IMN02 : Kepatuhan Cuci Tangan
KAMUS INDIKATOR
1 Nama Indikator
2 Kode Indikator
3 Jenis Indikator
4 Alasan Pemilihan Indikator
5 Tujuan
Kepustakaan/Panduan/
6 /Referensi Indikator
7 Sumber Data
8 Definisi Operasional
Kepatuhan Cuci Tangan
IMN02
 Indikator mutu Nasional
☐ Indikator Mutu Prioritas RS
☐ Indikator Mutu Prioritas Unit
☐ Indikator Mutu Pelayanan yang dikontrakan
☐ Evaluasi Kepatuhan DPJP terhadap PPK
☐ Data untuk OPPE-PPA
Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi
pada standar keselamatan pasien untuk mengurangi
risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
☐ Rekam Medik
Catatan Data
☐ Laporan Kepuasan Pasien
☐ Sistem Pelaporan (jelaskan),
Lainnya, sebutkan Observasi Kebersihan Tangan
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala
usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran
yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan
dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand
wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub)
dalam 6 langkah (WHO,2009).
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian
kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan
sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak
dengan pasien, setelah kontak dengan pasien,
sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik,
setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah
kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.
Indikasi kebersihan tangan:
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum
masuk ruangan perawatan pasien.
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh
pasien, baju atau pakaian.
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi,
perawatan luka, pemasangan kateter urin,
suctioning, perawatan daerah tindakan invasif.
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter
intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri.
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah,
nanah, urin, feces, produksi drain, dan lain-lain.
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh
tempat tidur pasien, linen yang terpasang di
tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien,
 kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar
pasien.

Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan

sesuai WHO :
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua
telapak tangan.
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri
dengan tangan kanan dan sebaliknya.
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari.
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling
mengunci.
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman
tangan kanan dan lakukan sebaliknya.
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan
kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya,
telapak tangan kiri dan sebaliknya.
Petugas yang dinilai adalah semua petugas yang
bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik,
pekarya, cleaning service).
Total kebersihan tangan adalah jumlah kebersihan
tangan yang dilakukan (HR dan HW)
Peluang kebersihan tangan adalah : Kesempatan
cuci tangan yang diindikasikan sesuai lima kondisi
yang diwajibkan cuci tangan (five moments)
Sessi adalah rentang waktu yang dibutuhkan untuk
melakukan observasi.
9 Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
10 Denumerator Peluang kebersihan tangan
☐ Kelayakan
☐Kehormatan dan Harga
Diri
Ketersediaan ☐Manfaat
11 Dimensi ☐
Kesinambungan ☐Efektifitas
☐
Ketepatan Waktu ☐Efisiensi
☐
Keselamatan ☐Lainnya,
12 Kriteria Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
13 Kriteria Ekslusi -
☐ Struktur ☐Outcome
14 Tipe Indikator
Proses ☐Proses dan Outcome
15 Metode Pengumpulan Data ☐ Retrospektif Concurrent
16 Populasi
17 Sampel
18 Pengumpul Data
19 PIC Data
20 Periode Waktu Pelaporan Bulanan ☐Triwulan ☐Semester ☐Tahunan
21 Tempat Pengumpulan Data PMKP
Total kebersihan tangan yang dilakukan dibagi
22 Formula Pengukuran
Peluang kebersihan tangan dikali 100%
23 Target ≥ 85%
24 Periode Analisis Data ☐ Bulanan Triwulan ☐Semester ☐Tahunan
☐ Run Chart ☐Bar Diagram
25 Analisis Data
☐ Pie Diagram ☐Lainnya, sebutkan
- Hasil analisis dalam bentuk informasi dan run
chart, disampaikan dari PMKP ke unit kerja
terkait setiap tiga bulan ditempelkan di papan
26 Diseminasi Data ke Staf informasi.
- Disampaikan oleh unit kerja dalam rapat rutin
bersama staf terkait .
27 Formulir Pengumpulan Data
IKI05 : Infeksi Daerah Operasi (IDO)

KAMUS INDIKATOR

1 Nama Indikator INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)

2 Kode Indikator IAK 10d, IKI05, BLU-IAK08
 Indikator mutu Nasional
☐ Indikator Mutu Prioritas RS
☐ Indikator Mutu Prioritas Unit
☐ Indikator Mutu Pelayanan yang dikontrakan
3 Jenis Indikator ☐ Evaluasi Kepatuhan DPJP terhadap PPK
☐ Data untuk OPPE-PPA
1. Standar akreditasi nasional dan internasional
Alasan Pemilihan
4 2. Menjadi pusat rujukan pendidikan dan pelayanan
Indikator
3. Meningkatkan patient safety
Terwujudnya kematangan proses bisnis dan organisasi
5 Tujuan Komite PPIRS secara merata di seluruh unit
kerja/departemen
1. Kementerian Kesehatan RI Pedoman Surveilans
Kepustakaan/Panduan/ Infeksi 2012
6 2. www.health.nsw.gov.au NSW Health Infection Control
/Referensi Indikator
Program Quality Monitoring Indicators 2005
3. Indicator Kinerja BLU Tahun 2017
4. PMK No. 27 Tahun 2017 tentang Pedoman
Pencegahan dan pengendalian Infeksi di Fasilitasi
Pelayanan Kesehatan
Rekam Medik
☐ Catatan Data
7 Sumber Data ☐ Laporan Kepuasan Pasien
☐ Sistem Pelaporan (jelaskan),
Lainnya, sebutkan Surveilans
Infeksi luka operasi adalah infeksi yang terjadi luka operasi
8 Definisi Operasional atau organ/ruang yang terjadi dalam waktu 30 sampai 90
hari pasca tindakan operasi
9 Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi IDO
10 Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi
☐ Kelayakan ☐Kehormatan dan Harga Diri
☐ Ketersediaan ☐Manfaat
11 Dimensi ☐ Kesinambungan Efektifitas
☐ Ketepatan Waktu ☐Efisiensi
Keselamatan ☐Lainnya,
Infeksi luka operasi di bagi 3 yaitu :
1. Infeksi luka operasi superficial/surgical site
infection superficial incisional site (SSI) adalah
infeksi luka operasi yang terjadi 30 hari setelah
operasi dan hanya mengenai kulit dan jaringan
subkutan dengan gejala : aliran nanah purulen dari
tempat insisi atau terdapat minimal salah satu
gejala infeksi berikut yaitu : bengkak, kemerahan,
nyeri, panas
12 Kriteria Inklusi
2. Infeksi luka operasi dalam (profunda)/ surgical site
infection (SSI) Deep incisional adalah infeksi yang
terjadi 30 hari sampai 90 hari pasca tindakan
operasi dengan kriteria terdapat salah satu
keadaan sebagai berikut : Terdapat drainase
purulen dari tempat insisi dalam, biakan positif dari
specimen berupa cairan yang keluar dari luka atau
jaringan insisi dalam yang diambil dengan cara
aseptic. Insisin superficial yang disengaja dibuka
 oleh dokter dan memberikan hasil kultur dan
terdapat setidaknya satu gejala atau tanda seperti
bengkak, kemerahan, nyeri, demam dengan suhu
380C. dokter yang merawat menyatakan infeksi
3. Infeksi luka operasi organ/rongga adalah infeksi
yang terjadi 30 hari sampai 90 hari pasca tindakan
operasi menyangkut bagian tubuh kecuali insisi
kulit, fasia, lapisan otot yang dibuka atau
dimanipulasi selama tindakan operasi dan terdapat
paling sedikit satu keadaan berikut : terdapat
drainase purulen yang berasal dari drain yang
ditempatkan pada organ/rongga terkait, biakan
positif dari spesimen berupa cairan yang keluar dari
luka atau jaringan organ/rongga terkait, abses, atau
tanda infeksi yang melibatkan organ/rongga yang
dibuktikan dengan pemeriksaan langsung,
prosedur infasif, pemeriksaan histologi atau
pemeriksaan radiologi dan dokter yang menangani
menyatakan terjadi IDO
4. Jenis operasi
- Bersih
Dilakukan pada daerah/kulit yang pada kondisi pra
bedah tidak terdapat peradangan dan tidak
membuka Traktus respiratorius, Traktus Urinarius,
Traktur Bilier. Operasi berencana dengan
penutupan kulit primer, dengan atau tanpa
pemakaian drain tertutup.
- Bersih Tercemar
Luka operasi yang membuka Traktus Digestivus,
Traktus Billier, Traktus urinarius, Traktus
Respiratorius sampai dengan orofaring atau
Traktur reproduksi kecuali ovarium.
Pasien yang dioperasi di RS luar RSUD Dr. M. Zein
13 Kriteria Ekslusi
Painan
Padang
☐ Struktur ☐Outcome
14 Tipe Indikator
☐ Proses Proses dan Outcome
Metode Pengumpulan Concurrent
15 ☐ Retrospektif
Data
Semua pasien yang dilakukan tindakan medik operasi di
16 Populasi
RSUP DR.M Djamil Padang
Semua pasien yg dilakukan tindakan medik operasi/ 25
17 Sampel operasi yang mewakili semua KSM Bedah di RSUD Dr. M.
Zein Painan
18 Pengumpul Data Pengumpul data mutu Komite PPIRS
19 PIC Data Penanggung jawab data mutu Komite PPIRS
Bulanan ☐Semester
20 Periode Waktu Pelaporan
☐ Triwulan ☐Tahunan
Tempat Pengumpulan PMKP
21
Data
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑖𝑛𝑓𝑒𝑘𝑠𝑖 𝐼𝐷𝑂
22 Formula Pengukuran 𝑋 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑜𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖
23 Target ≤2%
Periode Analisis Data ☐ Bulanan ☐Semester
24
Triwulan ☐Tahunan
Run Chart ☐Bar Diagram
25 Analisis Data
☐ Pie Diagram ☐Lainnya, sebutkan
- Hasil analisis dalam bentuk informasi dan run chart,
disampaikan dari PMKP ke unit kerja terkait setiap tiga
26 Diseminasi Data ke Staf bulan ditempelkan di papan informasi.
- Disampaikan oleh unit kerja dalam rapat rutin bersama
staf terkait .
 Formulir Pengumpulan
27
Data
BLU-IAK06 : Angka Kejadian Infeksi Dekubitus

KAMUS INDIKATOR

1 Nama Indikator ANGKA KEJADIAN INFEKSI DEKUBITUS

2 Kode Indikator IAK 10f, BLU-IAK06
 Indikator mutu Nasional
☐ Indikator Mutu Prioritas RS
☐ Indikator Mutu Prioritas Unit
☐ Indikator Mutu Pelayanan yang dikontrakan
3 Jenis Indikator ☐ Evaluasi Kepatuhan DPJP terhadap PPK
☐ Data untuk OPPE-PPA
Infeksi luka dekubitus dapat menyebabkan bakteriemia dan
Alasan Pemilihan
4 menimbulkan komplikasi, misalnya osteomielitis, endokarditis,
Indikator sepsis, dan kematian.
5 Tujuan Menurunkan angka kejadian dekubitus
1. Kementerian Kesehatan RI Pedoman Surveilans
Infeksi 2012
Kepustakaan/Panduan/ 2. www.health.nsw.gov.au NSW Health Infection Control
6
/Referensi Indikator Program Quality Monitoring Indicators 2005
3. Indicator Kinerja BLU Tahun 2017
4. PMK No. 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan
dan pengendalian Infeksi di Fasilitasi Pelayanan
Kesehatan
☐ Rekam Medik
☐ Catatan Data
7 Sumber Data ☐ Laporan Kepuasan Pasien
☐ Sistem Pelaporan (jelaskan),
 Lainnya, sebutkan Surveilans
Infeksi yang terjadi pada dekubitus dan menimbulkan suatu
ulkus dekubitus
Kejadian dekubitus adalah terjadinya pasien yang mengalami
dekubitus selama dalam perawatan di rawat inap RS.
Dekubitus adalah luka pada jaringan kulit yang disebabkan
oleh tekanan yang berlangsung lama dan terus menerus (Doh,
1993 dalam Martin, 1997)

Kriteria :
8 Definisi Operasional
A. Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dan tanda berikut,
yang tidak diketahui penyebab lainnya : kemerahan sakit atau
pembengkakan ditepian luka dekubitus
B. Minimal ditemukan 1 dari bukti berikut :
a. Hasil kultur positif dari cairan atau jaringan yang
diambil secara benar
b. Hasil kultur darah positif
C. Dokter yang merawat menyatakan adanya dekubitus dan
diberi pengobatan antimikroba.
9 Numerator Jumlah kejadian infeksi luka dekubitus
10 Denumerator Jumlah hari tirah baring seluruh pasien
☐ Kelayakan ☐Kehormatan dan Harga Diri
☐ Ketersediaan ☐Manfaat
11 Dimensi ☐ Kesinambungan ☐Efektifitas
☐ Ketepatan Waktu ☐Efisiensi
Keselamatan ☐Lainnya,
Luka dekubitus terjadi di pasien dirawat bukan dibawa dari
12 Kriteria Inklusi
rumah pada waktu masuk
 Diagnosa ditegakkan berdasarkan adanya temuan
mikroorganisme pada pemeriksaaan kultur jaringan/cairan
luka dekubitus atau ditemukan bengkak dan kemerahan di
tepian luka dekubitus yang terasa nyeri.

Pasien rawat inap tirah baring

Pasien yang masuk rawat inap RS sudah mengalami
13 Kriteria Ekslusi
dekubitus
☐ Struktur ☐ Outcome
14 Tipe Indikator
☐ Proses Proses dan Outcome
Metode Pengumpulan
15 ☐ Retrospektif Concurrent
Data
16 Populasi Semua pasien yang mengalami imobilisasi/tirah baring
17 Sampel
18 Pengumpul Data IPCN/IPCLN/Pengumpul data mutu seluruh ruangan
19 PIC Data Penanggung jawab data mutu Instalasi Rawat Inap
Periode Waktu Bulanan ☐ Semester
20
Pelaporan ☐ Triwulan ☐ Tahunan
Tempat Pengumpulan PMKP
21
Data
Jumlah kejadian infeksi luka dekubitus dibagi Jumlah hari
22 Formula Pengukuran
tirah baring seluruh pasien dikali 1000‰
23 Target ≤ 1,5 ‰
Periode Analisis Data ☐ Bulanan ☐ Semester
24
Triwulan ☐ Tahunan
Run Chart ☐ Bar Diagram
25 Analisis Data
☐ Pie Diagram ☐ Lainnya, sebutkan
- Hasil analisis dalam bentuk informasi dan run chart,
disampaikan dari PMKP ke unit kerja terkait setiap tiga
Diseminasi Data ke
26 bulan ditempelkan di papan informasi.
Staf
- Disampaikan oleh unit kerja dalam rapat rutin bersama
staf terkait .
Formulir Pengumpulan
27
Data
BLU-IAK07 : Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)

KAMUS INDIKATOR

1 Nama Indikator ANGKA KEJADIAN INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)

2 Kode Indikator IAK 10c, BLU-IAK07
 Indikator mutu Nasional
☐ Indikator Mutu Prioritas RS
☐ Indikator Mutu Prioritas Unit
☐ Indikator Mutu Pelayanan yang dikontrakan
3 Jenis Indikator ☐ Evaluasi Kepatuhan DPJP terhadap PPK
☐ Data untuk OPPE-PPA
1. Standar akreditasi nasional dan internasional
Alasan Pemilihan
4 2. Menjadi pusat rujukan pendidikan dan pelayanan
Indikator 3. Meningkatkan patient safety
Terwujudnya kematangan proses bisnis dan organisasi
5 Tujuan Komite PPIRS secara merata di seluruh unit kerja/departemen
Kepustakaan/Panduan/ 1. Kementerian Kesehatan RI Pedoman Surveilans
6 /Referensi Indikator Infeksi 2012
2. www.health.nsw.gov.au NSW Health Infection Control
Program Quality Monitoring Indicators 2005
3. Indicator Kinerja BLU Tahun 2017
4. PMK No. 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan
dan pengendalian Infeksi di Fasilitasi Pelayanan
Kesehatan
Rekam Medik
☐ Catatan Data
7 Sumber Data ☐ Laporan Kepuasan Pasien
☐ Sistem Pelaporan (jelaskan),
Lainnya, sebutkan Surveilans
Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan jenis infeksi yang
terjadi pada saluran kemih murni (uretra dan permukaan
kandung kemih) atau melibatkan bagian yang lebih dalam dari
8 Definisi Operasional
organ-organ pendukung saluran kemih (ginjal, ureter,
kandung kemih, uretra dan jaringan sekitar retroperitonial atau
rongga perinefrik), karena penggunaan kateter urine > 48 jam.
9 Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi kateter urine
10 Denumerator Jumlah hari terpasang kateter urine
☐ Kelayakan ☐Kehormatan dan Harga Diri
☐ Ketersediaan ☐Manfaat
11 Dimensi ☐ Kesinambungan ☐Efektifitas
☐ Ketepatan Waktu ☐Efisiensi
Keselamatan ☐Lainnya,
 Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
- Demam (> 380C)
- Urgensi
- Frekuensi
- Disuria, atau
- Nyeri Supra Pubik
Tanda dan gejala ISK anak ≤1 tahun
- Demam > 380C rektal
12 Kriteria Inklusi - Hipotermi < 370C rektal
- Apnea
- Bradikardia
- Letargia
- Muntah-muntah

Tes Diagnostik
- Tes carik celup (dipstick) positif untuk lekosit esterase
dan/atau nitrit
- Piuri (terdapat ± 10 lekosit per ml atau terdapat 3 lekost
per LPB (mikroskop kekuatan tinggi/1000x) dari urin
tanpa dilakukan sentrifugasi)
- Ditemukan kuman dengan pewarnaan Gram dari urin
yang tidak disentrifugasi
- Paling sedikit 2 kultur urin ulangan didapatkan
uropatogen yang sama (bakteri gram negatif atau S.
saprorhyticus) dengan jumlah ≥102 koloni per ml dari
urin yang tidak dikemihkan (kateter atau aspirasi
suprapublik)
- Kultur ditemukan ≤105 koloni/ml kuman patogen
tunggal (bakteri gram negatif atau S. saprophyticus)
pada pasien yang dalam pengobatan antimikroba
efektif untuk ISK
- Dokter mendiagnosis sebagai ISK
- Dokter memberikan terapi yang sesuai untuk ISK

Pasien dengan ISK sebelum pemasangan kateter urine

13 Kriteria Ekslusi
menetap
☐ Struktur ☐Outcome
14 Tipe Indikator
☐ Proses Proses dan Outcome
Metode Pengumpulan Concurrent
15 ☐ Retrospektif
Data
16 Populasi Semua pasien yang terpasang kateter urine menetap ≥24 jam
Semua pasien yang terpasang kateter urine pada target
17 Sampel
surveilans
18 Pengumpul Data Pengumpul data mutu
19 PIC Data Penanggung jawab data mutu Komite PPIRS
Periode Waktu Bulanan ☐Semester
20
Pelaporan ☐ Triwulan ☐Tahunan
Tempat Pengumpulan PMKP
21
Data
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑖𝑛𝑓𝑒𝑘𝑠𝑖 𝑘𝑎𝑡𝑒𝑡𝑒𝑟 𝑢𝑟𝑖𝑛𝑒
22 Formula Pengukuran 𝑥 1000‰
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑡𝑒𝑟𝑝𝑎𝑠𝑎𝑛𝑔 𝑘𝑎𝑡𝑒𝑡𝑒𝑟 𝑢𝑟𝑖𝑛𝑒
23 Target < 4.7 ‰
Periode Analisis Data ☐ Bulanan ☐Semester
24
Triwulan ☐Tahunan
Run Chart ☐Bar Diagram
25 Analisis Data
☐ Pie Diagram ☐Lainnya, sebutkan
- Hasil analisis dalam bentuk informasi dan run chart,
disampaikan dari PMKP ke unit kerja terkait setiap tiga
Diseminasi Data ke
26 bulan ditempelkan di papan informasi.
Staf
- Disampaikan oleh unit kerja dalam rapat rutin bersama
staf terkait .
 Formulir Pengumpulan
27
Data
BLU-IAK10 : Angka Kejadian Infeksi Luka Infus (ILI)/Phlebitis

KAMUS INDIKATOR

ANGKA KEJADIAN INFEKSI LUKA INFUS (ILI)/

1 Nama Indikator
PHLEBITIS
2 Kode Indikator IAK 10 g, BLU-IAK10
 Indikator mutu Nasional
☐ Indikator Mutu Prioritas RS
☐ Indikator Mutu Prioritas Unit
☐ Indikator Mutu Pelayanan yang dikontrakan
3 Jenis Indikator ☐ Evaluasi Kepatuhan DPJP terhadap PPK
☐ Data untuk OPPE-PPA
Alasan Pemilihan Patient Safety dan mencegah terjadinya Phlebitis
4 Indikator
Terwujudnya kematangan proses bisnis dan organisasi
5 Tujuan Komite PPIRS secara merata di seluruh unit kerja/departemen
Kepustakaan/Panduan/ 1. Kementerian Kesehatan RI Pedoman Surveilans
6
/Referensi Indikator Infeksi 2012
2. www.health.nsw.gov.au NSW Health Infection Control
Program Quality Monitoring Indicators 2005
3. Indicator Kinerja BLU Tahun 2017
4. PMK No. 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan
dan pengendalian Infeksi di Fasilitasi Pelayanan
Kesehatan
☐ Rekam Medik
☐ Catatan Data
7 Sumber Data ☐ Laporan Kepuasan Pasien
☐ Sistem Pelaporan (jelaskan),
Lainnya, sebutkan Surveilans
Phlebitis adalah : pada daerah lokal tusukan infus ditemukan
tanda-tanda merah, seper terbakar, bengkak, sakit bila
8 Definisi Operasional
ditekan, ulkus sampai eksudat purulen atau mengeluarkan
cairan bila ditekan.
9 Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi phlebitis
10 Denumerator Jumlah hari pemasangan infus perifer
☐ Kelayakan ☐Kehormatan dan Harga Diri
☐ Ketersediaan ☐Manfaat
11 Dimensi ☐ Kesinambungan ☐Efektifitas
☐ Ketepatan Waktu ☐Efisiensi
Keselamatan ☐Lainnya,
12 Kriteria Inklusi Pasien yang terpasang infus perifer
13 Kriteria Ekslusi Pasien dengan phlebitis sebelum pemasangan IVL
☐ Struktur ☐Outcome
14 Tipe Indikator
☐ Proses Proses dan Outcome
Metode Pengumpulan Concurrent
15 ☐ Retrospektif
Data
16 Populasi Semua pasien yang berisiko tirah baring
17 Sampel
18 Pengumpul Data Pengumpul Data Mutu di Komite PPIRS
19 PIC Data Penanggung jawab data mutu Komite PPIRS
Periode Waktu Bulanan ☐Semester
20
Pelaporan ☐ Triwulan ☐Tahunan
Tempat Pengumpulan PMKP/PPI
21
Data
 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑖𝑛𝑓𝑒𝑘𝑠𝑖 𝑝𝑙𝑒𝑏𝑖𝑡𝑖𝑠
22 Formula Pengukuran 𝑥 1000‰
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑝𝑒𝑚𝑎𝑠𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑖𝑛𝑓𝑢𝑠 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑓𝑒𝑟
23 Target 1‰
24 Periode Analisis Data ☐ Bulanan ☐Semester
Triwulan ☐Tahunan
Run Chart ☐Bar Diagram
25 Analisis Data
☐ Pie Diagram ☐Lainnya, sebutkan
- Hasil analisis dalam bentuk informasi dan run chart,
disampaikan dari PMKP ke unit kerja terkait setiap tiga
Diseminasi Data ke
26 bulan ditempelkan di papan informasi.
Staf
- Disampaikan oleh unit kerja dalam rapat rutin bersama
staf terkait .
Formulir Pengumpulan
27
Data
BLU-IAK10 : Angka Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

KAMUS INDIKATOR

1 Nama Indikator VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP)

2 Kode Indikator IAK 10a, IKI 6, BLU-IAK 9
 Indikator mutu Nasional
☐ Indikator Mutu Prioritas RS
☐ Indikator Mutu Prioritas Unit
☐ Indikator Mutu Pelayanan yang dikontrakan
3 Jenis Indikator ☐ Evaluasi Kepatuhan DPJP terhadap PPK
☐ Data untuk OPPE-PPA
Alasan Pemilihan Patient Safety dan mencegah terjadinya Phlebitis
4
Indikator
Terwujudnya penyelenggaraan system pelayanan
5 Tujuan
keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam
pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit
Kepustakaan/Panduan/ 1. Kementerian Kesehatan RI Pedoman Surveilans Infeksi
6 /Referensi Indikator 2012
2. www.health.nsw.gov.au NSW Health Infection Control
Program Quality Monitoring Indicators 2005
3. Indicator Kinerja BLU Tahun 2017
4. PMK No. 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan
dan pengendalian Infeksi di Fasilitasi Pelayanan
Kesehatan
☐ Rekam Medik
☐ Catatan Data
7 Sumber Data ☐ Laporan Kepuasan Pasien
☐ Sistem Pelaporan (jelaskan),
Lainnya, sebutkan Surveilans
Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah : infeksi
saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah
8 Definisi Operasional
pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak
ditemukan tanda-tanda infeksi saluran napas.
Kriteria :
a. Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
Leukoponia (<4.000 WBC/mm3) atau Leukositosis (≥
12.000 SDP/mm3).
b. Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya perubahan
status mental yang tidak ditemui penyebab lainnya.
Minimal disertai 2 dari tanda berikut :
- Timbulnya onset baru sputum purulent atau perubahan
sifat sputum
- Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang
memburuk atau dyspnea (sesak napas) atau
tachypnea
c. Ronki basah atau suara napas bronchial
d. Memburuknya pertukaran gas, misalnya disaturasi O2
(PaO2/FiO2 ≤ 240), peningkatan kebutuhan oksigen, atau
perlunya peningkatan ventilator).

Dasar diagnosis :
a. Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2
foto serial :
- Infiltrat baru atau progresif yang menetap
 - Konsolidasi
- Kavitasi
- Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun
b. Atau memenuhi kriteria Clinical Pulmonary Infection
Score (CPIS) ≥ 7 poin
9 Numerator Jumlah Kasus Infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
10 Denumerator Jumlah lama hari pemakaian ETT atau terpasang Ventilator
☐ Kelayakan ☐Kehormatan dan Harga Diri
☐ Ketersediaan ☐Manfaat
11 Dimensi ☐ Kesinambungan Efektifitas
☐ Ketepatan Waktu ☐Efisiensi
Keselamatan ☐Lainnya,
12 Kriteria Inklusi Pasien yang menggunakan Ventilator > 48 jam
13 Kriteria Ekslusi Pasien dengan riwayat Pneumonia sebelumnya
☐ Struktur ☐Outcome
14 Tipe Indikator
☐ Proses Proses dan Outcome
Metode Pengumpulan Concurrent
15 ☐ Retrospektif
Data
16 Populasi Semua pasien yang terpasang ventilator di ICU, CVCU
17 Sampel Semua pasien yang terpasang ventilator di ICU, CVCU
18 Pengumpul Data Pengumpul Data Mutu Komite PPIRS
19 PIC Data Ketua Komite PPI
Periode Waktu Bulanan ☐Semester
20
Pelaporan ☐ Triwulan ☐Tahunan
Tempat Pengumpulan PMKP/PPI
21
Data
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 VAP
22 Formula Pengukuran 𝑥 1000‰
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑝𝑒𝑚𝑎𝑠𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛 Ventilator
23 Target < 1,5 %
24 Periode Analisis Data ☐ Bulanan ☐Semester
Triwulan ☐Tahunan
25 Analisis Data Run Chart ☐Bar Diagram
☐ Pie Diagram ☐Lainnya, sebutkan
26 Diseminasi Data ke Staf - Hasil analisis dalam bentuk informasi dan run chart,
disampaikan dari KMMR ke unit kerja terkait setiap tiga
bulan ditempelkan di papan informasi
- Hasil analisis dalam bentuk laporan bulanan (feedback)
dari Komite PPI ke unit kerja
- Melalui rapat dengan anggota komite dan IPCLN
27 Formulir Pengumpulan 
Data
BLU-IAK10 : Angka Kejadian Hospital Acquired Pneumonia (HAP)

KAMUS INDIKATOR

1 Nama Indikator HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA (VAP)

2 Kode Indikator IAK 10f, BLU-IAK 6
 Indikator mutu Nasional
☐ Indikator Mutu Prioritas RS
☐ Indikator Mutu Prioritas Unit
☐ Indikator Mutu Pelayanan yang dikontrakan
3 Jenis Indikator ☐ Evaluasi Kepatuhan DPJP terhadap PPK
☐ Data untuk OPPE-PPA
Alasan Pemilihan 1. Standar akreditasi nasional dan internasional
4
Indikator 2. Menjadi pusat rujukan pendidikan dan pelayanan
3. Indikator penilaian Direktur Utama
4. Meningkatkan pasien safety
Menurunkan angka kejadian HAP
5 Tujuan
Kepustakaan/Panduan/ 1. Kementerian Kesehatan RI Pedoman Surveilans Infeksi
6
/Referensi Indikator 2012
2. www.health.nsw.gov.au NSW Health Infection Control
Program Quality Monitoring Indicators 2005
3. Indicator Kinerja BLU Tahun 2017
4. PMK No. 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan
dan pengendalian Infeksi di Fasilitasi Pelayanan
Kesehatan
☐ Rekam Medik
☐ Catatan Data
7 Sumber Data ☐ Laporan Kepuasan Pasien
☐ Sistem Pelaporan (jelaskan),
Lainnya, sebutkan Surveilans
Hospital Acquired Pneumonia (HAP) adalah infeksi pada
parenkim paru setelah pasien dirawat di rumah sakit > 48
8 Definisi Operasional
jam tanpa dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak
menderita infeksi saluran nafas bawah.
9 Numerator Jumlah Kasus HAP
10 Denumerator Jumlah hari rawat seluruh pasien total care
☐ Kelayakan Kehormatan dan Harga Diri
☐ Ketersediaan ☐Manfaat
11 Dimensi ☐ Kesinambungan ☐Efektifitas
☐ Ketepatan Waktu ☐Efisiensi
Keselamatan ☐Lainnya,
12 Kriteria Inklusi Ditemukan minimal dari tanda dan gejala kilnis :
- Demam (≥ 38oC tanpa ditemui penyebab lainnya
- Leukopenia (<4.000WBC/mm3)
Dan minimal disertai 2 dari tanda berikut
- Timbulnya onset baru sputum purulent atau perubahan sifat
sputum
- Peningkatan fraksi inspirasi Oksigen ≥ 0,2 dari FiO2
sebelumnya
13 Kriteria Ekslusi Pasien yang sudah pneumonia dari rumah atau luar rumah
sakit
☐ Struktur ☐Outcome
14 Tipe Indikator
☐ Proses Proses dan Outcome
Metode Pengumpulan Concurrent
15 ☐ Retrospektif
Data
16 Populasi Semua pasien yang mengalami imobilisasi/tirah baring ≥ 48
 jam
17 Sampel Semua pasien yang mengalami imobilisasi/tirah baring di
rawat inap saraf, HCU, Interne dan Klas MR
18 Pengumpul Data IPCN, IPCLN dan Pengumpul data mutu
19 PIC Data Ketua Komite PPIRS
Periode Waktu Bulanan ☐Semester
20
Pelaporan ☐ Triwulan ☐Tahunan
Tempat Pengumpulan PMKP/PPI RS
21
Data
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 HAP
22 Formula Pengukuran 𝑥 1000‰
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 tirah baring ≥ 48 jam
23 Target < 1,5 %
24 Periode Analisis Data ☐ Bulanan ☐Semester
Triwulan ☐Tahunan
25 Analisis Data Run Chart ☐Bar Diagram
☐ Pie Diagram ☐Lainnya, sebutkan
26 Diseminasi Data ke Staf - Hasil analisis dalam bentuk informasi dan run chart,
disampaikan dari KMMR ke unit kerja terkait setiap tiga
bulan ditempelkan di papan informasi
- Hasil analisis dalam bentuk laporan bulanan (feedback)
dari Komite PPI ke unit kerja
- Melalui rapat dengan anggota komite dan IPCLN
27 Formulir Pengumpulan 
Data
BLU-IAK10 : Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

KAMUS INDIKATOR

1 Nama Indikator INFEKSI ALIRAN DARAH PRIMER (IADP)

2 Kode Indikator
 Indikator mutu Nasional
☐ Indikator Mutu Prioritas RS
☐ Indikator Mutu Prioritas Unit
☐ Indikator Mutu Pelayanan yang dikontrakan
3 Jenis Indikator ☐ Evaluasi Kepatuhan DPJP terhadap PPK
☐ Data untuk OPPE-PPA
Alasan Pemilihan Pemasangan kateter vena sentral/Central line-cateter
4
Indikator bertanggung jawab atas 20-40% dengan kejadian infeksi
aliran darah primer/bakterimea. Penurunan angka kejadian
IAD menunjukkan peningkatan asuhan/pelayanan PPI yang
aman dan efektif.

5 Tujuan
Kepustakaan/Panduan/ 1. Kementerian Kesehatan RI Pedoman Surveilans Infeksi
6
/Referensi Indikator 2012
2. www.health.nsw.gov.au NSW Health Infection Control
Program Quality Monitoring Indicators 2005
3. Indicator Kinerja BLU Tahun 2017
4. PMK No. 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan
dan pengendalian Infeksi di Fasilitasi Pelayanan
Kesehatan
☐ Rekam Medik
☐ Catatan Data
7 Sumber Data ☐ Laporan Kepuasan Pasien
☐ Sistem Pelaporan (jelaskan),
Lainnya, sebutkan Surveilans

8 Infeksi aliran darah terkait pemasangan infus umbilikal.

Definisi Operasional
9 Numerator Jumlah kejadian infeksi aliran darah primer pada pasien
dengan pemasangan infus umbilikal
10 Denumerator Jumlah hari rawat pemasangan infus umbilikal
☐ Kelayakan Kehormatan dan Harga Diri
☐ Ketersediaan ☐Manfaat
11 Dimensi ☐ Kesinambungan ☐Efektifitas
☐ Ketepatan Waktu ☐Efisiensi
Keselamatan ☐Lainnya,
12 Kriteria Inklusi Ditemukan salah satu ciri berikut :
a. Ditemukan pathogen dari biakan specimen darah dari
kateter intravaskuler dan dari darah perifer tidak berkaitan
dengan infeksi di tempat lain
b. Pasien dengan minimal satu gejala atau tanda sebagai
berikut : demam > 38 oC, menggigil atau hipotensi tanpa
penyebab lainnya dan diperoleh hasil laboratorium yang
positif yang tidak berhubungan dengan infeksi di tempat
lain
c. Dugaan infeksi aliran darah terkait pemasangan kateter
intravaskuler pada anak berusia < 1 tahun : memiliki
minimal satu dari tanda-tanda berikut :
- Demam (suhu tubuh > 38 oC per rektal)
- Hipotermia (< 37 oC per rektal), apnea atau brakardia
 - Tidak ditemukan sumber infeksi selain pemasangan
kateter vascular
- Terdapat bakteri pathogen dalam biakan kuman

13 Kriteria Ekslusi Pasien dengan IAD sebelum pemasangan CVL

☐ Struktur ☐Outcome
14 Tipe Indikator
☐ Proses Proses dan Outcome
Metode Pengumpulan Concurrent
15 ☐ Retrospektif
Data
16 Populasi Seluruh pasien yang infeksi infus umbilikal
17 Sampel Seluruh pasien yang terpasang infus umbilikal
18 Pengumpul Data IPCN, IPCLN dan Pengumpul data mutu
19 PIC Data Ketua Komite PPI
Periode Waktu Bulanan ☐Semester
20
Pelaporan ☐ Triwulan ☐Tahunan
Tempat Pengumpulan PMKP/PPI
21
Data
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 HAP
22 Formula Pengukuran 𝑥 1000‰
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 tirah baring ≥ 48 jam
23 Target < 1,5 %
24 Periode Analisis Data ☐ Bulanan ☐Semester
Triwulan ☐Tahunan
25 Analisis Data Run Chart ☐Bar Diagram
☐ Pie Diagram ☐Lainnya, sebutkan
26 Diseminasi Data ke Staf - Hasil analisis dalam bentuk informasi dan run chart,
disampaikan dari KMMR ke unit kerja terkait setiap tiga
bulan ditempelkan di papan informasi
- Hasil analisis dalam bentuk laporan bulanan (feedback)
dari Komite PPI ke unit kerja
- Melalui rapat dengan anggota komite dan IPCLN
27 Formulir Pengumpulan 
Data
KESLING : Kepatuhan Pengelolaan Limbah Padat Infeksius

KAMUS INDIKATOR

1 Nama Indikator Kepatuhan Pengelolaan Limbah Padat Infeksius

2 Kode Indikator
3 Jenis Indikator
KESLING-01
☐ Indikator mutu Nasional
☐ Indikator Mutu Prioritas RS
 Indikator Mutu Prioritas Unit
☐ Indikator Mutu Pelayanan yang dikontrakan
☐ Evaluasi Kepatuhan DPJP terhadap PPK
☐ Data untuk OPPE-PPA

Pengelolaan limbah infeksius dari pengangkutan

4 Alasan Pemilihan Indikator sampai pemusnahan sesuai dengan peraturan yang
berlaku
Terwujudnya rumah sakit bebas dari pencemaran
5 Tujuan
limbah padat infeksius
- Peraturan Menteri Kesehatan RI No
1204/MENKES/SK/X/2004 tentang persyaratan
Kepustakaan/Panduan/ kesehatan lingkungan rumah sakit
6
/Referensi Indikator - Peraturan pemerintah No. 101 Tahun 2014,
tentang Pengelolaan limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun
☐ Rekam Medik
Catatan Data
☐ Laporan Kepuasan Pasien
7 Sumber Data
Sistem Pelaporan (jelaskan),
Lainnya, sebutkan Checklist kepatuhan
pengangkutan limbah padat
Tingkat kehandalan, efektif, dan efisiensi pengelolaan
8 Definisi Operasional
limbah padat sesuai dengan peraturan yang berlaku
- Jumlah limbah padat yang diangkut ke TPS
9 Numerator - Jumlah limbah padat yang diangkut ke
pemusnah
- Jumlah limbah padat B3 infeksius yang diangkut
oleh transporter
10 Denumerator
- Jumlah tenaga CS yang tidak patuh dalam
pengangkutan sampah infeksius
Kelayakan ☐Kehormatan dan Harga Diri
☐ Ketersediaan ☐Manfaat
11 Dimensi ☐ Kesinambungan Efektifitas
Ketepatan Waktu Efisiensi
Keselamatan ☐Lainnya,
12 Kriteria Inklusi Pekerjaan yang dilakukan oleh petugas kesling
Pekerjaan yang dilakukan oleh pihak ketiga di bawah
13 Kriteria Ekslusi
pengawasan Instalasi Kesling
☐ Struktur ☐Outcome
14 Tipe Indikator
☐ Proses Proses dan Outcome
15 Metode Pengumpulan Data ☐ Retrospektif ☐Concurrent
Keseluruhan penanganan pengelolaan pengangkutan
16 Populasi limbah padat B3 infeksius di RSUD Dr. M. Zein Painan

Jumlah limbah padat infeksius yang dikelola dan

17 Sampel diangkut
18 Pengumpul Data Pengumpul data Mutu Instalasi Kesehatan Lingkungan
Penanggung jawab data Mutu Instalasi Kesehatan
19 PIC Data
Lingkungan
20 Periode Waktu Pelaporan Bulanan ☐Triwulan ☐Semester ☐Tahunan
21 Tempat Pengumpulan Data PMKP
22 Formula Pengukuran
23 Target 80%
24 Periode Analisis Data Bulanan ☐Triwulan ☐Semester ☐Tahunan
Run Chart ☐Bar Diagram
25 Analisis Data
☐ Pie Diagram ☐Lainnya, sebutkan
Disampaikan oleh unit kerja dalam rapat rutin bersama
26 Diseminasi Data ke Staf
staf terkait .
27 Formulir Pengumpulan Data Ceklist Kepatuhan
PPIRS : Kepatuhan Petugas Dalam Memilah Sampah Infeksius Dan Non Infeksius

KAMUS INDIKATOR

Kepatuhan Petugas Dalam Memilah Sampah

1 Nama Indikator
2 Kode Indikator
3 Jenis Indikator
Infeksius Dan Non Infeksius
IMPU-PPIRS-02
☐ Indikator mutu Nasional
☐ 12 Indikator Mutu Yan RS
☐ Indikator Mutu Prioritas RS
 Indikator Mutu Prioritas Unit
☐ Indikator Mutu Pelayanan yang dikontrakan
☐ Evaluasi Kepatuhan DPJP terhadap PPK
☐ Data untuk OPPE-PPA

Kepatuhan petugas dalam memilah sampah infeksius

dan non infeksius menggambarkan budaya
4 Alasan Pemilihan Indikator keselamatan kerja sehingga akan mengurangi
kemungkinan terjadinya penularan penyakit infeksi
melalui sampah infeksius.
5 Tujuan Menurunkan penyebaran infeksi melalui sampah
Kepustakaan/Panduan/ Pedoman PPI di RS dan fasyankes lainnya
6
/Referensi Indikator
☐ Rekam Medik
Catatan Data
7 Sumber Data ☐ Laporan Kepuasan Pasien
☐ Sistem Pelaporan (jelaskan),
☐ Lainnya, sebutkan
Persentase cara pembuangan sampah Sampah
8 Definisi Operasional Infeksius, Sitotoksis dan Non infeksius yang tepat dari
seluruh tempat sampah yang diobservasi
Jumlah tempat sampah yang diobservasi tidak
9 Numerator tercampur antara sampah Infeksius, Sitotoksius dan
Non infeksius
10 Denumerator Jumlah seluruh tempat sampah yang diobservasi
☐ Kelayakan ☐Kehormatan dan Harga Diri
☐ Ketersediaan ☐Manfaat
11 Dimensi ☐ Kesinambungan Efektifitas
☐ Ketepatan Waktu ☐Efisiensi
Keselamatan ☐Lainnya,
12 Kriteria Inklusi -
13 Kriteria Ekslusi -
☐ Struktur ☐Outcome
14 Tipe Indikator
☐ Proses Proses dan Outcome
15 Metode Pengumpulan Data ☐ Retrospektif Concurrent
Seluruh tempat sampah di satuan kerja perawatan
16 Populasi
pasien
Seluruh tempat sampah di satuan kerja perawatan
17 Sampel
pasien
18 Pengumpul Data IPCN/IPCLN/Pengumpul Data Mutu seluruh ruangan
19 PIC Data Penanggung jawab data di Seluruh Ruangan
20 Periode Waktu Pelaporan Bulanan ☐Triwulan ☐Semester ☐Tahunan
21 Tempat Pengumpulan Data PMKP
 Jumlah tempat sampah yang diobservasi
tidak tercampur antara sampah Infeksius,
22 Formula Pengukuran
Sitotoksius dan Non infeksius 𝑥 100%
Jumlah seluruh tempat sampah yang diobservasi
23 Target 90%
24 Periode Analisis Data ☐ Bulanan Triwulan ☐Semester ☐Tahunan
Run Chart ☐Bar Diagram
25 Analisis Data
☐ Pie Diagram ☐Lainnya, sebutkan
- Hasil analisis dalam bentuk informasi dan run chart,
disampaikan dari PMKP ke unit kerja terkait setiap
26 Diseminasi Data ke Staf tiga bulan ditempelkan di papan informasi.
- Disampaikan oleh unit kerja dalam rapat rutin
bersama staf terkait .
27 Formulir Pengumpulan Data