RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBO

Jl. Let. Jend. TB. Simatupang No. 30 Jakarta Timur 13760

Telp. 021 8400109, 8401127 ex.147/148, E-mail: gizirspr@gmail.com
SKRINING GIZI
Nama : Ny. N
No. RM : 2018-818098
J_Kel. : Perempuan
BB : 72,4 kg Lila : 24,3 cm
TB : 157 cm ULNA : 24,9 cm *
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak direncanakan/tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak 0

b. Tidak Yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar) 2

c. Ya, Ada penurunan BB sebanyak
1-5 kg 1
6-10 kg 2

11-15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu berapa penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu
makan/kesulitan menerima makanan ?

a. Tidak 0
b. Ya 1
TOTAL SKOR 1

(*) : Apabila Tinggi Badan (TB) tidak dapat di ukur

 LAPORAN STUDI KASUS HARIAN
PENATALAKSANAAN ASUHAN GIZI PADA
KASUS OA KNEE SINISTRA
DI RUANG RAWAT INAP CEMPAKA RSUD
PASAR REBO JAKARTA TIMUR
ASUHAN GIZI
Tanggal : 19 November 2019 Nama : Ny. N
Diagnosis Medis : OA Knee
Sinistra No. RM : 2018-818098
Jenis
ASESMEN GIZI Kelamin : Perempuan
Antropometri Umur : 66 tahun
BB : 72,4 kg LLA : 24,3 Cm
Obesitas I
Status Gizi :
TB : 157 cm IMT : 29,37 kg/m² (WHO, 2000)
ULNA : 24,9 cm BBI : 51,3 kg
Biokimia Klinis/fisik

Pemeriksaan Hasil Lab

Rujukan Ket
Lab (18/11/2019) Pemeriksaan Hasil klinis
Satuan
Klinis (19/11/2019)
13,2 – 17,3
Hemoglobin 13,9 gr/dL Normal
gr/Dl

Hematokrit 41% 40 - 52% Normal Kesadaran Compos mentis

4,6 juta/µL 4,4-5,9
Eritrosit Normal
juta/µL Suhu 36 ᵒC
7,16 juta/µL 3,8 – 10,6 RR 20 Kali/Menit
Leukosit Normal
juta/µL HR 86 Kali/Menit
278 ribu/µL 150-440 TD 129/59 mmHg
Trombosit Normal
ribu/µL
SGOT 18 U/L 0-35 U/L Normal Fisik
SGPT 11 U/L 0-35 U/L Normal Tanggal
Keluhan
19/11/2019
Ureum Darah 24 mg/dL 20-40 mg/dL Normal Nyeri di kaki +
0,35-0,93 Mual +
Kreatinin 0,84 mg/dL Normal Nafsu makan
mg/dL +
turun
eGFR 72,1 Lemas +
GDS 100 mg/dL < 200 mg/dL Normal Sumber: Data rekam medis ruang rawat inap
Cempaka RSUD Pasar Rebo 2019
Sumber: Data rekam medis ruang rawat inap Cempaka
RSUD Pasar Rebo 2019
Riwayat & kebutuhan Gizi
Riwayat Gizi: Os tidak memiliki alergi makanan. Os
memiliki kebiasaan makan 3x makan utama dan 2x
selingan. Os suka makan-makanan yang berlemak.
Setiap pagi selalu mengonsumsi teh manis dan
singkong goreng.
Kebutuhan Gizi SMRS (Haris Benedict)
Riwayat Personal
Riwayat Personal: Tidak bekerja dan sekarang
tinggal bersama anaknya.
Riwayat Penyakit: Tidak ada riwayat penyakit.
Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada riwayat
penyakit keluarga.

W = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x U) Keluhan: Sering merasa sakit di bagian kaki, dan
= 655 + (9,6 x 51,3) + (1,8 x 157) – (4,7 x 66) terasa bengkak. Sesekali juga merasakan sakit di
= 655 + 492,48 + 282,6 – 310,2 = 1119,88 pinggul sejak setahun SMRS.
E = BMR x Fa
= 1119,88 x 1,2 = 1343,856 kkal  1344 kkal
P = 15% = 201,6 kkal = 50,4 gr
L = 25% = 336 kkal = 37,3 gr
KH = 60% = 806,4 kkal = 201,6 gr Perbandingan Kebutuhan dengan Asupan SMRS

Kebutuhan Gizi MRS (Pra-Bedah) (Mifflin) Zat Gizi Kebutuhan Asupan % Ket
W = (10 x BB) + (6,25 x TB) – (5 x U) – 161 SMRS
= (10 x 51,3) + (6,25 x 157) – (5 x 66) – 161 Energi 1344 1645,2 122,41 Lebih
= (513) + (981,25) – (330) – 161 = 1003,25 (kkal) 6
E = BMR x Fa x Fs Protein 50,4 59,54 118,14 Cukup
= 1003,25 x 1,1 x 1,2 = 1324,29 kkal  1324 kkal (gr)
P = 15% = 198,6 kkal = 49,65 gr Lemak 37,3 57,39 153,85 Lebih
L = 25% = 331 kkal = 36,78 gr (gr)
KH = 60% = 794,4 kkal = 198,6 gr KH (gr) 201,6 229,61 113,90 Cukup

Kebutuhan Gizi MRS (Pasca-Bedah) (Mifflin)

BMR = 1003,25
E = BMR x Fa x Fs
= 1003,25 x 1,1 x 1,3 = 1434,6475 kkal  1435 kkal
P = 20% = 287 kkal = 71,75 gr Perbandingan Kebutuhan dengan Asupan MRS
L = 20% = 287 kkal = 31,89 gr
KH = 60% = 861 kkal = 215,25 gr Zat Gizi Asupan % Ket
Kebutuhan
MRS
Energi 955,07 45,68 Kurang
1324
(kkal)
Protein 41,92 52,94 Kurang
49,65
(gr)
Lemak 44,69 68,51 Kurang
36,78
(gr)
KH (gr) 198,6 121,19 46,41 Kurang
 DIAGNOSIS GIZI
 Domain Intake :
NI – 2.2 Kelebihan intake makanan dan minuman oral berkaitan dengan kelebihan asupan makanan oral ditandai
dengan BMI Os sebesar 29,37 kg/m2 yang termasuk ke dalam kategori obesitas I.
 Domain Klinis :
NC – 3.3 Berat badan lebih berkaitan dengan kelebihan intake energi ditandai dengan konsumsi makanan
berlemak tinggi yang berlebihan dan BMI sebesar 29,37 kg/m2 yang termasuk ke dalam kategori obesitas I.
 Domain Behaviour :
NB – 1.1 Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan makanan berkaitan dengan belum pernah mendapat
edukasi sebelumnya ditandai dengan Ny. N masih mengonsumsi makanan yang berlemak.

INTERVENSI GIZI

a. Tujuan: Meningkatkan asupan energi, protein, lemak dan karbohidrat hingga 100% dari kebutuhan untuk
membantu proses penyembuhan.
b. Syarat Diet:
1. Jenis diet : Diet Pasca Bedah 1435 kkal
2. Bentuk : Lunak Cincang
3. Kode pemesanan : NBLC
4. Rute : Oral
5. Frekuensi : 3x makan utama dan 2x selingan
6. Syarat diet :
a. Energi cukup, yaitu 1435 kkal.
b. Protein diberikan 20% dari kebutuhan, yaitu 71,75 gr.
c. Lemak diberikan 20% dari kebutuhan, yaitu 31,89 gr.
d. Karbohidrat diberikan 60% dari kebutuhan, yaitu 215,25 gr.

MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring:
1. Asupan: Asupan dimonitoring dengan metode recall kepada pasien setelah menu intervensi diberikan,
dengan target mencapai 100% dari kebutuhan.
2. Fisik & Klinis: Keluhan fisik dan klinis dimonitoring dengan metode wawancara dan observasi kepada
pasien dengan target keluhan berkurang dan tanda klinis tetap normal.
3. Pengetahuan: Indikator pengetahuan dimonitoring dengan metode konseling dan wawancara kepada pasien
dan keluarga menggunakan leaflet penatalaksanaan gizi seimbang dengan target Ny. N dan keluarga
memahami serta dapat menjelaskan kembali materi yang telah disampaikan.
Evaluasi:
1. Asupan : Asupan makan Os untuk energi sebesar 1219,55 kkal (84,99%), protein sebesar 53,39 gr
(74,42%), lemak sebesar 37,97 gr (119,06%), dan karbohidrat sebesar 170,97 gr (79,43%).
2. Fisik & Klinis: Keluhan mual dan nafsu makan turun sudah berangsur hilang, namun pasien masih merasa
nyeri di bagian kaki dan lemas.
3. Pengetahuan: Ny. N dan keluarga (anak) mengalami peningkatan pengetahuan tentang bagaimana gizi
seimbang itu, hal ini dapat dilihat saat diberikan edukasi, keluarga pasien dapat memahami materi yang
diberikan, dapat menjelaskan kembali materi yang telah disampaikan.
Lampiran 1

Asupan Makan SMRS

Waktu Bahan Berat KH
Menu E (kkal) P (gr) L (gr)
Makan Makanan (gr) (gr)
Teh 0 0 0 0 0
Teh Manis
Pagi Gula 26 102,44 0 0 24,44
(06.30) Singkong Singkong 60 107,8 0,7 0,21 25,76
Goreng Minyak 10 88,4 0 10 0
Beras 50 178,5 4,2 0,85 38,55
Nasi Uduk
Santan 20 24,4 0,4 2 1,52
Telur 55 95,17 7,66 6,67 0,43
Pagi Telur Dadar Iris
Minyak 2,5 22,1 0 2,5 0
(08.00)
Tahu 50 40 5,45 2,35 0,4
Tahu Semur Kecap 15 10,65 0,86 0,20 1,35
Minyak 2,5 22,5 0 2,5 0
Nasi Beras 50 178,5 4,2 0,85 38,55
Tempe 50 100,5 10,4 4,4 6,75
Tempe Goreng
Minyak 5 44,2 0 5 0
Ikan
Gulai Ikan
Siang Tongkol 40 40 5,48 0,6 3,2
Tongkol
(12.30) Santan 15 18,3 0,3 1,5 1,14
Wortel 30 8,4 0,21 0,15 1,89
Buncis 20 6 0,44 0,04 1,28
Sayur Sop
Bakso 20 8,82 0,82 0,59 0
Minyak 2,5 22,1 0 2,5 0
Sore Pisang
(15.00) Buah Ambon 75 108 1 0,8 24,3
Nasi Beras 50 178,5 4,2 0,85 38,55
Tempe 50 100,5 10,4 4,4 6,75
Tempe Goreng Tepung
Tepung Terigu 15 49,95 1,35 0,15 11,58
Malam Minyak 5 44,2 0 5 0
(19.00)
Wortel 30 8,4 0,21 0,15 1,89
Buncis 20 6 0,44 0,04 1,28
Sayur Sop
Bakso 20 8,82 0,82 0,59 0
Minyak 2,5 22,1 0 2,5 0
Total 1645,26 59,54 57,39 229,61
Kebutuhan 1344 50,4 37,3 201,6
%Asupan 122,41 118,14 153,85 113,90
Lampiran 2

Asupan Makan MRS

Waktu Bahan Berat E KH
Makan Menu Makanan (gr) (kkal) P (gr) L (gr) (gr)
Nasi Tim Beras 0 0 0 0 0
Ayam Bumbu Ayam 0 0 0 0 0
Pagi Gulai
(07.00) Minyak 0 0 0 0 0
Bening Wortel Wortel 0 0 0 0 0
+ Labu Siam Labu Siam 0 0 0 0 0
Agar-Agar 0 0 0 0 0
Selingan
Puding Coklat Susu Dancow 0 0 0 0 0
(09.00)
Gula Pasir 0 0 0 0 0
Nasi Tim Beras 35 124,95 2,94 0,595 26,985
Telur Opor Telur 55 95,17 7,66 6,67 0,43
Putih Minyak 1 8,84 0 5 0
Siang Tempe Bumbu Tempe 30 60,3 6,24 2,64 4,05
(12.00) Bali Minyak 1 8,84 0 5 0
Bening Katuk Katuk 20 10,6 1,06 0,18 1,82
Jagung Manis Jagung 0 0 0 0 0
Buah Pepaya 65 39,87 0,43 0,09 10,57
Nasi Tim Beras 20 71,4 1,68 0,34 15,42
Daging Sapi 20 34,8 3,92 2 0
Daging Kare
Minyak 1 8,84 0 1 0
Sore Tahu 10 8 1,09 0,47 0,08
(17.00) Gula Merah 1 3,68 0 0 0,92
Tahu Bistik
Kecap 1 0,71 0,06 0,01 0,09
Minyak 1 8,84 0 1 0
Buah Pisang Raja 70 120 1,2 0,2 31,8
Total 604,84 26,28 25,20 92,17
Kebutuhan 1324 49,65 36,78 198,6
%Asupan 45,68 52,94 68,51 46,41
Lampiran 3

Perencanaan Menu Estimasi

Waktu Bahan Berat P
Menu E (kkal) L (gr) KH (gr
Makan Makanan (gr) (gr)
Nasi Tim Beras 40 142,8 3,36 0,68 30,84
Daging 50 87 9,8 5 0
Pagi Daging Semur Kecap 2 1,42 0,12 0,02 0,18
(07.00) Minyak 2 17,68 0 2 0
Bening Labu
Siam Labu Siam 70 25,30 0,51 0,08 5,65
Kacang Hijau 20 21,8 1,74 0,1 3,66
Selingan Bubur Kacang
Gula Merah 3 11,04 0 0 2,76
(09.00) Hijau
Santan 4 4,88 0,08 0,4 0,30
Nasi Beras 80 285,6 6,72 1,36 61,68
Ayam Cincang 40 205,52 12,55 17,24 0
Ayam Semur Kecap 2 1,42 0,12 0,02 0,18
Minyak 2 17,68 0 2 0
Siang Tahu Bumbu Tahu 50 40 5,45 2,35 0,4
(12.00) Rujak Minyak 2 17,68 0 2 0
Bening Labu + Wortel 40 11,2 0,28 0,2 2,52
Wortel Labu Siam 20 7,23 0,14 0,02 1,61
Pisang
Buah Barangan 75 68 1,3 0,2 17,2
Pisang Raja 10 17,14 0,17 0,03 4,54
Tepung Beras 20 70,6 1,4 0,1 16
Selingan Tepung
Nagasari
(14.00) Tapioka 10 36,3 0,11 0,05 8,82
Gula 5 19,7 0 0 4,7
Santan 5 6,1 0,1 0,5 0,38
Nasi Beras 80 285,6 6,72 1,36 61,68
Pepes Ikan
Tuna Ikan Tuna 50 50 6,85 0,75 4
Tempe 50 100,5 10,4 4,4 6,75
Malam Tempe Semur Kecap 2 1,42 0,12 0,02 0,18
(17.00) Minyak 2 17,68 0 2 0
Wortel 40 11,2 0,28 0,2 2,52
Capcay Kembang Kol 10 4,39 0,42 0,04 0,86
Sawi 10 3,22 0,26 0,03 0,46
Buah Melon 80 51,03 0,83 0,55 10,76
Total 1641,13 69,84 43,71 248,63
Kebutuhan 1435 71,75 31,89 215,25
%Perbandingan 114,36 97,33 137,06 115,51
Lampiran 4

Intervensi Menu Hari 1

Waktu Bahan Bera
Makan Menu Makanan t (gr) E (kkal) P (gr) L (gr) KH (gr
Nasi Tim Beras 35 124,95 2,94 0,595 26,985
Daging 50 87 9,8 5 0
Pagi Daging Semur Kecap 2 1,42 0,12 0,02 0,18
(07.00) Minyak 2 17,68 0 2 0
Bening Labu
Siam Labu Siam 70 25,30 0,51 0,08 5,65
Kacang Hijau 20 21,8 1,74 0,1 3,66
Selingan Bubur Kacang
Gula Merah 3 11,04 0 0 2,76
(09.00) Hijau
Santan 4 4,88 0,08 0,4 0,30
Nasi Beras 40 142,8 3,36 0,68 30,84
Ayam Cincang 40 205,52 12,55 17,24 0
Ayam Semur Kecap 2 1,42 0,12 0,02 0,18
Minyak 2 17,68 0 2 0
Siang Tahu Bumbu Tahu 40 32 4,36 1,88 0,32
(12.00) Rujak Minyak 2 17,68 0 2 0
Bening Labu + Wortel 30 8,4 0,21 0,15 1,89
Wortel Labu Siam 15 5,42 0,11 0,02 1,21
Pisang
Buah Barangan 75 68 1,3 0,2 17,2
Pisang 10 17,14 0,17 0,03 4,54
Tepung Beras 20 70,6 1,4 0,1 16
Selingan Tepung
Nagasari
(14.00) Tapioka 10 36,3 0,11 0,05 8,82
Gula 5 19,7 0 0 4,7
Santan 5 6,1 0,1 0,5 0,38
Nasi Beras 40 142,8 3,36 0,68 30,84
Pepes Ikan Tuna Ikan Tuna 35 35 4,795 0,525 2,8
Tempe 25 50,25 5,2 2,2 3,375
Tempe Semur Kecap 1 0,71 0,06 0,01 0,09
Malam
Minyak 1 8,84 0 1 0
(17.00)
Wortel 35 9,8 0,25 0,18 2,21
Capcay Kembang Kol 5 2,19 0,21 0,02 0,43
Sawi 5 1,61 0,13 0,02 0,23
Buah Melon 40 25,52 0,41 0,28 5,38
Total 1219,55 53,39 37,97 170,97
Kebutuhan 1435 71,75 31,89 215,25
%Asupan 84,99 74,42 119,06 79,43
Lampiran 5

Dokumentasi

Pagi (07.00) Siang (12.00) Sore (17.00)