PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
Jln. Jend. Sudirman No. Telp 0293 491024 Fax 0293
491143 Temanggung

SURAT PENGANTAR
PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA SUSPEK CAMPAK
PROVINSI JAWA TENGAH
Kepada Yth.
Kepala Balai Laboratorium Kesehatan Yogyakarta
Di
Tempat

Bersama ini kami kirimkan serum suspek campak/campak klinis,yaitu:

Nama/No.Epid : Ardan Rafa Syarif H No.11.12.010.17.13
Umur/jenis Kelamin : 11 th/Laki-laki
Nama Orang Tua : Sumarga
Alamat : Domangan Rt.6 Rw.3 Tuksari
Kec.Kledung Kab.Temanggung
Propinsi Jawa Tengah

Tanggal mulai panas : 1-05-2017

Tanggal mulai timbul Rash : 1-05-2017
Tanggal mulai gejala lain :
-Batuk : 1-05-2017
-Pilek : 1-05-2017
-Conjungtivitis : 1-05-2017
Tanggal Immunisasi terahir : 2013
Tanggal pengambilan sampel: 24/05/2017
Wilayah Puskesmas : Kledung

Nama/No.Epid : Ahmad Fahri Antonius No.Epid 11.12.010.17.17

Umur/jenis Kelamin : 10th Laki-laki
Nama Orang Tua : Sardi
Alamat : Sangkon Rt.2 Rw.2 Tuksari
Kec.Kledung Kab.Temanggung
Propinsi Jawa Tengah

Tanggal mulai panas : 02/05/2017

Tanggal mulai timbul Rash : 02/05/2017
Tanggal mulai gejala lain :
-Batuk :-
-Pilek :-
-Conjungtivitis : 02/05/2017
Tanggal Immunisasi terahir : 2014
Tanggal pengambilan sampel: 24/05/2017
Wilayah Puskesmas : Puskesmas Kledung
Nama/No.Epid : Rosa Amelia No.Epid : 11.12.010.17.18
Umur/jenis Kelamin : 10 th/Perempuan
Nama Orang Tua : Wahyono
Alamat : Sangkon Rt.2 Rw.1 Tuksari
Kec.Kledung Kab.Temanggung
Propinsi Jawa Tengah

Tanggal mulai panas : 02/05/2017

Tanggal mulai timbul Rash : 02/05/2017
Tanggal mulai gejala lain :
-Batuk : 02/05/2017
-Pilek :
-Conjungtivitis : 02/05/2017
Tanggal Immunisasi terahir : 2014
Tanggal pengambilan sampel: 24/05/2017
Wilayah Puskesmas : Puskesmas Kledung

Nama/No.Epid : Fajar Saputra No.Epid : 11.12.010.17.19

Umur/jenis Kelamin : 11 th/Laki-laki
Nama Orang Tua : Tiyanto
Alamat : Sangkon Rt.1 Rw.2 Tuksari
Kec.Kledung Kab.Temanggung
Propinsi Jawa Tengah
Tanggal mulai panas : 30/05/2017
Tanggal mulai timbul Rash : 30/05/2017
Tanggal mulai gejala lain :
-Batuk : 1/05/2017
-Pilek : 1/05/2017
-Conjungtivitis : 1/05/2017
Tanggal Immunisasi terahir : 2013
Tanggal pengambilan sampel: 24/05/2017
Wilayah Puskesmas : Puskesmas Kledung

Nama/No.Epid : Ova Setiawan No.Epid : 11.12.010.17.20

Umur/jenis Kelamin : 12 th/Laki-laki
Nama Orang Tua : Taryono
Alamat : Domangan Rt.5 Rw.3 Tuksari
Kec.Kledung Kab.Temanggung
Propinsi Jawa Tengah
Tanggal mulai panas : 29/05/2017
Tanggal mulai timbul Rash : 30/05/2017
Tanggal mulai gejala lain :
-Batuk : 30/05/2017
-Pilek : 30/05/2015
-Conjungtivitis :-
Tanggal Immunisasi terahir : 2011
Tanggal pengambilan sampel: 24/05/2017
Wilayah Puskesmas : Puskesmas Kledung
Mohon pasien tersebut dilakukan pemeriksaan serum untuk pemeriksaan igM
Campak.
Atas perhatian dan kerjasamanya,disampaikan terima kasih.

Kledung,24 Mei 2017

Isnaeni Inayah
NIP.19680520 199003 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
Jln. Jend. Sudirman No. Telp 0293 491024 Fax 0293
491143 Temanggung

SURAT PENGANTAR
PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA SUSPEK CAMPAK
PROVINSI JAWA TENGAH
Kepada Yth.
Kepala Balai Laboratorium Kesehatan Yogyakarta
Di
Tempat

Bersama ini kami kirimkan serum suspek campak/campak klinis,yaitu:

Nama/No.Epid : Sutarti No.Epid : 11.12.010.17.16

Umur/jenis Kelamin : 43 th/Perempuan
Nama Orang Tua/KK : Sumardi
Alamat : Domangan Rt.1 Rw.3 Tuksari
Kec.Kledung Kab.Temanggung
Propinsi Jawa Tengah

Tanggal mulai panas : 17/05/2017

Tanggal mulai timbul Rash : 18/05/2017
Tanggal mulai gejala lain :
-Batuk : 20/05/2017
-Pilek : 20/05/2017
-Conjungtivitis : 18/05/2017
Tanggal Immunisasi terahir : -
Tanggal pengambilan sampel: 06/06/2017
Wilayah Puskesmas : Puskesmas Kledung

Nama/No.Epid : Giyanti No.Epid : 11.12.010.17.22

Umur/jenis Kelamin : 37 th/Perempuan
Nama Orang Tua/KK : p.Mulyadi
Alamat : Domangan Rt.5 Rw.2 Tuksari
Kec.Kledung Kab.Temanggung
Propinsi Jawa Tengah
Tanggal mulai panas : 19/05/2017
Tanggal mulai timbul Rash : 20/05/2017
Tanggal mulai gejala lain :
-Batuk : 20/05/2017
-Pilek : 20/05/2017
-Conjungtivitis : 20/05/2017
Tanggal Immunisasi terahir : -
Tanggal pengambilan sampel: 6/06/2017
Wilayah Puskesmas : Puskesmas Kledung
Mohon pasien tersebut dilakukan pemeriksaan serum untuk pemeriksaan igM
Campak.
Atas perhatian dan kerjasamanya,disampaikan terima kasih.

Kledung,6 Juni 2017

Isnaeni Inayah
NIP.19680520 199003 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
Jln. Jend. Sudirman No. Telp 0293 491024 Fax 0293
491143 Temanggung

SURAT PENGANTAR
PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA SUSPEK CAMPAK
PROVINSI JAWA TENGAH
Kepada Yth.
Kepala Balai Laboratorium Kesehatan Yogyakarta
Di
Tempat

Bersama ini kami kirimkan serum suspek campak/campak klinis,yaitu:

Nama/No.Epid : WIDIAS No.11.12.010.17.31

Umur/jenis Kelamin : 14 th/Perempuan
Nama Orang Tua : Tuwardi
Alamat : Petarangan Rt.5 Rw.2
Kec.Kledung Kab.Temanggung
Propinsi Jawa Tengah

Tanggal mulai panas : 4-06-2017

Tanggal mulai timbul Rash : 4-06-2017
Tanggal mulai gejala lain :
-Batuk : 4-06-2017
-Pilek : 4-06-2017
-Conjungtivitis :-
Tanggal Immunisasi terahir : 2009
Tanggal pengambilan sampel: 7/06/2017
Wilayah Puskesmas : Kledung
Mohon pasien tersebut dilakukan pemeriksaan serum untuk pemeriksaan
igM Campak.
Atas perhatian dan kerjasamanya,disampaikan terima kasih.

Kledung,7 Juni 2017

Isnaeni Inayah
NIP.19680520 199003 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
Jln. Jend. Sudirman No. Telp 0293 491024 Fax 0293
491143 Temanggung

SURAT PENGANTAR
PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA SUSPEK CAMPAK
PROVINSI JAWA TENGAH
Kepada Yth.
Kepala Balai Laboratorium Kesehatan Yogyakarta
Di
Tempat

Bersama ini kami kirimkan serum suspek campak/campak klinis,yaitu:

Nama/No.Epid : Amat Nur Hidayat No.11.12.010.17.39

Umur/jenis Kelamin : 20 th/Laki-laki
Nama Orang Tua : Walno
Alamat : Tlahab Rt.5 Rw.1
Kec.Kledung Kab.Temanggung
Propinsi Jawa Tengah

Tanggal mulai panas : 27-07-2017

Tanggal mulai timbul Rash : 27-07-2017
Tanggal mulai gejala lain :
-Batuk : 27-07-2017
-Pilek : 27-07-2017
-Conjungtivitis : 27-07-2017
Tanggal Immunisasi terahir : lupa
Tanggal pengambilan sampel: 27/07/2017
Wilayah Puskesmas : Kledung
Mohon pasien tersebut dilakukan pemeriksaan serum untuk pemeriksaan
igM Campak.
Atas perhatian dan kerjasamanya,disampaikan terima kasih.

Kledung,28 Juli 2017

Isnaeni Inayah
NIP.19680520 199003 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
Jln. Jend. Sudirman No. Telp 0293 491024 Fax 0293
491143 Temanggung

SURAT PENGANTAR
PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA SUSPEK CAMPAK
PROVINSI JAWA TENGAH
Kepada Yth.
Kepala Balai Laboratorium Kesehatan Yogyakarta
Di
Tempat

Bersama ini kami kirimkan serum suspek campak/campak klinis,yaitu:

Nama/No.Epid : Ulya Khoirotun Zaimah No.11.12.010.17.47

Umur/jenis Kelamin : 3,5 th/Perempuan
Nama Orang Tua : Sriyono
Alamat : Batursari Rt.3 Rw.2
Kec.Kledung Kab.Temanggung
Propinsi Jawa Tengah

Tanggal mulai panas : 3-12-2017

Tanggal mulai timbul Rash : 4-12-2017
Tanggal mulai gejala lain :
-Batuk :-
-Pilek : 3-12-2017
-Conjungtivitis :
Tanggal Immunisasi terahir : juli 2016
Tanggal pengambilan sampel: 5/12/2017
Wilayah Puskesmas : Kledung
Mohon pasien tersebut dilakukan pemeriksaan serum untuk pemeriksaan
igM Campak.
Atas perhatian dan kerjasamanya,disampaikan terima kasih.

Kledung,5 Desember 2017

Isnaeni Inayah
NIP.19680520 199003 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
Jln. Jend. Sudirman No. Telp 0293 491024 Fax 0293
491143 Temanggung

SURAT PENGANTAR
PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA SUSPEK CAMPAK
PROVINSI JAWA TENGAH
Kepada Yth.
Kepala Balai Laboratorium Kesehatan Yogyakarta
Di
Tempat

Bersama ini kami kirimkan serum suspek campak/campak klinis,yaitu:

Nama/No.Epid : Lisbet Gracella No.11.12.010.18.3

Umur/jenis Kelamin : 16 th/Perempuan
Nama Orang Tua : Yuliyanto
Alamat : Kwadungan Jurang Rt.2 Rw.1
Kec.Kledung Kab.Temanggung
Propinsi Jawa Tengah

Tanggal mulai panas : 11-4-2018

Tanggal mulai timbul Rash : 11-4-2018
Tanggal mulai gejala lain :
-Batuk : 10-4-2018
-Pilek : 10-4-2018
-Conjungtivitis :
Tanggal Immunisasi terahir : tidak tahu
Tanggal pengambilan sampel: 21/4/2018
Wilayah Puskesmas : Kledung
Mohon pasien tersebut dilakukan pemeriksaan serum untuk pemeriksaan
igM Campak.
Atas perhatian dan kerjasamanya,disampaikan terima kasih.

Kledung,23 April 2018

Isnaeni Inayah
NIP.19680520 199003 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
Jln. Jend. Sudirman No. Telp 0293 491024 Fax 0293
491143 Temanggung

SURAT PENGANTAR
PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA SUSPEK CAMPAK
PROVINSI JAWA TENGAH
Kepada Yth.
Kepala Balai Laboratorium Kesehatan Yogyakarta
Di
Tempat

Bersama ini kami kirimkan serum suspek campak/campak klinis,yaitu:

Nama/No.Epid : Ahmad Zaini M No.11.12.010.18.5

Umur/jenis Kelamin : 8,5 th/Laki-Laki
Nama Orang Tua : Sisyono
Alamat : Kledung Rt.9 Rw.3
Kec.Kledung Kab.Temanggung
Propinsi Jawa Tengah

Tanggal mulai panas : 26-5-2018

Tanggal mulai timbul Rash : 26-5-2018
Tanggal mulai gejala lain :
-Batuk : 25-5-2018
-Pilek : 25-5-2018
-Conjungtivitis : 28-5-2018
Tanggal Immunisasi terahir : 2017
Tanggal pengambilan sampel: 30/5/2018
Wilayah Puskesmas : Kledung
Mohon pasien tersebut dilakukan pemeriksaan serum untuk pemeriksaan
igM Campak.
Atas perhatian dan kerjasamanya,disampaikan terima kasih.

Kledung,30 Mei 2018

Isnaeni Inayah
NIP.19680520 199003 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
Jln. Jend. Sudirman No. Telp 0293 491024 Fax 0293
491143 Temanggung

SURAT PENGANTAR
PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA SUSPEK CAMPAK
PROVINSI JAWA TENGAH
Kepada Yth.
Kepala Balai Laboratorium Kesehatan Yogyakarta
Di
Tempat

Bersama ini kami kirimkan serum suspek campak/campak klinis,yaitu:

Nama/No.Epid : Fenandia Afni Azura No.11.12.010.19.3

Umur/jenis Kelamin : 1 Th / Perempuan
Nama Orang Tua : Fendi Adri W
Alamat : Tlahab Rt.8 Rw.2
Kec.Kledung Kab.Temanggung
Propinsi Jawa Tengah

Tanggal mulai panas : 27-6-2019

Tanggal mulai timbul Rash : 27-6-2019
Tanggal mulai gejala lain :
-Batuk :-
-Pilek : 27-6-2019
-Conjungtivitis :-
Tanggal Immunisasi terahir : 2018
Tanggal pengambilan sampel: 28/6/2019
Wilayah Puskesmas : Kledung
Mohon pasien tersebut dilakukan pemeriksaan serum untuk pemeriksaan igM
Campak.
Atas perhatian dan kerjasamanya,disampaikan terima kasih.

Kledung,1 Juli 2019

Isnaeni Inayah
NIP.19680520 199003 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
Jln. Jend. Sudirman No. Telp 0293 491024 Fax 0293
491143 Temanggung

SURAT PENGANTAR
PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA SUSPEK CAMPAK
PROVINSI JAWA TENGAH
Kepada Yth.
Kepala Balai Laboratorium Kesehatan Yogyakarta
Di
Tempat

Bersama ini kami kirimkan serum suspek campak/campak klinis,yaitu:

Nama/No.Epid : Raihan No.11.12.010.19.6

Umur/jenis Kelamin : 8 bulan / Laki-laki
Nama Orang Tua : Tuyamin
Alamat : Jambu Rt.4 Rw.1
Kec.Kledung Kab.Temanggung
Propinsi Jawa Tengah

Tanggal mulai panas : 28-10-2019

Tanggal mulai timbul Rash : 29-10-2019
Tanggal mulai gejala lain :
-Batuk :-
-Pilek : 29-10-2019
-Conjungtivitis :-
Tanggal Immunisasi terahir : -
Tanggal pengambilan sampel: 30/10/2019
Wilayah Puskesmas : Kledung
Mohon pasien tersebut dilakukan pemeriksaan serum untuk pemeriksaan igM
Campak.
Atas perhatian dan kerjasamanya,disampaikan terima kasih.

Kledung,30 Oktober 2019

Kharisma Putri Nurjannah

NIP.19941008 201903 2 006