PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH
Jalan. PH.Boba RT:VII/RW:02 Desa Sembuluh – I Kecamatan Danau Sembuluh Kode Pos 74261
email : puskesmasdanausembuluh@gmail.com

Sembuluh, 5 Agustus 2019

Nomor : /PKM-DS/VII/2019 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kabupaten Seruyan
Pencairan Dana Kapitasi JKN
UPTD Puskesmas Danau Sembuluh Di -
Kuala Pembuang

Dengan ini kami sampaikan permohonan rekomendasi untuk pencairan/penarikan

Dana Kapitasi JKN UPTD Puskesmas Danau Sembuluh pada Bank Kalteng Cabang Sebabi
dengan Nomor Rekening 303-002-000000010-4 . Adapun rincian dana yang dimaksud
sebagai berikut :
JUMLAH
NO. URAIAN BELANJA JUMLAH BIAYA
BARANG/BULAN
1. Honorarium Jaspel
- PNS (Jan –Juni) 6 Bulan Rp. 20.989.836
- Non PNS ( jan – Juni) 6 bulan Rp. 19.378.914
2.
3. Belanja Perjalanan Dinas
- Belanja Perjalanan Dinas 5 Kegiatan Rp11.680.000
Dalam Daerah

4. Belanja Bahan /material 1 Kegiatan

- Belanja pengadaan Obat Rp. 3.060.675
Penunjang
5. Belanja Modal Pengadaan 2 Unit Rp. 5.287.500
Komputer dan Jaringan
- Belanja Modal
pengadaan Printer
 Belanja Modal Pengadaan 1 Unit Rp. 3.800.000
Peralatan dan Perlengkapan
Kantor
- Belanja Modal Pengadaan
AC

Belanja Barang Jasa 6 Bulan Rp. 1.200.000

- Belanja Internet
Belanja bahan habis pakai 20 lembar Rp.120.000
- Belanja Materai (6, 000)

TOTAL Rp. 65.516.925

Terbilang : Enam Puluh Lima Juta Lima Ratus Enam Belas Ribu Sembilan Ratus Dua
Puluh Lima Rupiah

Demikian surat ini dibuat, besar harapan kami agar dapat disetujui. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Plt. Kepala UPTD Puskesmas

Danau Sembuluh

RAMASIH, A, Md Keb
NIP. 197612202006042017