Lampiran 1

RUMAH SAKIT GRAHA HERMINE

Komplek Ruko Asih Raya No. 06-15 Batu Aji, Batam
Telp : (0778) 363 318, 363 127. Fax (0778) 363 164. Email : graha_Hermine@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

No: 19/SPT/RSGH/IX/2019

Direktur Rumah Sakit Graha Hermine, dengan ini menugaskan kepada yang tersebut
dibawah ini :
Nama : dr. Poppy Rizkika Indah Sari Pasaribu
NIK : 037.04.2019
Jabatan : Manajer Pelayanan dan Penunjang Medis

Untuk : Pertemuan Urgensi Penataan Klasifikasi Rumah Sakit Tahun 2019

Tanggal Berangkat : 04 Desember 2019

Tanggal Kembali : 06 Desember 2019

Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Tempat : Batam
Tanggal : 03 Desember 2019
Direktur RS. Graha Hermine

(dr. Fajri Israq, MARS)

028042015
Lampiran 2

BIODATA PESERTA
Batam, 27 September 2019

Nama : dr. Poppy Rizkika Indah Sari Pasaribu

Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 13 Desember 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : Profesi Dokter
Jabatan : Manajer Pelayanan dan Penunjang Medis
NIK : 037.04.2019
Asal Instansi : RS Graha Hermine
Alamat :
a. Kantor : Komp. Ruko Asih Raya No. 05-16 Batu Aji, Batam
b. Rumah : Perumahan Muka Kuning Indah 2 Blok D No.6
Telp :
a. Kantor : (0778) 363 318, 363 127
b. Rumah :-
Hp : +62 813-7051-4300
Fax : (0778) 363 164

Email Pribadi : rizkikapoppy@gmail.com

Email Instansi : graha_hermine@yahoo.com

Batam, 04 Desember 2019

(dr. Poppy Rizkika)

037.04.2019
Lampiran 3

STANDAR KELENGKAPAN AMBULANCE

Institusi : RS Graha Hermine

Merk/Tipe Mobil : Arena / APV
Nomor Polisi : BP 7186 DD
KIR : Sudah/Belum

No Standar Ambulance Sesuai Tidak Keterangan

A Exterior & Interior
1. Lampu rotari merah (*) √
2. Sirine Multi Sound System (*) √
3. KM :
4. Tekanan Angin Ban :
a. Ban Depan √
b. Ban Belakang √
5. Logo & Tulisan Terbaca (*) √
6. Kaca Film 60% & 80% √
7. Modifikasi Lantai, Plywood dilapisi vinil √
8. Jok/tempat duduk paramedis √
9. Jok pengantar/paramedis √
10. Lemari peralatan medis (*) √
11. Sumber listrik DC 3 outlet √
12. Gantungan Infus (*) √
13. Lampu periksa pasien √
14. Lampu sorot kabin belakang √
15. Pelindung bumper belakang dari benturan stetcher √
16. Pemadam kebakaran, kapasitas 1 Kg(APAR) √
17. Landasan base strecter √
18. Westafel √
19. Ban serep & dongkrak √
20. Daftar infentaris peraltan √
21. Daftar perawatan berkala alat dan mobil √
22. Standart Operasional Prosedure (SOP) √
B Peralatan Medis
1. Oksigen sentral/oksigen portebel √
2. LSB (Long Spin Boand) / Scoop Stretcer √
3. Stretcer / Brangkar (*) √
4. Neck collar (S, M, L) √
5. Emergency kit (Diagnostic set, airway & breathing set, √
manual hand suction & bandage set)
6. Tensi meter, stetoskop, senter (*) √
7. Incubator transport √
8. AED / Defibrilator / Monitor √
9. Suction √
10. Rescue tool : KED & Spalk 3 size √
C Peralatan Petugas / paramedik
1. Alat pelindung diri perugas, minimal handscoon (*) √
2. Alat komunikasi (HT/Rig) √

Hasil Kategori Ambulans 2. Transportasi

1. Gawat Darurat a. Memenuhi syarat
a. Basic b. Memenuhi syarat dengan catatan
b. Advance (dengan AED) c. Belum memenuhi syarat
 Lampiran 4.a

SARANA DAN PRASARANA OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

DAN ALAT KESEHATAN

NO Kelas/Ruang Level I Level II Level III Level IV Keterangan Keadaan

Saat Ini
A RUANG TINDAKAN
1. Kategori Merah / P1
OABT-OBATAN DAN ALAT HABIS PAKAI
Cairan Infus Koloid ₊ ₊ ₊ ₊
Cairan Infus Kristaloid ₊ ₊ ₊ ₊
Cairan Infus Dekxtrose ₊ ₊ ₊ ₊
Adrenalin ₊ ₊ ₊ ₊
Sulpat Atropin ₊ ₊ ₊ ₊
Kortikosteroid ₊ ₊ ₊ ₊
Lidokain ₊ ₊ ₊ ₊
Dekstrose 50 % ₊ ₊ ₊ ₊ Selalu tersedia
Aminofilin ₊ ₊ ₊ ₊ dalam jumlah
Pethidin yang cukup di
₊ ₊ ₊ ₊
IGD tanpa
Morfin ₊ ₊ ₊ ₊ harus
Anti Convultion ₊ ₊ ₊ ₊ diresepkan
Dopamin ₊ ₊ ₊ ₊
Debutamin ₊ ₊ ₊ ₊
ATS. TT ₊ ₊ ₊ ₊
Trombolitik ₊ ₊ ₊ ₊
Amiodaron (Inotropic) ₊ ₊ ₊ ₊
APD Masker Sarung Tangan ₊ ₊ ₊ ₊
Furosemid ₊ ₊ ₊ ₊
Steroid ₊ ₊ ₊ ₊ Tersedia
Micro Drips Set ₊ ₊ ₊ ₊ dalam jumlah
Intra Osseous Set ₊ ₊ ₊ ₊ yang cukup
2. Kategori Kuning / P2
OBAT - OBATAN DAN ALAT HABIS PAKAI
Analgetik ₊ ₊ ₊ ₊
Antiseptik ₊ ₊ ₊ ₊
Cairan Kristaloid ₊ ₊ ₊ ₊
Lidokain ₊ ₊ ₊ ₊
Wound Dressing ₊ ₊ ₊ ₊
Alat - alat Anti Septik Selalu tersedia
₊ ₊ ₊ ₊
dalam jumlah
ATS ₊ ₊ ₊ ₊ yang cukup di
Anti Bisa Ular ₊ ₊ ₊ ₊ IGD tanpa
Anti Rabies ₊ ₊ ₊ ₊ harus
diresepkan
Benang Jarum ₊ ₊ ₊ ₊
Analgetik ₊ ₊ ₊ ₊
Anti Emetik ₊ ₊ ₊ ₊
Antibiotik ₊ ₊ ₊ ₊
Duretik ₊ ₊ ₊ ₊
3. Kategori Hijau
 OBAT - OBATAN DAN ALAT HABIS PAKAI
Lidokain ₊ ₊ ₊ ₊
Aminophilin / 2 Blokker ₊ ₊ ₊ ₊
ATS ₊ ₊ ₊ ₊
APD Masker Dapat
₊ ₊ ₊ ₊ diresepkan
APD Sarung Tangan ₊ ₊ ₊ ₊ melalui apotik
Analgetik ₊ ₊ ₊ ₊ RS jika tidak
Anti Emetik tersedia di
₊ ₊ ₊ ₊
IGD
Antibiotik ₊ ₊ ₊ ₊
Duretik ₊ ₊ ₊ ₊

4. Ruang Tindakan Kebidanan

OBAT - OBATAN DAN ALAT HABIS PAKAI
Uterotonika ₊ ₊ ₊ ₊
Prostaglandin ₊ ₊ ₊ ₊
Set Laparascopy - - Min. 1 Min. 1
Endoscopy Surgensy - - Min. 1 Min. 1 Tersedia
dalam jumlah
Laringoscope Min. 1 Min. 1 Min. 1
yang cukup
DVM Min. 1 Min. 1 Min. 1
Deviblator Min. 1 Min. 1 Min. 1
Film Viewer - Min. 1 Min. 1 Min. 1
B RUANG KOMUNIKASI KEGAWATDARURATAN
1. Alat Komunikasi internal dan eksternal disesuaikan dengan kebutuhan
2. Perawatan pendukun disesuaikan dengan kebutuhan
C AMBULANS
Jenis Ambulan Mobil Mobil Mobil Mobil
ambualans ambulans ambulans transportasi
transportas transportas transportasi dan mobil
atau mobil dan mobil ambulan
i+/- dapat ambulan ambulan Gawat
bekerjasam Gawat Gawat Darurat
a dengan Darurat Darurat
fasilitas
pelayanan
kesehatan
lain yang
Lampiran 4.b

KLASIFIKASI TENAGA GAWAT DARURAT

Kualisifikasi Level I Level II Level III Level IV Keadaan

Tenaga saat ini
Gawat
Darurat
Dokter On Site 24 Jam On Site 24 Jam On Site 24 On Site 24 Jam
Jam Level I
Dokter Bedah, Obgyn, Bedah, Obgyn, Bedah, Bedah, Obgyn,
Spesialis Anak, Penyakit Anak, Penyakit Obgyn, Anak, Penyakit
Dalam dan/atau Dalam Anak, Dalam
Spesialis lainnya dan/atau Penyakit dan/atau
on call Spesialis Dalam Spesialis Level I
lainnya on call dan/atau lainnya (on
Spesialis call) bila
lainnya on tersedia dokter
site/on emergency on
call 24 site
jam
 Lampiran 4.b

PELAYANAN GAWAT DARURAT

Level I Level II Level III Level IV Keadaan saat ini

Memberikan pelayanan sebagai berikut Memberikan pelayanan sebagai berikut : Memberikan pelayanan sebagai berikut Memberikan pelayanan sebagai berikut :
: 1) Diagnostik & Penanganan : : 1. Diagnostik & Penanganan :
1. Diagnostik & Penanganan : permasalahan pada : 1. Diagnostik & Penanganan : permasalahan pada :
permasalahan pada : a. Jalan Nafas (airway problem) permasalahan pada : a. Jalan Nafas (airway problem)
a. Jalan Nafas (airway problem) b. Ventilasi pernafasan (breathing a. Jalan Nafas (airway problem) b. Ventilasi pernafasan (breathing
b. Ventilasi pernafasan (breathing problem b. Ventilasi pernafasan (breathing problem
problem c. Sirkulasi pembuluh darah problem c. Sirkulasi pembuluh darah Level I
c. Sirkulasi pembuluh darah (circulation problem) c. Sirkulasi pembuluh darah (circulation problem)
(circulation problem) (circulation problem)
2. Melakukan resusitasi dasar; 2) Melakukan resusitasi dasar; stabilisasi 2. Melakukan resusitasi dasar; stabilisasi
stabilisasi dan evaluasi dan evaluasi 2. Melakukan resusitasi dasar; dan evaluasi
3) Evaluasi dan rujukan antar fasyankes stabilisasi dan evaluasi 3. Evaluasi dan rujukan antar fasyankes
4) Bedah emergensi 3. Evaluasi dan rujukan antar fasyankes 4. ROE ( Ruang Observasi Emergency)
4. ROE ( Ruang Observasi Emergency) 5. Bedah emergensi
5. Bedah emergensi 6. Anastesi emergency
Lampiran 5

NAMA RS : RS GRAHA HERMINE

DATA LAYANAN RS (boleh lebih dari satu layanan)

NO JENIS SDM pendukung Alkes / Sarana Lain-
LAYANAN (dr. Spesialis & tim) Pendukung lain
UNGGULAN
1. Spesialistik Mata 1. dr. Hafiza, Sp.M Phacoemulsification
2. dr. Sukirman, Sp.M
3. dr. Gredy, Sp.M
4. dr. Ribkah, Sp.M
2. Spesialistik 1. dr. M Fariz, Sp.U ESWL
Urologi 2. dr. Ahmad Mubin Sp.U
Lampiran 6

10 Penyakit Terbanyak 2019

NO 10 Penyakit Terbanyak 2019 Jml 10 Penyakit Terbanyak 2019 Jml

Rawat Inap Rawat Jalan
1 Gastroenteritis 288 ISPA 2126
2 Dispepsia 213 Diabetes Miletus 1852
3 Demam Typoid 159 Otitis Media Akut 1725
4 Urothiliasis 58 Hipertensi 1521
5 Calculus Kidney 50 Cerumen 1462
6 Hiperplasia Prostat 30 Febris 1292
7 Bronchopneumonia 24 Dyspepsia 1142
8 Abdominal pain 14 Conjungtivitis 719
9 Kejang Demam 14 Low Back Pain (LBP) 646
10 Hypertensi 14 Gastroenteritis 195
 JADWAL ACARA (Tentative)
PERTEMUAN URGENSI PENATAAN KLASIFIKASI RUMAH SAKIT TAHUN ANGGARAN 2019
Hotel Sahid Batam, 04 - 06 Desember 2019

HARI / MODERATOR/
JAM ACARA PEMBICARA
TANGGAL PENANGGUNGJAWAB
14.00 - 15.30 WIB Peserta Check in dan Registrasi Peserta - Panitia
15.30 - 16.00 WIB Pembukaan
Menyanyikan Lagu Indonesia
1 Seluruh Peserta Panitia
Raya
2 Doa - Panitia
Kabid Yankes Dinkes Prov
3 Laporan Pelaksanaan Kegiatan Panitia
Kepri
Rabu / Sambutan dan Arahan Kepala
04 Desember Dinas Kesehatan Provinsi Kepri Kepala Dinas Kesehatan
2019 4 Panitia
sekaligus membuka acara secara Provinsi Kepulauan Riau
resmi
16.00 - 19.00 WIB ISHOMA
Kasie Yankes Rujukan
Evaluasi Data Pelayanan Kesehatan
19.00 - 20.00 WIB Dinas Kesehatan Prov Panitia
Rujukan di Provinsi Kepulauan Riau
Kepri
Desk dan evaluasi Data Pelayanan
20.00 - 22.00 WIB PANITIA Panitia
Kesehatan Rujukan
Imlpementasi Penataan Perizinan dan
Kabid Yankes Dinkes Prov
08.00 - 10.00 WIB Klasifikasi RS di Provinsi Kepulauan Panitia
Kepri
Kamis / 05 Riau
Desember 10.00 - 10.15 WIB COFFE BREAK
2019 “Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
10.15 - 12.45 WIB Elektronik atau Online Single Submission PTSP Provinsi Kepri Panitia
(OSS)”
 12.45 - 13.30 WIB ISHOMA
Kebijakan Sistem Penanggulangan Gawat
13.30 - 16.30 WIB Darurat Terpadu Melalui NCC 119 dan KEMENKES RI Panitia
PSC 119
16.30 - 19.00 WIB ISHOMA KEMENKES RI Panitia
19.00 - 22.00 WIB Perizinan dan Klasifikasi Rumah Sakit KEMENKES RI Panitia
Kasie Yankes Rujukan
Pemaparan Hasil desk data yankes
08.00 - 10.00 WIB Dinas Kesehatan Prov Panitia
Rujukan provinsi Kepulauan Riau
Kepri
Jum'at / 06 10.00 - 10.15 WIB Peregangan dan Coffee Break
Desember 10.15 - 12.15 WIB Diskusi Panitia
2019 12.15 - 13.00 WIB ISHOMA
13.00 - 15.00 WIB Pembinaan dan Pengawasan Rumah Sakit KEMENKES RI Panitia
15.00 - selesai Penutupan Panitia
Penyelesaian Administrasi Peserta Panitia