PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT ISLAM SITI RAHMAH PADANG
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT M. DJAMIL PADANG
TENTANG
STERILISASI INSTRUMENT DAN ALAT MEDIS
NOMOR : ………………..
NOMOR : ………………..

Perjanjian kerjasama ini dibuat pada hari ….. tanggal ….. bulan ….. tahun dua ribu delapan
belas (…-….-…. ). Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. RSI. SITI RAHMAH PADANG, sebuah rumah sakit milik Yayasan Rumah Sakit
Islam Siti Rahmah yang didirikan dan berjalan berdasarkan Peraturan Perundang-
undangan Republik Indonesia, dalam hal ini diwakili oleh dr. Az Rifki, SpAn, KIC,
KMN, selaku Direktur RSI. Siti Rahmah Padang berdasarkan Surat Keputusan
Yayasan Nomor : 3A/YRSI-SR/III/2017, dari dan oleh karena itu berhak bertindak
untuk dan atas nama RSI. Siti Rahmah Padang, yang beralamat di Jl Raya By Pass
KM 15 Aie Pacah Padang 25176, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. RSUP DR. M. DJAMIL PADANG, suatu kesatuan fungsional yang didirikan
berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia, berkedudukan di Padang, yang dalam
hal ini diwakili oleh YUSIRWAN selaku Direktur Utama RSUP DR. M. Djamil
Padang berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
KP.03.01/Menkes/172/2016 tanggal 04 Maret 2016 tentang Pengangkatan,
Pemindahan dan Pemberhentian dalam dan oleh karena itu berhak bertindak untuk
dan atas nama RSUP DR. M. Djamil yang beralamat di Jl. Perintis Kemerdekaan
Padang, selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut

sebagai PARA PIHAK dan secara masing-masing disebut PIHAK.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan :

1. Bahwa, PIHAK PERTAMA adalah Yayasan yang bertujuan menyelenggarakan upaya
penyembuhan dan pemulihan kesehatan yang dilaksanakan secara serasi, terpadu, dan
berkesinambungan dengan upaya peningkatan kesehatan dan pencegahan, melaksanakan
upaya rujukan pelayanan kesehatan.
2. Bahwa, PIHAK KEDUA adalah Unit Pelaksana Teknis di lingkungan Kementerian
Kesehatan RI yang bertujuan menyelenggarakan upaya penyembuhan dan pemulihan
kesehatan yang dilaksanakan secara serasi, terpadu, dan berkesinambungan dengan upaya
peingkatan kesehatan dan pencegahan, melaksankan upaya rujukan serta
menyelenggarakan pendidikan, pelatihan dan penelitian dengan menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum.

1 PIHAK
Paraf PERTAMA
PIHAK
KEDUA
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, maka PARA PIHAK sepakat untuk melaksanakan
perjanjian kerjasama Sterilisasi Instrument dan Alat Medis dengan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut :

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama untuk sterilisasi Instrument dan Alat
Medis dari RSI. Siti Rahmah di RSUP DR. M. Djamil Padang.

PASAL 2
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak mengirim Instrument dan Alat Medis yang membutuhkan
Sterilisasi di PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban memenuhi syarat dan ketentuan dan/atau Standar
Prosedur Operasional yang berlaku pada Bagian CSSD PIHAK KEDUA.
3. PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran atas tagihan dari pelayanan yang diberikan
oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak menerima kelengkapan syarat dan ketentuan dan/atau Standar
Prosedur Operasional yang berlaku pada Bagian CSSD PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA berhak menolak untuk melaksanakan Sterilisasi terhadap Instrument
dan Alat Medis dari PIHAK PERTAMA apabila tidak memenuhi kelengkapan syarat
dan ketentuan dan/atau Standar Prosedur Operasional yang berlaku pada Bagian CSSD
PIHAK KEDUA.
3. PIHAK KEDUA berhak memperoleh pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas biaya
pelayanan yang telah dilaksanakan.
4. PIHAK KEDUA berhak mengajukan klaim tagihan atas biaya pelayanan kesehatan yang
telah diberikan kepada PIHAK PERTAMA.
5. PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan Sterilisasi terhadap Instrument dan Alat
Medis milik PIHAK PERTAMA.

PASAL 4
SYARAT DAN KETENTUAN

1. Pelaksanaan dari kegiatan dalam perjanjian ini berlandaskan Standar Prosedur

Operasional yang berlaku pada Bagian CSSD RSUP DR. M. Djamil Padang.
2. Instrument dan Alat Medis yang dikirim PIHAK PERTAMA adalah Instrument dan alat
medis yang memerlukan proses sterilisasi.
3. Instrument dan Alat Medis dikirim ke PIHAK KEDUA dengan jadwal :
a. Hari …., jam … - ….WIB
b. Hari ….., Jam …- …. WIB

2 PIHAK
Paraf PERTAMA
PIHAK
KEDUA
 4. PIHAK PERTAMA mengkonfirmasi terlebih dahulu ke PIHAK KEDUA 1x24 jam
sebelum Instrument dan Alat Medis dikirim untuk proses sterilisasi.
5. Alat yang akan dikirim, dibersihkan dan didekontaminasi oleh petugas PIHAK
PERTAMA.
6. PIHAK KEDUA akan menghubungi PIHAK PERTAMA untuk informasi
pengambilan Instrument dan Alat Medis ysng telah selesai di sterilisasi.

PASAL 5
TARIF DAN PEMBAYARAN

1. Besarnya tarif pelayanan didasarkan pada tarif yang disepakati oleh PARA PIHAK yaitu
sebesar Rp. ……. /kg.
2. Apabila dikemudian hari terjadi perubahan-perubahan atas tarif yang telah ditetapkan
dalam ayat (1) pasal ini, maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan kepada PIHAK
PERTAMA dalam jangka waktu selambat-lambatnya (1) satu bulan sebelumnya.
3. Perubahan-perubahan yang dimaksud dalam ayat (2) pasal ini yang telah disepakati oleh
PARA PIHAK, dibuat dalam suatu Addendum yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dalam perjanjian ini.
4. PIHAK PERTAMA membayar setiap tagihan biaya pelayanan yang diajukan PIHAK
KEDUA paling lambat 14 (empat belas) hari setelah tanggal penerimaan surat tagihan
oleh PIHAK PERTAMA.
5. Setiap pembayaran tagihan biaya pelayanan oleh PIHAK PERTAMA, melalui transfer
pada :
Bank : Bank Mandiri
a.n RPL 010 RSU M JAMIL UTK OPS PEN BLU
No. Rekening : 1110010696827

6. PIHAK PERTAMA tidak dibenarkan membayar kepada PIHAK lain sebagian atau
seluruhnya dengan cara apapun atas biaya pelayanan yang ditagihkan oleh PIHAK
KEDUA.
7. Dalam hal pembayaran belum dilakukan oleh PIHAK PERTAMA setelah melebihi
jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (4), maka PIHAK PERTAMA setuju
membayar denda keterlambatan sebesar 1 (satu permil) per hari dari jumlah tagihan yang
diserahkan oleh PIHAK KEDUA.
8. Apabila PIHAK PERTAMA ternyata menghadapi sesuatu yang sifatnya diluar
kekuasaannya (overmacht) sehingga mengakibatkan pembayaran tagihan biaya pelayanan
yang diajukan PIHAK KEDUA mengalami hambatan/keterlambatan, PIHAK
PERTAMA wajib memberikan surat pemberitahuan dengan di sertai alasan dan bukti-
bukti yang cukup kuat kepada pihak kedua.
9. Apabila PIHAK PERTAMA mengalami hal-hal sebagaimana tersebut dalam ayat (9),
maka PIHAK KEDUA dapat memberikan kelonggaran penyelesaian pembayaran selama
jangka waktu 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak tanggal surat pemberitahuan diterima
oleh PIHAK KEDUA.
10. PIHAK KEDUA tidak diperbolehkan memungut biaya apapun (pembayaran dimuka)
kepada PIHAK PERTAMA sesuai yang diatur dalam surat perjanjian ini untuk setiap
pelayanan Sterilisasi Instrument dan Alat Medis.

3 PIHAK
Paraf PERTAMA
PIHAK
KEDUA
 PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu … (…) tahun terhitung sejak tanggal
penandatanganan Perjanjian ini oleh PARA PIHAK sampai dengan …...
2. Jangka waktu perjanjian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diperpanjang untuk
jangka waktu yang disepakati oleh PARA PIHAK yang akan dituangkan dalam
Addendum.
3. Apabila jangka waktu Perjanjian Kerjasama ini telah berakhir dan telah disepakati oleh
PARA PIHAK, untuk memperpanjang Perjanjian Kerjasama ini, akan tetapi PARA
PIHAK belum membuat Addendum Perjanjian Kerjasama yang baru, maka segala akibat
atau ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama ini tetap berlaku sampai dengan
aadanya Addendum Perjanjian Kerjasama yang baru.
4. Apabila salah satu PIHAK berkehendak untuk tidak memperpanjang Perjanjian ini, salah
satu PIHAK wajib memberitahukan kehendaknya secara tertulis kepada PIHAK lainnya
paling lambat 60 (enam puluh) hari kalender sebelum jangka waktu perjanjian ini
berakhir.
5. Dengan berakhirnya masa berlaku Perjanjian ini tidak menghilangkan kewajiban-
kewajiban PARA PIHAK yang belum dilaksanakan sesuai perjanjian ini.

PASAL 7
PEMUTUSAN PERJANJIAN

1. Salah satu PIHAK dapat mengirimkan Surat Teguran kepada PIHAK lainnya apabila
PIHAK lainnya tidak melaksanakan isi Perjanjian ini atau lalai atau wanprestasi terhadap
ketentuan-ketentuanyang diatur dalam Perjanjian ini. Apabila dalam jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender terhitung sejak diterimanya Surat Teguran PIHAK yang
mendapat teguran tidak memperbaiki kelalaian atau wanprestasi tersebut maka Perjanjian
dianggap berakhir.
2. Salah satu PIHAK berhak untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak sewaktu-
waktu sebelum tanggal berakhirnya Perjanjian ini dalam hal :
a. PIHAK lainnya dinyatakan bubar/likuidasi;
b. PIHAK lainnya dinyatakan pailit dengan segala akibat hukumnya;
c. PIHAK lainnya tetap tidak melaksankan isi Perjanjian/lalai/wanprestasi terhadap
ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender sejak diterimanya Surat Teguran sebagaimana diatur dalam ayat (3) Pasal
ini.
3. Dalam hal salah satu PIHAK berkehendak untuk memutuskan Perjanjian Kerjasama ini
sebelum Perjanjian Kerjasama ini berakhir jangka waktnya, maka PIHAK yang
menghendaki pemutusan tersebut wajib memberitahukan kehendaknya secara tertulis
kepada PIHAK lannya paling lambat 90 (sembilan puluh) hari kalender sebelum tanggal
pengakhiran Perjanjian yang dikehendaki.
4. Apabila dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja setelah tanggal diterimanya
pemberitahuan pengakhiran Perjanjian sebagaimana dimaksud pada ayat (1), PIHAK
yang menerima pemberitahuan pengakhiran wajib memberikan jawaban secara tertulis.

4 PIHAK
Paraf PERTAMA
PIHAK
KEDUA
5. Dalam hal jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terlampaui serta tidak ada
jawaban secara tertulis, maka PIHAK yang menerima pemberitahuan dianggap setuju
untuk mengakhiri Perjanjian ini pada tanggal pengakhiran Perjanjian yang dikehendaki.
6. Dalam hal PIHAK yang menerima surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian
menyampaikan keberatan atas pemutusan perjanjian, maka akan dilakukan evaluasi
menyeluruh terhadap isi Perjanjian dan pelaksanaannya dan Perjanjian ini tetap berlaku
selama berlangsungnya evaluasi menyeluruh paling lama sampai berakhirnya jangka
waktu Perjanjian.
7. Dengan berakhirnya Perjanjian Kerjasama ini, PARA PIHAK tetap terikat untuk
melaksanakan hak dan kewajiban yang masih harus diselesaikan sesuai Perjanjian
Kerjasama ini.
8. PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan Pasal 1266 Kitab Undang-undang
Hukum Perdata (KUHP) mengenai perlunya putusan hakim untuk
pengakhiran/pemutusan Perjanjian Kerjasama ini.

PASAL 8
FORCE MAJEURE

1. Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian ini terjadi Force Majeure, PIHAK yang
mengalami force majeure wajib memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan
tersebut kepada PIHAK lainnya selambat-lambatnya dalam waktu 2x24 jam setelah
terjadinya peristiwa force majeure.
2. Apabila terjadi keadaan force majeure berlangsung secara terus menerus sehingga tidak
memungkinkan PARA PIHAK melanjutkan Perjanjian ini, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

PASAL 9
KORESPONDENSI

1. Setiap surat menyurat atau pemberitahuan atau korespondensi atau komunikasi yang
berhubungan dengan Perjanjian ini wajib diberikan secara tertulis oleh masing-masing
PIHAK dengan menggunakan pos tercatat atau melalui perusahaan ekspedisi kurir atau
kurir intern atau facsimile dari masing-masing PIHAK kepada pejabat dan alamat yang
tersebut dibawah ini :
RSI. SITI RAHMAH PADANG
Jl. Raya By Pass KM 15 Aie Pacah Padang
Telp : (0751) 463059
Fax : (0751) 463531
Email : …..
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang
Telp : (0751) 21185
Fax : (0751) 34009
Email : rsupdjamil@yahoo.com

5 PIHAK
Paraf PERTAMA
PIHAK
KEDUA
2. Setiap perubahan alamat surat menyurat dari salah satu PIHAK harus disampaikan
kepada PIHAK lainnya paling lambat 14 (empat belas) hari sejak efektif perubahan
tersebut belaku.
3. Setiap pemberitahuan dan/atau komunikasi ke alamat atau nomor faksimili tersebut pada
ayat (1) Pasal ini, dianggap telah diterima atau disampaikan :
a. Pada hari yang sama apabila diserahkan langsung dan dapat dibuktikan dengan tanda
terima yang jelas.
b. Pada hari ke 5 (lima) apabila dikirim per pos.
c. Pada hari yang sama apabila dikirim melalui faksimili dengan pengeluaran tanda
bukti pengiriman melalui mesin faksimili (dalam hal dengan faksimili harus
ditegaskan kembali dengan surat tertulis yang diserahkan secara langsung atau dengan
surat tercatat, selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah pengiriman faksimili tersebut,
akan tetapi tidak diterimanya penegasan tersebut tidak mengurangi kesahan dari
pemberitahuan yang telah secara nyata dilakukan dengan faksimili tersebut).

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka PARA
PIHAK sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna
mencapai mufakat.
2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyelesaikan permasalahan tersebut melalui Pengadilan Negeri yang disepakati
yakni Pengadilan Negeri Padang.

PASAL 11
KETIDAKBERLAKUAN SEBAGIAN

Jika dalam Perjanjian ini terdapat ketentuan yang bertentangan dengan suatu peraturan
hukum yang berlaku di wilayah Negara Republik Indonesia dan karenanya ketentuan
dimaksud menjadi tidak berlaku, maka ketidakberlakuan tersebut tidak turut mempengaruhi
ketentuan lain dalam Perjanjian ini yang tidak bertentangan dan PARA PIHAK sepakat
untuk mengganti ketentuan yang bertentangan tersebut dengan ketentuan yang sesuai serta
sejalan dengan maksud peraturan hukum yang bersangkutan tanpa mengurangi hak dan
kewajiban PARA PIHAK dalam Perjanjian ini.

PASAL 12
LAIN-LAIN

1. PARA PIHAK menjamin bahwa PIHAK yang menandatangani Perjanjian ini

merupakan perwakilan perusahaan yang berhak dan berwenang untuk bertindak dan
menandatangani Perjanjian serta untuk melakukan tindakan hukum dalam Perjanjian
sesuai dengan kewenangan yang dimilikinya.
2. Perjanjian ini mengandung seluruh pengertian antara PARA PIHAK dan menggantikan
semua perundingan, surat-menyurat, dan perjanjian apapun yang dilakukan sebelumnnya
antara PARA PIHAK, baik secara lisan maupun tertulis berkenaan dengan masalah-
masalah pokok dari Perjanjian ini.

6 PIHAK
Paraf PERTAMA
PIHAK
KEDUA
3. Hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini akan
diselesaikan dan diatur bersama di kemudian hari, dalam suatu bentuk Addendum, atas
dasar persetujuan bersama dan merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan
dari Perjanjian ini.
4. PARA PIHAK dengan ini menjamin telah menerapkan Sistem Manajemen Mutu
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (SMK3) dan dengan demikian PARA PIHAK
menjamin kesehatan dan keselamatan petugas masing-masing PIHAK dalam pelaksanaan
Perjanjian ini untuk memenuhi kewajiban PARA PIHAK.
5. Lampiran-lampiran pada perjanjian ini serta perubahan-perubahannya merupakan suatu
kesatuan yang mengikat PARA PIHAK dan tidak terpisahkan dengan Perjanjian.

Perjanjian ini ditandatangani dalam rangkap dua (2), dilengkapi dengan materai dan
keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing untuk PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Ditetapkan di : Padang
Pada Tanggal : … Mei 2018

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RSI. SITI RAHMAH RSUP DR. M. JAMIL

dr. Az Rifki, SpAn, KIC, KMN YUSIRWAN

Direktur Direktur

7 PIHAK
Paraf PERTAMA
PIHAK
KEDUA