Anda di halaman 1dari 2

No.

Dokumen :

DAFTAR Tanggal audit :


UPTD
Puskesmas TILIK Halaman : 1/2
Pengadegan

Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
No
1 Apakah
2 Apakah
3 Apakah
4 Apakah
5 Apakah
6 Apakah
7 Apakah
8 Apakah
9 Apakah
10 Apakah
11 Apakah
12 Apakah
13 Apakah
14 Apakah
15 Apakah
16 Apakah
17 Apakah
18 Apakah
19 Apakah
20 Apakah
21 Apakah
22 Apakah
23 Apakah
24 Apakah
25 Apakah
26 Apakah
27 Apakah
28 Apakah

CR: …………………………………………%.
pengadegan………………
Pelaksana/ Auditor

(…………………………..)

Anda mungkin juga menyukai