Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : …………………………..…………………………..
NIP : …………………………..…………………………..
NIDN : …………………………..…………………………..
Jabatan Fungsional : (Asisten Ahli / Lektor/ Lektor Kepala/ Guru Besar)*
Pangkat/Golongan : …………………………..…………………………..
Jabatan : Pengusul / Ketua Tim Pengusul (untuk kolektif, kolaboratif,
PAR)*
Judul Proposal : …………………………..…………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sejujurnya bahwa:
1) Proposal tersebut bukan merupakan Tesis S2, atau Disertasi S3, dan belum pernah
dilakukan penelitian.
2) Proposal tersebut belum / tidak sedang diajukan ke institusi lain di luar LP2M UIN
Walisongo
3) Proposal tersebut belum / tidak sedang didanai oleh institusi lain di luar LP2M UIN
Walisongo.
4) Siap menyelesaikan penelitian sesuai dengan jadwal kegiatan yang telah ditetapkan
oleh LP2M UIN Walisongo.
5) Siap mempublikasikan hasil penelitiannya pada jurnal nasional / jurnal nasional
terakreditasi / jurnal internasional bereputasi.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada tekanan dari pihak
manapun dan penuh tanggungjawab. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar adanya
kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di LP2M UIN Walisongo.

Wassalamualaikum wr wb.

Semarang,…… ………………………. 2017

Pengusul / Ketua Tim,

Materai Rp. 6.000,-

Nama Lengkap
NIP.:……………

*pilih salah satu