 2
Kayangan, ini dibuat dan ditandatangani untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen Gangga , tanggal tersebut

Pada Dinas Pendidikan, Kepemudaan diatas
dan Olahraga
Kab. Lombok Utara CV. ZAHIRA ABADI SEJAHTERA

HASTO WAHJONO, S.Pd

NIP. 197670612 199412 1 004 SUHENDI
Direktur

*) Khusus untuk Pekerjaan Konstruksi yang memerlukan pemeliharaan

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA
Jalan Raya Tanjung Bayan, Kecamatan Gangga-Kab.Lombok Utara, Kode pos
83353
Gangga , 12 Desember 2019

Nomo : 027/ /PPK- Kepada

r DIKPORA/XII/2019
Lamp. : 1(satu) berkas Yth Pengguna Anggaran
Periha : Serah Terima Hasil Pekerjaan . Pada Dinas Pendidikan
l Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Lombok Utara
Di_
Gangga

Dengan hormat,

Bersama ini disampaikan bahwa pelaksanaan paket pekerjaan

Pembangunan Ruang Laboraturium IPA Dan Ruang Komputer Smpn 2
Kayangan, , Pada Pada Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Lombok Utara Tahun Anggaran 2019 berdasarkan SPK
Nomor : 03.2/Pkt.Tender/Kontrak/Dikpora/2019 Tanggal 27 Agustus
Tahun 2019, telah selesai dilaksanakan serta telah dilakukan
pemeriksaan dan serah terima hasil pekerjaan sesuai Berita Acara
Pemeriksaan Pekerjaan Fisik Nomor : 027/ /PPK-DIKPORA/XII/2019
tanggal 12 Desember 2019.

Berdasarkan hal tersebut disimpulkan bahwa penyedia telah

menyelesaikan pekerjaan seluruh pekerjaan sesuai spesifikasi yang
tertuang dalam SPK.
Selanjutnya mohon kiranya dapat dilaksanakan serah terima hasil
pengadaan dan pembayaran atas pekerjaan tersebut.

Demikian surat permohonan ini disampaikan atas perhatiannya disampaikan

terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Pada Dinas Pendidikan, Kepemudaan
dan Olahraga
Kab. Lombok Utara

HASTO WAHJONO, S.Pd

NIP. 197670612 199412 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA
Jalan Raya Tanjung Bayan, Kecamatan Gangga-Kab.Lombok Utara, Kode pos 83353

Gangga , 12 Desember 2019

Nomo : 027/ /PPK- Kepada

r DIKPORA/XII/2019
Lamp. : 1(satu) berkas Yth Pejabat Pemeriksa Hasil
Periha : Pemeriksaan Administrasi . Pekerjaan Lingkup
l Hasil Pekerjaan Kegiatan Bidang
Pembinaan Pendidikan
Dasar (DIKDAS) Dinas
Pendidikan, Kepemudaan
dan Olahraga
Di_
Gangga

Menindaklanjuti surat dari PPK Pada Bidang Pembinaan Pendidikan

Dasar (DIKDAS) No. 027/ /PPK-DIKPORA/XII/2019 tanggal 12
Desember 2019, tentang Serah Terima Hasil Pekerjaan Barang/Jasa
paket pekerjaan Pembangunan Ruang Laboraturium IPA Dan Ruang
Komputer Smpn 2 Kayangan, , Pada Dinas Pendidikan, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Lombok Utara Tahun Anggaran 2019
berdasarkan SPK Nomor : 03.2/Pkt.Tender/Kontrak/Dikpora/2019
Tanggal 27 Agustus Tahun 2019, bahwa pekerjaan tersebut telah
selesai dilaksanakan serta telah dilakukan pemeriksaan dan serah
terima hasil pekerjaan sesuai Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
Fisik Nomor 027/ /PPK-DIKPORA/XII/2019 tanggal 12 Desember
2019, Maka sehubungan dengan hal tersebut agar dilakukan
pemeriksaan administrasi terhadap paket pekerjaan tersebut dalam
rangka serah terima hasil pekerjaan.

Demikian disampaikan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Pengguna Anggaran
Pada Dinas Pendidikan, Kepemudaan
dan Olahraga
Kab. Lombok Utara

Dr. FAUZAN, M.Pd

NIP. 19681231 199802 1 037
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA
Jalan Raya Tanjung Bayan, Kecamatan Gangga-Kab.Lombok Utara, Kode pos 83353
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 027/ /PjPHP-DIKPORA/XII/2019

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas pada pukul 11.00 Wita, dengan mengambil tempat di Dinas
Pendidikan, Kepemudaan dan OlahragaKabupaten Lombok Utara, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:
1 Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
.
Nama : HASTO WAHJONO, S.Pd.
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen(PPK) Pada Dinas Pendidikan,
Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Lombok Utara Tahun
Anggaran 2019
Berdasarkan SK No : 027/ /PPK-DIKPORA/2019 tanggal
__________ 2019
2 Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP)
.
Nama : ZAHRI ABDURAKHMAN, S.Pd
Jabatan : Ketua Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Jasa Konstruksi
Pada Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Lombok Utara Tahun Anggaran 2019
Berdasarkan SK No : 027/ /PjPHP-DIKPORA/2019 tanggal
________ 2019

Dengan ini Pihak Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan telah Memeriksa

administrasi hasil pekerjaan Pembangunan Ruang Laboraturium IPA Dan
Ruang Komputer Smpn 2 Kayangan, , Kab. Lombok Utara sesuai SPK Nomor
03.2/Pkt.Tender/Kontrak/Dikpora/2019 27 Agustus Tahun 2019 yang Terdiri
Dari
N Nama Berkas Hasil Pemeriksaan (Lengkap/Tidak
o Lengkap)
1 Dokumen program/Penganggaran Lengkap
2 Surat Penetapan PPK Lengkap
3 Dokumen Penunjukan Langsung Lengkap
4 RUP/SIRUP Lengkap
5 Dokumen Persiapan Pengadaan Lengkap
6 Dokumen Pemilihan Penyedia Lengkap
7 Dokumen Kontrak/SPK dan Lengkap
perubahannya serta
pengendaliannya
8 Dokumen serah terima hasil Lengkap
pekerjaan
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan, maka dapat
dilakukan serah terima hasil pekerjaan dari PPK kepada PA.
Demikian Berita Acara Serah Terima hasil pekerjaan ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak PPK,
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
No DINAS
Nama PENDIDIKAN,
Jabatan TTD KEPEMUDAAN
Pejabat Pembuat Komitmen
1. ZAHRI ABDURAKMAN, Ketua Pada Dinas Pendidikan,
S.Pd DAN OLAHRAGAKepemudaan dan Olahraga
Jalan Raya Tanjung Bayan, Kecamatan
1.Gangga-Kab.Lombok Utara, KodeLombok
Kab. pos 83353 Utara
2. SUDADI Wakil
ketua
2.
3. TAUFIQURAHMAN, Anggota
A.Md
3.
HASTO WAHJONO, S.Pd
NIP. 197670612 199412 1
004

BERITA ACARA SERAH TERIMA ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027/ /PPK-DIKPORA/XII/2019

Pada hari ini Jumat Tanggal Tiga Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas pada pukul 11.30 Wita, dengan mengambil tempat di Dinas
Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Lombok Utara, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:
1 Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
.
Nama : HASTO WAHJONO, S.Pd.
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen(PPK) Pada Dinas Pendidikan,
Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Lombok Utara Tahun
Anggaran 2019
Berdasarkan SK No : 027/ /PPK-DIKPORA/2019 tanggal
_________ 2019
2 Dari Pihak Pengguna Anggaran
.
Nama : Dr. FAUZAN, M.Pd.
Jabatan : Pengguna Anggaran Pada Dinas Pendidikan Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Lombok Utara Tahun Anggaran
2019
Berdasarkan SK No : / /BPKAD/2019 tanggal /
/ 2019

Berdasarkan :
- SPK Nomor : 03.2/Pkt.Tender/Kontrak/Dikpora/2019 tanggal 27
Agustus Tahun 2019
- Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Fisik Nomor : 027/ /PPK-
DIKPORA/XII/2019 Tanggal 11 Desember 2019
- Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan Nomor : 027/
/PjPHP-DIKPORA/XII/2019 Tanggal 12 Desember 2019

Pihak PPK telah Melakukan serah terima Administrasi Hasil Pekerjaan kepada
PA.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak PPK, Pihak Pengguna Anggaran ,

Pejabat Pembuat Komitmen Pada Dinas Pendidikan Kepemudaan
Pada Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
dan Olahraga Kab. Lombok Utara
Kab. Lombok Utara TA. 2019

HASTO WAHJONO, S.Pd Dr. FAUZAN, M.Pd

NIP. 197670612 199412 1 004 NIP. 19681231 199802 1 037

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS PENDIDIKAN,
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Jalan Raya Tanjung Bayan, Kecamatan Gangga-Kab.Lombok Utara, Kode pos 83353

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN FISIK

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN FISIK
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA ADMINISTRASI
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

PEKERJAAN
Pembangunan Ruang Laboraturium IPA Dan Ruang Komputer Smpn 2
Kayangan,

LOKASI
SMPN 2 Kayangan Kecamatan Kayangan, Kab. Lombok Utara

SURAT PERINTAH KERJA (SPK )

NOMOR : 03.2/Pkt.Tender/Kontrak/Dikpora/2019
 TANGGAL
27 Agustus 2019

PENYEDIA BARANG

CV. ZAHIRA ABADI SEJAHTERA

TAHUN ANGGARAN 2019