SPJ JAN 2019 Kia

6
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULUNG
KECAMATAN PULUNG
Jln Dr Soetomo No 33 Pulung Kab Ponorogo Telp. (0352) 571 118
PULUNG
S U RAT T U GAS
Nomor : 094/ /405.10.14/2018
Tanggal : 01 September 2018
DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang Petunjuk Teknis
penggunaan dana alokasi khusus non fisik bidang kesehatan tahun anggaran 2018
2. Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo DPPA Nomor : 1.02.01.29.41.58.5.2 tanggal 30 Juni 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ENDAH PURWATI
NIP : 19761001 200701 2 013
Jabatan : Kepala Puskesmas Pulung
memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP
1 SULESTARI AL IMRON II D 197701022007012013
2 dr Endah P IIID 19761001 200701 2 013
3 SISWANTO IIIC 19710227 199303 1 004
4 Mujiati III B 19650828 198703 2 015
5 Nanang Mugiono II D 19790430 200701 1 007
12 DEMaksud Pelaksanaan Tugas : Pembinaan Tehnis ke jaringan

Tempat Tujuan : Ponkesdes Tegalrejo, ,
Lamanya : 1 hari
Tanggal Perjalanan : 12 DESEMBER 2018, ,
Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : DPPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat
5 Puskesmas Pulung Tahun 2018
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya
AGUS P
1. Tanggal : 12 DESEMBER 2018

Nama Kepala Desa : AGUS P
Lokasi: : Ponkesdes Tegalrejo
Tanda Tangan :
N PONOROGO
AN
LUNG
UNG
p. (0352) 571 118
Kode Pos 63481
juk Teknis
ggaran 2018
58.5.2 tanggal 30 Juni 2018
BIDAN
Unit Kerja
PKM PULUNG
PKM PULUNG
PKM PULUNG
PKM PULUNG
PKM PULUNG
1
n Kesehatan Masyarakat
Kepala UPT Puskesmas Pulung

dr. ENDAH PURWATI
NIP 19761001 200701 2 013
6
Nomor
Kode Rek
No DPPA
DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT PETUGAS

DALAM RANGKA PEMBINAAN TEHNIS KE JARINGAN KE PONKESDES TEGALREJO, ,
PADA TANGGAL : 12 DESEMBER 2018, ,
Rincian Daftar Penerima Transport

No Nama Jabatan Jumlah Volume Jumlah Total
BI
SULESTARI AL BIDAN PKM
1 IMRON PULUNG
Rp 50,000 1 OH Rp 50,000
DO
Jumlah Rp 50,000
PE
Pet
Per
36
37
38 Kepala Puskesmas Pulung PPTK Diajukan pada Kuasa Pengguna Anggaran
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Tgl
Bendahara Pengeluaran Pembantu
dr.ENDAH PURWATI ESTI PERTIWI KUSTAJI

NIP.19761001 200701 2 013 NIP. 19840526 200903 2 002 NIP. 19700318 200906 1 001
1
Kepala Desa
2
Kepala Desa
3
Kepala 1 2 3
Ponkesdes Tegalrejo
33 34 35
:
: 5.2.2.15.04
: 1.02.01.29.41.58.5.2
GALREJO, ,
Tanda Tangan
Pulung, 12 DESEMBER 2018

Yang Menerima
BIDAN
SULESTARI AL IMRON
NIP. 197701022007012013
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS ###
27
###
###
1. Dasar : Surat Tugas No : 094/ /405.10.14 / 2018 ###
2. Nama Petugas : SULESTARI AL IMRON
3. Tujuan Perjalanan : Ponkesdes Tegalrejo, ,
4. Tanggal Perjalanan : 12 DESEMBER 2018, ,
5. Maksud Perjalanan : Pembinaan Tehnis ke jaringan
6. Hasil Kunjungan :
1 12 DESEMBER 2018 sekitar pukul 09.00 WIB di Ponkesdes Tegalrejo
Petugas melakukan kunjungan dengan Mengecek Administrasi,Bangunan sesuai standar permenkes
50000 50000 50000 50000 50000 7 13 19 25
7. Kesimpulan/Saran Perbaikan
###
###
###
###
###
12 DESEMBER 2018
1 2 3 Pulung, 12 DESEMBER 2018
12 DESEM Pelapor :
Nama : SULESTARI AL IMRON

NIP NIP : 197701022007012013 ..............
NIP
NIP : Nama : dr Endah P
NIP : 19761001 200701 2 013 ..............
Nama : SISWANTO
NIP : 19710227 199303 1 004 ..............
Nama : Mujiati
NIP : 19650828 198703 2 015 ..............
Nama : Nanang Mugiono

NIP : 19790430 200701 1 007 ..............
32

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PULUNG
Jln Dr Soetomo No 33 Pulung Kab Ponorogo Telp. (0352) 571 118
S U RAT T U GAS
Nomor : 094/ /405.10.14/2018
Tanggal : 01 September 2018
2. Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo DPPA Nomor : 1.02.01.29.41.58.5.2 tanggal 30 Juni 2018

NIP : 19761001 200701 2 013
memberikan tugas kepada :

No Nama GOL NIP
1
2
3
4
5
Maksud Pelaksanaan Tugas : 0

Tempat Tujuan :
Lamanya : 0 hari
Tanggal Perjalanan :, ,
dibebankan pada : DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat
6 Puskesmas Pulung Tahun 2018
1. Tanggal :
Nama 0 :0
Lokasi: :
Tanda Tangan :
N PONOROGO
AN
LUNG
UNG
Telp. (0352) 571 118
Kode Pos 63481
juk Teknis
ggaran 2018
58.5.2 tanggal 30 Juni 2018
Unit Kerja
Kesehatan Masyarakat
Kepala UPT Puskesmas Pulung
dr. ENDAH PURWATI

NIP 19761001 200701 2 013
32
Nomor
Kode Rek
3 No DPPA
DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT PETUGAS

DALAM RANGKA 0 KE
PADA TANGGAL : , ,

No Nama Jabatan Jumlah Volume Jumlah Total
1
Jumlah Rp -
36
37
38 Kepala Puskesmas Pulung PPTK Diajukan pada Kuasa Pengguna Anggaran
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Tgl
dr.ENDAH PURWATI ESTI PERTIWI KUSTAJI

NIP.19761001 200701 2 013 NIP. 19840526 200903 2 002 NIP. 19700318 200906 1 001
1
0
2
0
3
0 1 2 3
33 34 35
:
: 5.2.2.15.04
: 1.02.01.29.41.58.5.2
Tanda Tangan
#N/A
Yang Menerima
NIP.
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS ###
32
###
###
1. Dasar : Surat Tugas No : 094/ /405.10.14 / 2018 ###
2. Nama Petugas :
3. Tujuan Perjalanan :
4. Tanggal Perjalanan : ,,
5. Maksud Perjalanan : 0
1 sekitar pukul 09.00 WIB di
7 13 19 25
###
###
###
###
###
#N/A
1 2 3 #N/A
Pelapor :
NIP NIP.
:
###
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PULUNG
Jl. Dr. Soetomo No. 33 Telp.(0352) 571118 Email: puskesmaspulung@gmail.com
PULUNG
Kode Pos 63481
S U RAT T U GAS
Nomor : 094 / / 405.10.14 / 2018
DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang Petunjuk Teknis penggunaan dana
alokasi khusus non fisik bidan kesehatan tahun anggaran 2018
2. Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo DPPA Nomor : 1.02.01.29.41.58.5.2 tanggal 23 Oktober 2018
MENUGASKAN :
Kepada :
a. Nama : DELLA MAHERLIN
NIP. : -
Jabatan : PROMKES PKM PULUNG
Untuk : Melaksanakan Penyuluhan dan pengkajian PHBS pada instituti pendidikan Pada tanggal 13DESEMBER
2018, ,
1. Tanggal : 13DESEMBER 2018 Dikeluarkan di Ponorogo

Nama KEPALA SEKOLAH :- pada tanggal 1 Desember 2018
Lokasi: : SD N 1 SIDOHARJO
Tanda Tangan : Kepala UPT Puskesmas Pulung
dr. ENDAH PURWATI

Penata Tk. 1
NIP : 19761001 200701 2 013
28
Nomor :
Kode Rek : 5.2.2.15.04
No DPPA : 1.02.01.29.41.58.5.2
DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT PETUGAS DALAM RANGKA KEGIATAN

DALAM RANGKA PENYULUHAN DAN PENGKAJIAN PHBS PADA INSTITUTI PENDIDIKAN KE SD N 1 SIDOHARJO, ,
PADA TANGGAL : 13DESEMBER 2018, ,
PERAWAT
###
No Nama Jabatan Jumlah Volume Jumlah Total Tanda Tangan
DELLA
1 MAHERLIN PROMKES PKM PULUNG Rp 50,000 1 OH Rp 50,000 1
Jumlah Rp 50,000
Pulung, 13DESEMBER 2018

Kepala UPT Puskesmas Pulung PPTK BOK Diajukan Kepada Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Tgl…………
dr. ENDAH PURWATI ESTI PERTIWI KUSTAJI DELLA MAHERLIN

NIP. 19761001 200701 2 013 NIP. 19840526 200903 2 002 NIP. 19700318 200906 1 001 NIP. -
LAPORAN PERJALANAN DINAS
I. DASAR : 1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang Petunjuk Teknis
penggunaan dana alokasi khusus non fisik bidan kesehatan tahun anggaran
2018
: 2. Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo DPPA Nomor : 1.02.01.29.41.58.5.2

tanggal 23 Oktober 2018
II. MAKSUD TUJUAN : Penyuluhan dan pengkajian PHBS pada instituti pendidikan
III. WAKTU PELAKSANAAN : Pada tanggal : 13DESEMBER 2018, ,
IV. NAMA PETUGAS : DELLA MAHERLIN , ,
V. DAERAH TUJUAN/ INSTANSI

YANG DIKUNJUNGI : SD N 1 SIDOHARJO, ,
VI. HADIR DALAM PERTEMUAN :-
VII. PETUNJUK/ ARAHAN YANG

DIBERIKAN :
Petugas menjelaskan pengertian PHBS, tujuan dan jenis-jenis PHBS di sekolahan.Mempraktekan 6

VIII.MASALAH/ TEMUAN : langkah cuci tangan.Mengevaluasi kegiatan dan memberikan pertanyaaan kepada
peseta.Mengobservasi fasilitas cuci tangan,jajan dikantin,jamban sekolah,puntung rokok serta tempat
pembuangan sampah, ,
IX. SARAN TINDAKAN :
X. LAIN - LAIN :
Pulung, 13DESEMBER 2018
PELAPOR
DELLA MAHERLIN
NIP. -
catatan:
bila petugas lebih dari satu orang, maka yang menandatangani Laporan
Perjalanan Dinas ini adalah petugas yang dianggap paling bertanggungjawab
###
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PULUNG
PULUNG
Kode Pos 63481
S U RAT T U GAS
Nomor : 094 / / 405.10.14 / 2018
MENUGASKAN :
Kepada :
a. Nama : Ahmad suhudi
NIP. : 197001201 1999403 1 008
Jabatan : Perawat PKM PULUNG
b. Nama : Rina H
NIP. : 19700216 200909 2 001
Jabatan : Perawat Gigi PKM PULUNG
Untuk : Melaksanakan PE DBD Pada tanggal 3 DESEMBER 2018, ,
1. Tanggal : 3 DESEMBER 2018 Dikeluarkan di Ponorogo

Nama Kepala Desa : ANIK YUNTARI pada tanggal 1 Desember 2018
Lokasi: : KEBON DS PULUNG
dr. ENDAH PURWATI

Penata Tk. 1
NIP : 19761001 200701 2 013
31
Nomor :
Kode Rek : 5.2.2.15.04
No DPPA : 1.02.01.29.41.58.5.2

DALAM RANGKA PE DBD KE KEBON DS PULUNG , ,
promkes
###
1 Ahmad suhudi Perawat PKM PULUNG Rp 40,000 1 OH Rp 40,000 1
2 Rina H Perawat Gigi PKM PULUNG Rp 40,000 1 OH Rp 40,000 2
Jumlah Rp 80,000

dr. ENDAH PURWATI ESTI PERTIWI KUSTAJI AHMAD SUHUDI

NIP. 19761001 200701 2 013 NIP. 19840526 200903 2 002 NIP. 19700318 200906 1 001 NIP. 197001201 1999403 1 008
1. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 61 tahun 2017 tentang Petunjuk Teknis
I. DASAR : penggunaan dana alokasi khusus non fisik bidan kesehatan tahun anggaran
2018
2. Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo DPPA Nomor : 1.02.01.29.41.58.5.2
: tanggal 23 Oktober 2018
II. MAKSUD TUJUAN : PE DBD
III. WAKTU PELAKSANAAN : Pada tanggal : 3 DESEMBER 2018, ,
IV. NAMA PETUGAS : Ahmad suhudi ,Rina H

YANG DIKUNJUNGI : KEBON DS PULUNG , ,

DIBERIKAN :
Petugas melakukan kunjungan pelacakan penderita DB Ny Katirah umur 80th dan PE ke 20 rumah
VIII.MASALAH/ TEMUAN : sekitar.didapatkan hasil rumah yamg ada positif jentiknya ada 2, ,
X. LAIN - LAIN :
PELAPOR
AHMAD SUHUDI
NIP. 197001201 1999403 1 008
catatan:
PEMERINTAH ###
KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PULUNG
PULUNG
Kode Pos 63481
S U RAT T U GAS
Nomor : 094 / / 405.10.14 / 2018
MENUGASKAN :
Kepada :
a. Nama : SULESTARI AL IMRON
NIP. : 197701022007012013
Jabatan : BIDAN PKM PULUNG
b. Nama : dr Endah P
NIP. : 19761001 200701 2 013
Jabatan : DOKTER PKM PULUNG
c. Nama : SISWANTO
NIP. : 19710227 199303 1 004
Jabatan : PERAWAT PKM PULUNG
Untuk : Melaksanakan Pembinaan Tehnis ke jejaring Pada tanggal 7 DESEMBER 2018, ,

Nama Pemilik BPM : MOPI pada tanggal 1 Desember 2018
Lokasi: : BPM MOPI DS.SINGGAHAN
dr. ENDAH PURWATI

Penata Tk. 1
NIP : 19761001 200701 2 013
###
2
Nomor :
Kode Rek : 5.2.2.15.04
No DPPA : 1.02.01.29.41.58.5.2

DALAM RANGKA PEMBINAAN TEHNIS KE JEJARING KE BPM MOPI DS.SINGGAHAN , ,
PERAWAT
###
SULESTARI AL
1 IMRON BIDAN PKM PULUNG Rp 50,000 1 OH Rp 50,000 1
2 dr Endah P DOKTER PKM PULUNG Rp 50,000 1 OH Rp 50,000 2
3 SISWANTO PERAWAT PKM PULUNG Rp 50,000 1 OH Rp 50,000 3
Jumlah Rp 150,000

dr. ENDAH PURWATI ESTI PERTIWI KUSTAJI SULESTARI AL IMRON

NIP. 19761001 200701 2 013 NIP. 19840526 200903 2 002 NIP. 19700318 200906 1 001 NIP. 197701022007012013
2018
II. MAKSUD TUJUAN : Pembinaan Tehnis ke jejaring
IV. NAMA PETUGAS : SULESTARI AL IMRON ,dr Endah P ,SISWANTO ,

YANG DIKUNJUNGI : BPM MOPI DS.SINGGAHAN , ,

DIBERIKAN :
Petugas melakukan kunjungan dengan Mengecek Administrasi,Bangunan sesuai standar permenkes, ,

VIII.MASALAH/ TEMUAN :
X. LAIN - LAIN :
PELAPOR
SULESTARI AL IMRON
NIP. 197701022007012013
catatan:
###
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PULUNG
PULUNG
Kode Pos 63481
S U RAT T U GAS
Nomor : 094 / / 405.10.14 / 2018
MENUGASKAN :
Kepada :
NIP. : 197701022007012013
NIP. : 19761001 200701 2 013
c. Nama : SISWANTO
NIP. : 19710227 199303 1 004
Jabatan : PERAWAT PKM PULUNG
d. Nama :
NIP. :
Jabatan :
Untuk : Melaksanakan Pembinaan Tehnis ke jejaring Pada tanggal 6 DESEMBER 2018, ,

Nama Pemilik BPM : ERNI S pada tanggal 1 Desember 2018
Lokasi: : BPM ERNI DS.BEKIRING
dr. ENDAH PURWATI

Penata Tk. 1
NIP : 19761001 200701 2 013
1
Nomor :
Kode Rek : 5.2.2.15.04
No DPPA : 1.02.01.29.41.58.5.2

DALAM RANGKA PEMBINAAN TEHNIS KE JEJARING KE BPM ERNI DS.BEKIRING , ,
PERAWAT
###
SULESTARI AL
2
2 dr Endah P DOKTER PKM PULUNG Rp 50,000 1 OH Rp 50,000
3
3 SISWANTO PERAWAT PKM PULUNG Rp 50,000 1 OH Rp 50,000
Jumlah Rp 150,000


NIP. 19761001 200701 2 013 NIP. 19840526 200903 2 002 NIP. 19700318 200906 1 001 NIP. 197701022007012013
2018
II. MAKSUD TUJUAN : Pembinaan Tehnis ke jejaring
IV. NAMA PETUGAS : SULESTARI AL IMRON ,dr Endah P ,SISWANTO ,

YANG DIKUNJUNGI : BPM ERNI DS.BEKIRING , ,

DIBERIKAN :
Petugas melakukan kunjungan dengan Mengecek Administrasi,Bangunan sesuai standar permenkes, ,

X. LAIN - LAIN :
PELAPOR
SULESTARI AL IMRON
NIP. 197701022007012013
catatan:
###
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN PULUNG
PULUNG
Kode Pos 63481
S U RAT T U GAS
Nomor : 094 / / 405.10.14 / 2018
MENUGASKAN :
Kepada :
NIP. : 197701022007012013
NIP. : 19761001 200701 2 013
c. Nama : TRI WAHYUNI
NIP. : 19740602 200604 2 029
d. Nama : JAJANG PRILANTO
NIP. : -
Jabatan : PERAWAT PONKESDES BEKIRING
e. Nama : GUNARMI
NIP. : 197206291993022001
Untuk : Melaksanakan Pelaksaan IVA Pada tanggal 14 DESEMBER 2018, ,

Nama Kepala Desa : AGUS S pada tanggal 1 Desember 2018
Lokasi: : Balai Desa Bekiring
dr. ENDAH PURWATI
Penata Tk. 1
NIP : 19761001 200701 2 013
7
Nomor :
Kode Rek : 5.2.2.15.04
No DPPA : 1.02.01.29.41.58.5.2

DALAM RANGKA PELAKSAAN IVA KE BALAI DESA BEKIRING , ,
PERAWAT
###
SULESTARI AL
2 dr Endah P DOKTER PKM PULUNG Rp 50,000 1 OH Rp 50,000 2
3 TRI WAHYUNI BIDAN PKM PULUNG Rp 50,000 1 OH Rp 50,000 3
JAJANG PERAWAT PONKESDES

4 PRILANTO BEKIRING Rp 40,000 1 OH Rp 40,000 4
5 GUNARMI BIDAN PKM PULUNG Rp 50,000 1 OH Rp 50,000 5
Jumlah Rp 240,000


NIP. 19761001 200701 2 013 NIP. 19840526 200903 2 002 NIP. 19700318 200906 1 001 NIP. 197701022007012013
I. DASAR : penggunaan dana alokasi khusus non fisik bidan kesehatan tahun anggaran 2018

II. MAKSUD TUJUAN : Pelaksaan IVA
IV. NAMA PETUGAS : SULESTARI AL IMRON ,DR ENDAH P ,TRI WAHYUNI ,JAJANG
PRILANTO ,GUNARMI

YANG DIKUNJUNGI : Balai Desa Bekiring , ,

DIBERIKAN :
Petugas melaksanakan IVA di Desa Bekiring peserta IVA ada 24 Orang, ,

X. LAIN - LAIN :
PELAPOR
SULESTARI AL IMRON
NIP. 197701022007012013
catatan:
5
DINAS KESEHATAN
UPT P U S K E S M A S P U L U N G
Jln Dr Soetomo No 33 Pulung
Telp ( 0352 ) 571118 Email : puskesmaspulung@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63481
SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /405.10.14/2017
Tanggal : 01 November 2017

NIP : 19761001 200701 2 013
memberikan tugas kepada : BIDAN

No Nama GOL NIP Unit Kerja
1 SULESTARI AL IMRON II D 197701022007012013 Polindes BIDAN
2 PKM PULUNG 50000 dr Endah P IIID
3 19761001 200701 2 013 DOKTER PKM PULUNG 50000
4
50000
197102Maksud Pelaksanaan Tugas : SISWANTO IIIC II D
PERAWTempat Tujuan : IIIC, II D, 19790430 200701 1 007 BIDAN
PKM P Lamanya : 50000 hari
Tanggal Perjalanan : 19710227 199303 1 004, PERAWAT, PKM PULUNG
: UPT Puskesmas Pulung Tahun 2017
50000
1. Tanggal : 19710227 199303 1 004 1

Nama Kepala Desa : 50000
Lokasi: : IIIC BIDAN Kepala UPT Puskesmas Pulung
Tanda Tangan :
2 Tanggal : PERAWAT 2
Nama Kepala Desa : 50000 dr. ENDAH PURWATI
Lokasi : II D BIDAN NIP 19761001 200701 2 013
Tanda Tangan :
3 Tanggal : PKM PULUNG 3

Nama Kepala Desa : 50000
Lokasi : 19790430 200701 1 007 BIDAN
Tanda Tangan :
Nomor :
Kode Rek : 5.2.2.32.01

No DPA : 1.02.01.29.16.52.5.2
DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT BIDAN DESA BIDAN

DALAM RANGKA SISWANTO KE BIDAN
PADA TANGGAL : 19710227 199303 1 004, PERAWAT, PKM PULUNG

SULESTARI AL Bidan Desa Polindes
1 IMRON BIDAN Pemilik BPM 50000 OH #VALUE! 1.
Jumlah #VALUE!
19790430 200701 1 007
Kepala Puskesmas Pulung PPTK Diajukan pada Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Tgl Bidan Desa
dr.ENDAH PURWATI ESTI PERTIWI IKA AGUSTINA SULESTARI AL IMRON

NIP.19761001 200701 2 013 NIP. 19840526 20090 NIP.19850817 201001 2 030 NIP. 197701022007012013
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
1. Dasar : Surat Tugas NO : 094/ /405.10.14 / 2017

2. Nama Petugas : SULESTARI AL IMRON
3. Tujuan Perjalanan : IIIC, II D, 19790430 200701 1 007 BIDAN
4. Tanggal Perjalanan : 19710227 199303 1 004, PERAWAT, PKM PULUNG
5. Maksud Perjalanan : SISWANTO
: 19710227 199303 1 sekitar pukul 11.00 WIB di IIIC
1
III B
2 : PERAWAT sekitar pukul 11.00 WIB di II D

19650828 198703 2 015
3 : PKM PULUNG sekitar pukul 11.00 WIB di 19790430 200701 1 007

Petugas Obat
50000
50000
PKM PULUNG
1 2 3 Ponorogo, PKM PULUNG
19710227 PERAWAT PKM PULUNG Pelapor :
SULESTARI AL IMRON
NIP. 197701022007012013
orang 1
no NAMA PANGKAT NIP Jabatan UNIT KERTA Transport
SULESTARI 19770102200
1 II D BIDAN PKM PULUNG 50000
AL IMRON 7012013
AL IMRON 7012013
AL IMRON 7012013
AL IMRON 7012013
AL IMRON 7012013
AL IMRON 7012013
AL IMRON 7012013
PUSTU
PURWANINGS
8 PTT 13.4.4021009 BIDAN KARANGPATIH Rp40,000
IH AN
PUSTU
PURWANINGS
IH AN
PUSTU
PURWANINGS
IH AN
PUSTU
PURWANINGS
IH AN
POLINDES
YAYUK 19780411
12 IID BIDAN PULUNG Rp40,000
SUSANTI 200801 2 019 MERDIKO
19710502200 PUSTU
13 KATINI II D BIDAN Rp40,000
6042000 BEDRUG
PONKESDES
14 SUHARMOKO - - PERAWAT WAGIR Rp40,000
KIDUL
PONKESDES
15 RULIYANITA - - PERAWAT PULUNG Rp50,000
MERDIKO
PUSTU
KHOIRU 19820122
16 IID PERAWAT KARANGPAT Rp50,000
FUADI 201101 1 006
IHAN
17 VERA ULAN 19890329 BIDAN POLINDES

IIC 50000
M 201705 2 001 BANARAN
PONKESDES
18 RULIYANITA - - PERAWAT PULUNG Rp50,000
MERDIKO
PUSTU
KHOIRU 19820122
FUADI 201101 1 006
IHAN
PUSTU
KHOIRU 19820122
FUADI 201101 1 006
IHAN
PUSTU
KHOIRU 19820122
FUADI 201101 1 006
IHAN
PUSTU
KHOIRU 19820122
FUADI 201101 1 006
IHAN
19710227
23 SISWANTO IIIC PERAWAT PKM PULUNG 40000
199303 1 004
19710227
199303 1 004
19710227
199303 1 004
26 - - PROMKES PKM PULUNG 40000
DELLA MAH
DELLA MAH
DELLA MAH
PONKESDES
29 JAJANG P - - PERAWAT 40000
BEKIRING
PONKESDES
30 JAJANG P - - PERAWAT 40000
BEKIRING
197001201
31 Ahmad suhudi III C 1999403 1 Perawat PKM PULUNG 40000
008
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
orang 2
NAMA PANGKAT NIP Jabatan UNIT KERTA Transport NAMA
19761001
dr Endah P IIID DOKTER PKM PULUNG 50000 SISWANTO
200701 2 013
19761001
200701 2 013
19761001
200701 2 013
19761001
200701 2 013
19761001
200701 2 013
19761001
200701 2 013
19761001
dr Endah P IIID DOKTER PKM PULUNG 50000
200701 2 013
TRI WAHYUN
II D BIDAN PKM PULUNG 50000 dr Endah P
AL IMRON 7012013
VERA ULAN 19890329 BIDAN POLINDES DENI P

IIC 50000
M 201705 2 001 BANARAN

IIC 50000
M 201705 2 001 BANARAN
IIC 50000
M 201705 2 001 BANARAN
PONKESDES
BETA DWI P - - PERAWAT 50000 ITA ERNAWATI
TEGALREJO
PUSTU
KHOIRU 19820122 ARIK
IID 201101 1 006 PERAWAT KARANGPAT Rp50,000 ISWULANDARI
FUADI
IHAN
PONKESDES
WINARNO - - PERAWAT 40000
SIDOHARJO
19700216
Rina H II B 200909 2 001 Perawat Gigi PKM PULUNG Rp40,000
orang 3 orang 4
PANGKAT NIP Jabatan UNIT KERTA Transport NAMA PANGKAT
19710227
IIIC PERAWAT PKM PULUNG 50000
199303 1 004
19710227
199303 1 004
19710227
199303 1 004
19710227
IIIC PERAWAT PKM PULUNG 50000 Mujiati III B
199303 1 004
19710227
199303 1 004
19710227
199303 1 004
BIDAN PKM PULUNG 50000 JAJANG

IID -
PRILANTO
19740602 200
19761001
IIID DOKTER PKM PULUNG 50000
200701 2 013
PONKESDES
- - PERAWAT 50000 BETA DWI P -
BANARAN
PONKESDES
BANARAN
PONKESDES
BANARAN
POLINDES ARIK
- - PERAWAT 50000 IIC
PATIK ISWULANDARI
19880924 POLINDES
IIC BIDAN 50000 -
201705 2 001 PATIK
DELLA MAH
orang 4 orang 5
NIP Jabatan UNIT KERTA Transport NAMA PANGKAT NIP
19650828 Nanang 19790430

198703 2 015 Petugas Obat PKM PULUNG 50000 II D
Mugiono 200701 1 007
19650828 Nanang 19790430

Mugiono 200701 1 007
19650828 Nanang 19790430

Mugiono 200701 1 007
PONKESDES 19720629199
- PERAWAT 40000 GUNARMI IIIC
BEKIRING 3022001
PONKESDES
- PERAWAT 50000
TEGALREJO
PONKESDES
- PERAWAT 50000
TEGALREJO
PONKESDES
- PERAWAT 50000
TEGALREJO
19880924 POLINDES
BIDAN 50000
201705 2 001 PATIK
- PROMKES PKM PULUNG 50000

orang 5 Maksud
Pelaksanaan DUSUN1 DUSUN2 DUSUN3
Jabatan UNIT KERTA Transport Tugas
Pembinaan
BPM ERNI
Tehnis ke DS.BEKIRING
jejaring
Pembinaan BPM MOPI

Tehnis ke DS.SINGGAH
jejaring AN
BPM
Pembinaan PURWANIN
Tehnis ke GSIH
jejaring DS.KARANG
PATIHAN
Pembinaan pustu
Perawat PKM PULUNG 50000 Tehnis ke karangpatih
jaringan an
Pembinaan
pustu
Perawat PKM PULUNG 50000 Tehnis ke Bedrug
jaringan
Pembinaan
Ponkesdes
Perawat PKM PULUNG 50000 Tehnis ke Tegalrejo
jaringan
PKM Balai Desa

BIDAN 50000 Pelaksaan IVA
PULUNG Bekiring
DSN
SELODONO
Pelaksanaan DS
P4K KARANGPATI
HAN
JURUGAN
Kunjungan PUS DSN DS
tidak KB SELODONO KARANGPATI
HAN
KRAJAN DS
Kunjungan Balita KARANGPATI
RESTI HAN
KRAJAN DS
kunjungan Bumil KARANGPATI
Resti HAN
kunjungan Bumil KRAJAN DS SEGROPYAK

PULUNG SEGROPYAK DS PULUNG
Resti MERDIKO MERDIKO
kunjungan Bumil JATI DS WONOREJO

Resti BEDRUG DS BEDRUG
PEMANTAUAN SDN 1
KAWASAN WAGIR
TANPA ROKOK
PEMANTAUAN SDN 2
KAWASAN WAGIR
TANPA ROKOK
PEMANTAUAN SDIT AINUL
KAWASAN ULUM
TANPA ROKOK
PEMANTAUAN SMP 6
KAWASAN MUHAMADI
TANPA ROKOK YAH
PEMANTAUAN SDN 1
KAWASAN SIDOHARJO
TANPA ROKOK
WARUNG
PEMBINAAN MARMI
TPM PULUNG
MERDIKO
MASJID
PEMBINAAN AGUNG
TTU PULUNG
SDN
PEMBINAAN PULUNG
TTU MERDIKO
BA AISYAH
PEMBINAAN PULUNG
TTU MERDIKO
DAM BERKAH PULUNG
DAM MAULANA PULUNG
Pembinaan Desa
yang DESA
melaksanakan SIDOHARJO
STBM
Penyuluhan dan
pengkajian PHBS SDIT
pada instituti ALHIKMAH
pendidikan
Penyuluhan dan
pengkajian PHBS SDT AINUL
pada instituti ULUM
pendidikan
Penyuluhan dan
pengkajian PHBS SD N 1
pada instituti SIDOHARJO
pendidikan
Kunjungan Balita KRAJAN DS

RESTI BEKIRING
kunjungan Bumil NGUNCUP

Resti DS BEKIRING
KEBON DS
PE DBD PULUNG
tanggal perjalanan kasih tanda
petik ' Nama Jabtan
1 2 3
6 Pemilik
DESEMBER ERNI S BPM
2018
7 Pemilik
DESEMBER MOPI BPM
2018
8 PURWANINGSI Pemilik
DESEMBER H BPM
2018
10 Kepala
DESEMBER MARGONO Desa
2018
11 Kepala
DESEMBER PARLAN Desa
2018
12 Kepala
DESEMBER AGUS P Desa
2018
14 Kepala
DESEMBER AGUS S Desa
2018
15 Kepala
2018
3 Kepala
DESEMBER 11DESEMBE MARGONO Desa
2018 R 2018
5 Kepala
2018
7
DESEMBER MARGONO Kepala
2018 Desa
5 6 8 SLAMAT Kepala
DESEMBER DESEMBER DESEMBER SURYANI Desa
2018 2018 2018
7 10
DESEMBER DESEMBER PARLAN Kepala
2018 2018 Desa
4 KEPALA
DESEMBER - SEKOLAH
2018
6 KEPALA
DESEMBER - SEKOLAH
2018
7 KEPALA
DESEMBER - SEKOLAH
2018
8 KEPALA
DESEMBER - SEKOLAH
2018
12 KEPALA
DESEMBER - SEKOLAH
2018
3 SLAMET Kepala
DESEMBER SURYANI Desa
2018
11 Kepala
DESEMBER ANIK YUNTARI Desa
2018
14 KEPALA
DESEMBER . SEKOLAH
2018
15 KEPALA
DESEMBER . SEKOLAH
2018
3 Kepala
DESEMBER ANIK YUNTARI Desa
2018
4 Pemilik
DESEMBER DAM
2018
14 KEPALA
DESEMBER AGUNG S DESA
2018
6 KEPALA
DESEMBER - SEKOLAH
2018
7 KEPALA
DESEMBER - SEKOLAH
2018
KEPALA
13DESEMBE - SEKOLAH
R 2018
7 Kepala
DESEMBER AGUS S Desa
2018
13
DESEMBER AGUS S Kepala
2018 Desa
3 DESEMBER Kepala
ANIK YUNTARI
2018 Desa
TEMUAN 1 TEMUAN 2
Petugas melakukan kunjungan dengan Mengecek

Administrasi,Bangunan sesuai standar permenkes





Petugas melaksanakan IVA di Desa Bekiring peserta

IVA ada 24 Orang
Petugas melakukam kunjungan rumah dalam rangka
penempelan Stiker P4K dan pemeriksaan ibu hamil.
Jumlah bumil ada 3 orang
Petugas melakukan kunjungan PUS tidak KB ny Petugas melakukan kunjungan PUS tidak KB ny
Reni /tn Tumisah karena ingin hamil Sari /tn Joko karena ingin hamil
Petugas melakukan kunjungan balita resti nama

Revano umur 21 bln BB 9 kg karena BGM
Petugas melakukan kunjungan bumil resti Ny.

Devita / Tn. Rian G1P0A0 karena KEK LILA 22,5 CM
Petugas melakukan kunjungan bumil resti Ny. Rita / Petugas melakukan kunjungan bumil resti Ny.
lusi / Tn. jainal G1P0A0 karena umur
Tn. iwan G3P1A1 karena riwayat abortus hipertensi`td 150/90 mmhg
Petugas melakukan kunjungan bumil resti Ny.

Petugas melakukan kunjungan bumil resti Ny. evita/ eri/ Tn. Suherman G2P1A0 karena riwayat usia
Tn. Agus G3P1A1 karena riwayat abortus lebih dari 35 th
Petugas datang ke lokasi untuk melakukan

wawancara dan membagikan quesioner Sebanyak
siswa,yang merokok siswa`



Petugas datang ke lokasi TTM untuk melakukan

wawancara dan inspeksi langsung.Petugas mengisi
ceklis yang telah dipersiapkan
Petugas datang ke lokasi TTU untuk melakukan



Petugas mengisi ceklis penilaian tentang DAM
Petugas mengisi ceklis penilaian tentang DAM
Desa belum siap ODF karena masyarakat masih

banyak yang BAB sembarangan
Petugas menjelaskan pengertian PHBS, tujuan
dan jenis-jenis PHBS di
sekolahan.Mempraktekan 6 langkah cuci
tangan.Mengevaluasi kegiatan dan memberikan
pertanyaaan kepada peseta.Mengobservasi
fasilitas cuci tangan,jajan dikantin,jamban
sekolah,puntung rokok serta tempat pembuangan
sampah

sampah

sampah
Petugas melakukan kunjungan balita resti nama

Arvadia umur 13 bln BB 8,7 kg karena BGM
Petugas melakukan kunjungan bumil resti Ny. Siska /

Tn. Rudi G1P0A0 karena KEK LILA 22,5 CM
Petugas melakukan kunjungan pelacakan penderita

DB Ny Katirah umur 80th dan PE ke 20 rumah
sekitar.didapatkan hasil rumah yamg ada positif
jentiknya ada 2
TEMUAN 3 Saran Tindakan
gizi seimbang
Petugas melakukan
kunjungan bumil
resti Ny. Sri mulyani
/ Tn. Hartanto
G3P1A1 karena
riwayat abortus
DINAS KESEHATAN
UPT P U S K E S M A S P U L U N G
Jln Dr Soetomo No 33 Pulung
Telp ( 0352 ) 571118 Email : puskesmaspulung@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63481
S U RAT T U GAS
Nomor : 094/ /405.10.14/2017
Tanggal : 01 November 2017
2. Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo DPA Nomor : 1.03.01.41.58.5.2 tanggal 28 Desember 2017

NIP : 19761001 200701 2 013
memberikan tugas kepada : BIDAN

No Nama GOL NIP Unit Kerja
1 KATINI II D 197105022006042000 Polindes BIDAN
2
3
4
0
Maksud Pelaksanaan Tugas : 0 0
Tempat Tujuan : 0
Lamanya : 0 hari
Tanggal Perjalanan :, ,
: UPT Puskesmas Pulung Tahun 2017
1. Tanggal :
Nama Kepala Desa :0
Lokasi: :0 Kepala UPT Puskesmas Pulung
Tanda Tangan :
dr. ENDAH PURWATI

NIP 19761001 200701 2 013
13
Nomor :
Kode Rek : 5.2.2.15.04
No DPA : 1.02.01.18.52.5.2
DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT BIDAN DESA BIDAN

DALAM RANGKA 0 KE 0
PADA TANGGAL : , ,

Bidan Desa
1 KATINI
BIDAN
Rp - 0 OH Rp - 1.
Jumlah Rp -
Rp -
Kepala Puskesmas Pulung PPTK Diajukan pada Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Tgl Bidan Desa BIDAN
dr.ENDAH PURWATI ESTI PERTIWI IKA AGUSTINA KATINI

NIP.19761001 200701 2 013 NIP. 19840526 20090 NIP.19850817 201001 2 030 NIP. 197105022006042000
2
3
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
1. Dasar : Surat Tugas NO : 094/ /405.10.14 / 2017

2. Nama Petugas : KATINI
3. Tujuan Perjalanan : 0
4. Tanggal Perjalanan : ,,
5. Maksud Perjalanan : 0
1: sekitar pukul 11.00 WIB di 0
sekitar pukul 11.00 WIB di 0
sekitar pukul 11.00 WIB di 0
#N/A
1 2 3 #N/A
0 0 0 Pelapor :
KATINI
NIP. 197105022006042000

SPJ JAN 2019 Kia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPJ JAN 2019 Kia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

6

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

memberikan tugas kepada :

12 DEMaksud Pelaksanaan Tugas : Pembinaan Tehnis ke jaringan

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

1. Tanggal : 12 DESEMBER 2018

Kode Pos 63481

Kepala UPT Puskesmas Pulung

DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT PETUGAS

Rincian Daftar Penerima Transport

dr.ENDAH PURWATI ESTI PERTIWI KUSTAJI

Pulung, 12 DESEMBER 2018

50000 50000 50000 50000 50000 7 13 19 25

Nama : SULESTARI AL IMRON

Nama : Nanang Mugiono

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

memberikan tugas kepada :

Maksud Pelaksanaan Tugas : 0

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kode Pos 63481

Kepala UPT Puskesmas Pulung

dr. ENDAH PURWATI

DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT PETUGAS

Rincian Daftar Penerima Transport

dr.ENDAH PURWATI ESTI PERTIWI KUSTAJI

1. Tanggal : 13DESEMBER 2018 Dikeluarkan di Ponorogo

dr. ENDAH PURWATI

DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT PETUGAS DALAM RANGKA KEGIATAN

Pulung, 13DESEMBER 2018

dr. ENDAH PURWATI ESTI PERTIWI KUSTAJI DELLA MAHERLIN

: 2. Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo DPPA Nomor : 1.02.01.29.41.58.5.2

III. WAKTU PELAKSANAAN : Pada tanggal : 13DESEMBER 2018, ,

IV. NAMA PETUGAS : DELLA MAHERLIN , ,

V. DAERAH TUJUAN/ INSTANSI

VI. HADIR DALAM PERTEMUAN :-

VII. PETUNJUK/ ARAHAN YANG

Petugas menjelaskan pengertian PHBS, tujuan dan jenis-jenis PHBS di sekolahan.Mempraktekan 6

IX. SARAN TINDAKAN :

Pulung, 13DESEMBER 2018

Untuk : Melaksanakan PE DBD Pada tanggal 3 DESEMBER 2018, ,

1. Tanggal : 3 DESEMBER 2018 Dikeluarkan di Ponorogo

dr. ENDAH PURWATI

DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT PETUGAS DALAM RANGKA KEGIATAN

1 Ahmad suhudi Perawat PKM PULUNG Rp 40,000 1 OH Rp 40,000 1

2 Rina H Perawat Gigi PKM PULUNG Rp 40,000 1 OH Rp 40,000 2

Pulung, 3 DESEMBER 2018

dr. ENDAH PURWATI ESTI PERTIWI KUSTAJI AHMAD SUHUDI

II. MAKSUD TUJUAN : PE DBD

III. WAKTU PELAKSANAAN : Pada tanggal : 3 DESEMBER 2018, ,

IV. NAMA PETUGAS : Ahmad suhudi ,Rina H

V. DAERAH TUJUAN/ INSTANSI

VI. HADIR DALAM PERTEMUAN :-

VII. PETUNJUK/ ARAHAN YANG

IX. SARAN TINDAKAN :

Pulung, 3 DESEMBER 2018

Untuk : Melaksanakan Pembinaan Tehnis ke jejaring Pada tanggal 7 DESEMBER 2018, ,

1. Tanggal : 7 DESEMBER 2018 Dikeluarkan di Ponorogo

dr. ENDAH PURWATI

DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT PETUGAS DALAM RANGKA KEGIATAN

2 dr Endah P DOKTER PKM PULUNG Rp 50,000 1 OH Rp 50,000 2

3 SISWANTO PERAWAT PKM PULUNG Rp 50,000 1 OH Rp 50,000 3