Kelompok 4 :

 Keke Faradela (2016020)

 Lusiana Octavira (201602017)
 Putri Amelia (2016020)
 Windawati Dewi (2016020)

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : Nn. L Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 20 tahun

Diagnosis Medis : -

ASESMEN/PENGKAJIAN GIZI
Antropometri

BB : 68 kg IMT : 28,3 kg/m2

TB : 155 cm LLA : - cm
Tinggi Lutut : - cm
Biokimia
Gula darah normal, Kolesterol normal

Klinik/Fisik
Tensi darah normal, Suhu badan normal, tidak ada edema.

Riwayat Gizi

Pola Makan : Suka mengonsumsi sayuran, terutama sawi hijau dan kol, suka mengkonsumsi
tempe dan tahu, tidak terlalu suka mengkonsumsi susu.

Asupan Gizi : -
Riwayat Personal
Berasal dari Bekasi, tidak ada riwayat alergi, dan memiliki orangtua dengan penyakit jantung
dan diabetes mellitus.
DIAGNOSIS/MASALAH GIZI
Memiliki status gizi overweight yang disebabkan konsumsi energy dan lemak yang berlebih,
dengan nilai IMT >25 kg/m2

INTERENSI GIZI
1. Tujuan Diet
 Mencapai IMT normal yaitu 18,5 – 25 kg/m²
 Mengurangi asupan energi sehingga tercapai penurunan berat badan sebanyak
½ - 1 kg/minggu.
2. Syarat Diet
 Energi rendah. Asupan energi dikurangi sebanyak 500 – 1000 kkal dari
kebutuhan normal berdasarkan berat badan ideal.
 Protein 1 gr/kg BB.
 Lemak sedang yaitu 20% dari kebutuhan energi total.
 Karbohidrat sedikit lebih rendah dan menggunakan lebih banyak karbohidrat
kompleks.
 Vitamin dan mineral cukup sesuai dengan kebutuhan.
 Dianjurkan untuk 3x makan utama dan 2x makan selingan.
 Cairan cukup yaitu 8-10 gelas/hari.
3. Jenis Diet
Diet Energi Rendah II
4. Bahan Makanan yang Dianjurkan dan Tidak Dianjurkan
a. Dianjurkan
 Oat
 Nasi merah
 Ayam tanpa kulit
  Susu rendah lemak
 Tempe
 Tahu
b. Tidak Dianjurkan
 Gula pasir
 Kue manis
 Daging berlemak
 Kacang goreng
 Minyak kelapa
5. Menu Sehari
Waktu Bahan Berat Kandungan Gizi
Menu
Makan Makanan (gr) E KH P L
Pagi Oat Milk Oat
and
Sweet
Honey
Susu low
fat
Kurma
Madu
Alpukat
Selingan Mix Markisa
pagi Fruit
Juice
Strawberry
Jambu Biji
Siang Gado- Beras
gado merah
Daging
ayam
 Total 64796 924 734691 634796

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Tanda Tangan Dosen Pembimbing

(Silvia Mawarti Perdana, S.Gz., M.Si.)