ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D
DENGAN CA RONGGA MULUT
DI RUANG BOUGENVILLE RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

DISUSUN OLEH:
ELSA DIAN WIDYATI
P1337420217039

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D
DENGAN CA RONGGA MULUT
DI RUANG BOUGENVILLE RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

A. PENGKAJIAN
Identitas Penyaji
Nama : Elsa dian widyati
NIM : P1337420217039
Tanggal : 08 juli 2019
Tempat : Ruang Bougenville RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Jam : Pukul 17.00

1. Identitas Pasien
No RM : 02041437
Nama : Tn. D
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tanggal lahir :07-04-1972
Status : menikah
Pekerjaan : wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : cikembulan rt 05 rw 03 pakuncen banyumas
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 08 juli 2019
Diagnosa medis : tumor rongga mulut / bucal dextra c/ganas
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :Ny. D
Hubungan : istri
 Alamat : cikembulan rt 05 rw 03 pakuncen banyumas
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan mulut terasa nyeri dan demam
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan benjolan yang ada dimulut pecah dan mengeluarkan nanah.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD prof. Dr.Margono Soekarjo pada tanggal 06 Juli
2019 dengan keluhan nyeri pada mulut dan benjolan di mulut pecah
mengeluarkan nanah. Sebelumnya pasien sudah ke dokter dan dirawat di RS
Dadi Keluarga Purwokerto, dan akhirnya dirujuk ke RSUD Prof. Dr. Margono
Soekarjo. Sekarang pasien dirawat di ruang Bougenville dengan diagnosa
medis Ca rongga mulut
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah menderita tumor rongga mulut beberapa bulan
yang lalu dan dirawat di RS Dadi keluarga Purwokerto
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengtakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang
sama yang diderita pasien.
4. Pola Fungsional Gordon
a. Pola Persepsi Kesehatan
DS : Pasien mengatakan kesehatan itu penting
DO: Pasien kooperatif selama tindakan
b. Pola Nutrisi
DS : Pasien mengatakan susah untuk menelan makanan
DO: Pasien terlihat tidak menghabiskan makanannya
c. Pola Eliminasi
DS : Pasien mengatakan BAB satu hari 1x
 DO: BAB pasien normal
d. Polalatihan dan aktifitas
DS : Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitasnya secara mandiri, jika
dibantu hanya pada saat merasa demam
DO: Pasien terlihat melakukanaktivitas secara mandiri secara mandiri
e. Pola Istirahat Tidur
DS : Pasien mengatakan tidurnya hanya sebentar – sebentar karena merasa
nyeri pada mulutnya dan sering menggigil karena demam
DO: Pasien terlihat tidak segar dan demam
f. Pola Perspektif Kognitif
DS : Pasien mengatakan tidak ada gangguan panca indra
DO: Pasien menoleh saat dipanggil dan menjawab pertanyaan dengan baik
g. Pola Persepsi dan KonsepDiri
DS : Pasien mengatakan ingin sembuh dan cepat pulang
DO: Pasien kooperatif selama tindakan
h. Pola Sex dan Reproduksi
DS : Pasien mengatakan mempunyai 2 anak
DO: Pasien berjenis kelamin laki - laki
i. Pola Koping dan Toleransi Stress
DS : Saat merasakan sakit pasien selalu menceritakan kepada keluarganya
DO: Pasien di rawat di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo atas persetujuan
keluarganya
j. Pola Peran dan Hubungan
DS : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya sangat baik
DO: Pasien terlihat ditunggui oleh istrinya
k. Pola Nilai dan Keyakinan
DS : Pasien mengatakan beragama Islam
DO: Pasien terlihat megucap istighfar saat sedang kesakitan

5. PemeriksaanFisik
a. Kesadaran Umum : Baik
 b. Kesadaran : Compos Mentis
c. TandaTanda Vital : TD: 120/90 mmHg RR: 19x/menit
N : 88x/menit S: 38,5◦C
d. PemeriksaanKepala :
- Mata : bengkak , pupil isokor
- Telinga : simetris, bersih
- Mulut dan gigi : terdapat benjolat mengeluarkan darah dan nanah
- Rambut : lurus , beruban
e. Pemeriksaan Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
f. Pemeriksaan dada : Simetris
- Paru : dalam batas normal
- Jantung : dalam batas normal
g. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : Datar, supel, tidak ada massa, tidak ada lesi.
Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak ada benjolan
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus 8 x/menit

6. PemeriksaanPenunjang
Nama : Tn. D No RM : 02104437
Alamat : cikembulan rt 005/003 pekuncen Tanggal : 08 Juli 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 6,9 13,2 – 17,3
Hematokrit 20 39,6 – 51,9
Eritrosit 2,3 4,50 – 6,50
Leukosit 2240 3800 - 10600
Trombosit 230 150 – 450
MCV 88,5 81,0 – 96,0
MCH 30,5 27,0 – 31,2
 MCHC 34,5 31,8 – 35,4
RCW 15,5 11,5 – 14,5
Limfosit 29,9 18,00 – 48,30
Monosit 17,9 2-8
Basofil 0,4 0,0 – 1,7

7. Program Terapi
- Infus Nacl 20 tpm
- Injeksi Ketorolac 3x1
- Injeksi ceftriaxone 2x1gr
- Paracetamol infus jika demam
- Injeksi kalnex 3x500 mg

B. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1 S : Pasien mengatakan nyeri pada
mulut Infiltrasi tumor Nyeri kronis
P = adanya luka pada rongga
mulut
Q = tertusuk tusuk
R = mulut
S= 4
T = sering
O : Pasien tampak menahan nyeri
dan mengelus elus pipinya

2 S : Pasien mengatakan benjolan Gangguan integritas Resiko infeksi

pada mulutnya pecah kulit
mengeluarkan darah dan nanah
 O : Terdapat benjolan pada pipi
yang pecah mengeluarkan
darah dan nanah

3 DS : pasien mengatakan tidur

hanya sebentar sebentar
karena merasa gatal Ketidaknyamanan insomnia
DO: fisik
pasien terlihat tidak segar,
dan terdapat bekas garukan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis berhubungan dengan infiltrasi tumor
2. Resiko infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit
3. Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik

D. INTERVENSI
Hari/Tanggal Dx NOC NIC
Senin, 8 Juli 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Manajemen nyeri
2019 selama 3x24 jam diharapkan nyeri pasien - Lakukan
17.30 berkurang/hilang dengan criteria hasil : pengkajian nyeri
Indikator Awal Tujuan secara
- Nyeri yang 3 5 komperehensif
dilaporkan yang meliputi
- Panjangnya 3 5 lokasi,
episode nyeri karateristik,
- Ekspresi onset/durasi,
wajah 4 5 frekuensi,
Keterangan: kualitas, intensitas
1 = Sangat berat atau beratnya
2 = Berat nyeri, dan faktor
3 = Cukup berat pencetus
4 = Ringan - Kendalikan faktor
5 = Tidak ada lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan
(misalnya suhu
ruangan,
pencahayaan,
suara bising)
- Kurangi atau
eliminasi faktor –
faktor yang dapat
mencetuskan atau
meningkatkan
nyeri ( misalnya
ketakutan,
kelelahan,
keadaan monoton,
dan kurang
pengetahuan)
- Ajarkan prinsip –
prinsip
manajemen nyeri
- Dukung
istirahat/tidur
 yang adekuat
untuk membantu
penurunan nyeri
2. Manajemen obat
- Tentukan obat
apa yang sesuai
dan kelola
menurut
resep/protokol
- Monitor
efektifitas cara
pemberian obat
ang sesuai
- Monitor pasien
mengenai efek
terapeutik obat
- Monitor efek
samping obat
- Monitor tanda
dan gejala
toksisitas obat
Senin ,8 Juli 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Manajemen nyeri
2019 selama 3x24 jam diharapkan resiko infeksi - Lakukan
17.30 pasien berkurang dengan criteria hasil : pengkajian nyeri
Indikator Awal Tujuan secara
- Cairan yang 3 5 komperehensif
berbau yang meliputi
busuk lokasi,
- nyeri 2 5 karateristik,
- jaringan 2 5 onset/durasi,
lunak frekuensi,
 - demam 3 5 kualitas, intensitas
atau beratnya
nyeri, dan faktor
pencetus
- Ajarkan prinsip –
Keterangan :
prinsip
1 = berat
manajemen nyeri
2 = cukup berat
2. Perawatan luka
3 = sedang
(3660):
4 = ringan
- Angkat balutan
5 = tidak ada
dan plester
pereka
- Ukur luas luka
yang sesuai
- Bersihkan
dengan normal
saline atau
pembersih yg
tidak beracun
dengan tepat
- Berikan balutan
yg sesuai dg
jenis luka
- Perkuat balutan
sesuai
kebutuhan
- Pertahankan
teknik balutan
steril ketika
melalukan
perawatan lu
 ka.
- Periksa luka
setiap kali
prubahan
balutan.
- Bandingkan
dan catat setiap
perubahan luka.
Senin , 8 Juli 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Manajemen
2019 selama 3x24 jam diharapkan insomnia lingkungan :
17.30 pasien berkurang/hilangdengan criteria Kenyamanan
hasil : - Ciptakan
Indikator Awal Tujuan lingkungan yang
tenang dan
- Kualitas 3 5 mendukung
tidur - Sediakan
- Tidur dari 3 5 lingkungan yang
awal sampai aman dan bersih
habis di - Hindari
malam hari gangguan yang
secara tidak perlu dan
konsisten berikan waktu
- Gatal- gatal 2 5 untuk istirahat
Keterangan : - Berikan atau
1 = sangat terganggu singkirkan
2 = banyak terganggu terganggu selimut untuk
3 = cukup terganggu meningkatkan
4 = sedikit terganggu kenyamanan
5 = tidak terganggu terhadap suhu
seperti yang
diindikasikan
 - Sesuaikan
pencahayaan
untuk memenuhi
kebutuhan
kegiatan
individu, hindari
cahaya langsung
pada mata
- Posisikan pasien
untuk
memfasilitasi
kenyamanan
2.Manajemen obat
- Tentukan obat
apa yang sesuai
dan kelola
menurut
resep/protokol
- Monitor
efektifitas cara
pemberian obat
ang sesuai
- Monitor pasien
mengenai efek
terapeutik obat
- Monitor efek
samping obat
Monitor tanda
dan gejala
toksisitas obat
E. IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal Dx Implementasi CatatanPerkembangan Paraf
Senin, 8 juli 1,2, Memonitor tanda – tanda S :-
2019 3 vital O:
17.30 - TD = 120/90 mmHg
- N = 88x/menit
- S = 38◦C
- R = 19x/menit

17.35 1,2, Mengkaji keluhan pasien S : Pasien mengatakan

3 nyeri pada mulutnya,
gatal seluruh badannya,
tidurnya hanya sebentar
– sebentar, dan demam
O : Pasien terlihat menahan
nyeri, terdapat luka
garukan di seluruh
badannya ,pasien terlihat
tidak segar.

17.38 1 Melakukan pengkajian S : Pasien mengatakan

nyeri secara komperehensif nyeri pada mulutnya
yang meliputi lokasi, P = adanya luka pada
karateristik, onset/durasi, rongga mulut
frekuensi, kualitas, Q = tertusuk tusuk
intensitas atau beratnya R = mulut
nyeri, dan faktor pencetus S= 4
T = sering
O : Pasien tampak
 menahan nyeri

17.45 3 Mengkaji pola tidur pasien S : Pasien mengatakan

tidurnya hanya sebentar
– sebentar karena
merasa gatal pada
seluruh badannya dan
merasa nyeri pada
mulutnya
O: Wajah pasien terlihat
tidak segar dan
bengkak pada mata
kanannya
17.50 2 Mengkaji kulit pasien S : Pasien mengatakan
gatal pada seluruh
badannya dan merasa
tidak nyaman
O :Terdapat bekas garukan
pada seluruh badan
pasien

18.15 1 Mengajarkan prinsip – S : Pasien mengatakan

prinsip manajemen nyeri paham dan mengerti
O : Pasien terlihat paham
Selasa,9 Juli 2 Ganti balut S : pasien mengatakan
2018 lukanya mengeluarkan
09.30 darah dan nanah
O : terdapat luka di pipi
sebelah kanan yang
mengeluarkan darah
dan nanah
11.00 1,2, Memonitor tanda – tanda S :-
3 vital O:
- TD = 120/90 mmHg
- N = 86x/menit
- S = 37◦C
- R = 19x/menit

11..30 1,2, Mengkaji keluhan pasien S : Pasien mengatakan

3, masih merasakan nyeri
dan masih gatal pada
seluruh badannya,
tidurnya belum nyenyak,
O : Pasien terlihat tidak
segar.

13.00 1 Melakukan pengkajian S : Pasien mengatakan

nyeri secara komperehensif nyeri pada mulutnya.
yang meliputi lokasi, P = adanya luka pada
karateristik, onset/durasi, rongga mulut
frekuensi, kualitas, Q = tertusuk tusuk
intensitas atau beratnya R = mulut
nyeri, dan faktor pencetus S= 4
T = sering
 O : Pasien tampak
menahan nyeri
13.30 3 Mengkaji pola tidur pasien S : Pasien mengatakan tidak
bisa tidur karena
merasa gatal pada
seluruh tubuhnya dan
sering merasa sakit
nyeri pada mulutnya
O: Pasien terlihat tidak
segar dan mata sebelah
kanan bengkak

16.00 Memberikan obat injeksi S: Pasien kooperatif

melalui IV O: Obat masuk melalui
infus

Rabu ,10 juli 1,2, Memonitor tanda – tanda S :-

2018 3, vital O:
08.30 - TD = 110/90 mmHg
- N = 85x/menit
- S = 36◦C
- R = 19x/menit
08.40 1,2, Mengkaji keluhan pasien S : Pasien mengatakan
3 masih merasa nyeri
gatalnya sedikit
berkurang, sudah bisa
tidur
O : Pasien tampak tidak
 nyaman

08.50 1 Melakukan pengkajian S : Pasien mengatakan

nyeri secara komperehensif masih merasa nyeri
yang meliputi lokasi, P = adanya luka pada
karateristik, onset/durasi, rongga mulut
frekuensi, kualitas, Q = tertusuk tusuk
intensitas atau beratnya R = mulut
nyeri, dan faktor pencetus S= 4
T = sering
O : Pasien menunjukkan
ekspresi menahan nyeri

09.00 Ganti balut S : Pasien mengatakan

lukanya rembes
mengeluarkan darah dan
nanah
O : terdapat luka di pipi
kanan yang
mengeluarkan darah dan
nanah

10.00 1,2, Memberikan obat injeksi S : pasien kooperatif

3 melaluli IV O : obat masuk melalui
infus.
F. EVALUASI
Hari/Tanggal Dx CatatanPerkembangan Paraf
Rabu ,10 Juli 1 S : Pasien mengatakan masih merasa nyeri pada
2019 mulutnya
13.00 P = adanya luka pada rongga mulut
Q = tertusuk tusuk
R = mulut
S= 4
T = sering
O : Pasien terlihat menunjukkan ekspresi menahan
nyeri
A : Masalah belum teratasi dengan kriteria hasil
Indikator Awal Tujuan Akhir
- Neri yang 3 5 4
dilaporkan
- Panjangnya 3 5 4
episode nyeri
- Ekspresi 3 5 4
wajah
Keterangan:
1 = Sangat berat
2 = Berat
3 = Cukup berat
4 = Ringan
5 = Tidak ada
P : Lanjutkan intervensi
13.05 2 S : Pasien mengatakan lukanya masih rembes
mengeluarkan darah dan nanah
O : terdapat benjolan luka di bagian pipi kanan yang
mengeluarkan darah dan nanah
A : Masalah belum teratasi dengan kriteria hasil
Indikator Awal Tujuan Akhir
- Cairan yang 3 5 4
berbau
busuk
- nyeri 2 5 4
- jaringan
lunak 2 5 4
- demam 2 5 5
Keterangan :
1 = sangat terganggu
2 = banyak terganggu terganggu
3 = cukup terganggu
4 = sedikit terganggu
5 = tidak terganggu
P : Lanjutkan intervensi

13.10 3 S : Pasien mengatakan gatal- gatalnya sudah berkurang

dan sudah bisa tidur
O : Pasien terlihat bisa tidur
A : Masalah teratasi sebagian dengan kriteria hasil
Indikator Awal Tujuan Akhir
- Kualitas tidur 3 5 4
- Tidur dari awal
sampai habis di
malam hari 3 5 4
secara konsisten
 - Gatal- gatal 3 5 5

Keterangan :
1 = sangat terganggu
2 = banyak terganggu terganggu
3 = cukup terganggu
4 = sedikit terganggu
5 = tidak terganggu
P : Hentikan intervensi