area staples

DAFTAR
BUKTI BIAYA
PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA FORMULIR 1721 - A1
PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/ JAMINAN HARI Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
TUA BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN

PENGHASILAN [mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : H.01 1 . 13 - 11 - 2019 - 0000045 H.02 13 - 11

NPWP
- -
PEMOTONG : H.03 02.466.431.0 102 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 CV. ALAM RAYA SEJATY

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 14.431.336.8 - 104 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/ A.09
A.07 0
PASPOR A.02 1117031001760001
3 NAMA : A.03 SYAIFUDDIN,ST MT 7 NAMA JABATAN : TENAGA TETAP
A.10
4 ALAMAT : 8 KARYAWAN ASING : YA
A.04 DUSUN KUTA GEULUMPANG ,KEL.MON GEUDONG,KEC A.11

9 KODE NEGARA DOMISILI :

A.12
5 JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN
X
###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT 51,000,000

2. TUNJANGAN PPh -
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA -
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA -
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA 203,000
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 -
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR -
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) 51,203,000
PENGURANGAN

9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 210,000

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT -
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) 210,000
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) 50,993,000

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,993,000
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 10,000,000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA

19. PPh PASAL 21 TERUTANG

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 14.431.336.8 104 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

- -

2. NAMA : C.02 SYAIFUDDIN,ST MT C.03 13 - 11 - 2019

[dd - mm - yyyy]
area staples
SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA
PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
area barcode
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pasal 26
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini JUMLAH LEMBAR SPT
MASA PAJAK : SPT SPT TERMASUK LAMPIRAN :
11 2019 X
[mm - yyyy] H.01 - H.02 NORMAL H.03 PEMBETULAN KE : ____ H.04 (DIISI OLEH PETUGAS)
H.05

A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : A.01 02.466.431.0 - 102 . 000

2. NAMA : A.02 CV. ALAM RAYA SEJATY

3. ALAMAT : A.03 DUSUN KUTA GEULUMPANG ,KEL.MON GEUDONG,KEC.BANDA SAKTI

4. NO. TELEPON : A.04 0823 0451 4305 5. EMAIL : A.05 alamraya_sejaty.com

B. OBJEK PAJAK

KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK PENGHASILAN BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PEGAWAI TETAP 21-100-01 1 51,000,000.00 0

2. PENERIMA PENSIUN BERKALA 21-100-02 0 210,000 210,000

3. PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS 21-100-03 0 0 0

4. BUKAN PEGAWAI 0

4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 21-100-04 0 0 0

4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 21-100-05 0 0 0

4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-06 0 0 0

4d. TENAGA AHLI 21-100-07 0 0 0

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT
4e. BERKESINAMBUNGAN 21-100-08 0 0 0
BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK
4f. BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN 21-100-09 0 0 0
ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG
5. TIDAK MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP
21-100-10 0 0 0
MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM,
6. BONUS ATAU IMBALAN LAIN
21-100-11 0 0 0

7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN 21-100-12 0 0 0

8. PESERTA KEGIATAN 21-100-13 0 0 0

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPH PASAL 21 TIDAK
9. FINAL LAINNYA
21-100-99 0 0 0
PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENDIUN
10. BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI 27-100-99 0 0 0

11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 10) 0 51,210,000.00 210,000.00

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR JUMLAH (Rp)

12 STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK) B.01 0

13 KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI

0
MASA PAJAK B.02 B.03

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 TAHUN KALENDER [YYYY]

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) B.04 0

15 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14) B.05 0

LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN B.06
16 0
(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)

17 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN B.07
(ANGKA 15 - ANGKA 16) 0
18 KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyyyB.08
-
HALAMAN 1
NPWP PEMOTONG : B.09 02.466.431.0 - 102 . 000 FORMULIR 1721

C. OBJEK PAJAK FINAL

KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK PENGHASILAN BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-401-01 0 0 0

PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN
2. HARI TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
21-401-02 0 0 0

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN

3. PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG 21-402-01 0 0 0
DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL

4. LAINNYA
21-499-99 0 0 0

5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 4) 0 0 0

D. LAMPIRAN
1. FORMULIR 1721 - I 5. FORMULIR 1721 - IV
D.01 (Untuk Satu Masa Pajak) D.02
1 LEMBAR
D.09 D.10
0 LEMBAR

2. FORMULIR 1721 - I 6. FORMULIR 1721 - V

0 LEMBAR
D.03 (Untuk Satu Tahun Pajak) D.04 D.11

3. FORMULIR 1721 - II 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP)

0 LEMBAR 0 LEMBAR
D.05 D.06 D.12 DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk) D.13

4. FORMULIR 1721 - IIII 8. SURAT KUASA KHUSUS

0 LEMBAR
D.07 D.08 D.14

E. PENYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.

1. X E.01 PEMOTONG E.02 KUASA 6. TANDA TANGAN

2. NPWP : 02.466.431.0 - 102 . 000

E.02

3. NAMA : CV. ALAM RAYA SEJATY

E.02

4. TANGGAL : 13 - 11 - 2019
E.02

5. TEMPAT : BENER MERIAH SYAIFUDDIN,ST MT

E.02
HALAMAN 2
 FORMULIR 1721

area barcode

TERMASUK LAMPIRAN :

H.06

GEUDONG,KEC.BANDA SAKTI

alamraya_sejaty.com

JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)

(6)

210,000

210,000.00

JUMLAH (Rp)

0
 FORMULIR 1721

JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)

(6)

LEMBAR

LEMBAR

k sanki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan

erta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.

SYAIFUDDIN,ST MT
 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PEN
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANG
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PE
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] -
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02

A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGH
BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLA
NO. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK B
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)
PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT
B. NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK : ORANG
(PTKP) B.01

C. TOTAL (JUMLAH A + B)
 area staples
DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
PIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
FORMULIR 1721 - I
DAN PENSIUNANNYA
Lembar ke-1 : Untuk KPP
- . Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

NG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTK

JUMLAH PENGHASILAN MASA KODE

PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA
BRUTO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI

(7) (8) (9) (10)

 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TID
DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunak
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] -
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02

BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUM

NO. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

 area staples
21 (TIDAK FINAL)
FORMULIR 1721 - II
menggunakan formulir 1721-VI

Lembar ke-1 : Untuk KPP

- . Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

JUMLAH PENGHASILAN KODE

PPh DIPOTONG (Rp) NEGARA
BRUTO (Rp) DOMISILI

(7) (8) (9)

 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL
(FINAL)
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunak
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] -
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02

BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK J

NO. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

 area staples
PASAL 21
FORMULIR 1721 - III
enggunakan formulir 1721-VII

Lembar ke-1 : Untuk KPP

- . Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

JUMLAH PENGHASILAN
PPh DIPOTONG (Rp)
BRUTO (Rp)
(7) (8)
area staples
DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)
DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (PBk) FORMULIR 1721 - IV
UNTUK PEMOTONGAN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN PASAL 21 Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
DAN/ATAU PASAL 26 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

MASA PAJAK :
NPWP PEMOTONG :
[mm - yyyy] H.01 - H.02 - -

KODE AKUN KODE JENIS TGL SSP/BUKTI Pbk

NO SETORAN NTPN/NOMOR BUKTI Pbk JUMLAH PPh DISETOR KET
PAJAK (KAP) (KJS) [dd - mm - yyy]
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI PBk
area staples

DAFTAR BIAYA
FORMULIR 1721 - V
Formulir ini hanya disampaikan pada masa pajak
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Desember oleh Wajob Pajak yang tidak wajib
Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK menyampaikan SPT Tahunan Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

MASA PAJAK :
NPWP PEMOTONG :
[mm - yyyy] H.01 - H.02 - -

NO PERINCIAN JUMLAH (Rp)

(1) (2) (3)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI PBk
area staples

DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 - VI
ATAU PASAL 26 Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - - -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. : A.01 - -
NPWP 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

3. NAMA : A.03

4. ALAMAT : A.04

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 YA 6. KODE NEGARA DOMISILI: A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

JUMLAH TARIF
TINGGI 20% PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN
PAJAK (TIDAK BER- (Rp)
BRUTO (Rp) (1%)
(Rp) NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

- -

C. IDENTITAS PEMOTONG

C.01
1. NPWP : - - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.02 C.03
2. NAMA : - -
[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
5 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
6 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
9 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
12 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
area staples

DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 FORMULIR 1721 - VII
(FINAL) Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 4 - - -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. : A.01 - -
NPWP 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

3. NAMA : A.03

4. ALAMAT : A.04

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO PPh DIPOTONG

KODE OBJEK PAJAK TARIF
(Rp) (Rp)

(1) (2) (3) (4)

- -

C. IDENTITAS PEMOTONG

C.01
1. NPWP : - - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.02 C.03
2. NAMA : - -
[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL)

1 21 - 401 - 01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2 21 - 401 - 02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibauarkan Sekaligus
3 21 - 402 - 01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat Negara dan
Pensiunannya
4 21 - 499 - 99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
 area staples

DAFTAR
BUKTI BIAYA
PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA FORMULIR 1721 - A2
TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT NEGARA Lembar 2 : Untung Pemotong

ATAU PENSIUNNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : H.01 1 . 2 - - - H.02 -

NAMA INSTANSI/ NPWP

- -
BADAN LAIN : H.03 BENDAHARA : H.05

NAMA
BENDAHARA : H.04 - -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 - - 6 JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.08 PEREMPUAN

2 NIP/ : 7 NIK : A.09
NRP A.02

3 NAMA : A.03 8 STATUS/JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4 PANGKAT/
K/ TK/ A.11 HB/ A.12
GOLONGAN : A.04 A.05 A.10

5 ALAMAT A.13
: A.06 9 NAMA JABATAN :

###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI POKOK/PENSIUN

2. TUNJANGAN ISTERI

3. TUNJANGAN ANAK

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

7. TUNJANGAN BERAS

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

9. TUNJANGAN LAIN-LAIN

10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)

PENGURANGAN

12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

13. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D. 14)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

15, JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11 - 14)

16. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)

20. PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA

22. PPh PASAL 21 TERUTANG

23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN

23B. ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.03 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP : D.01 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

- -

2. NAMA : D.02 C.03 - -

[dd - mm - yyyy]
3. NAMA : D.02
Special Credits:
Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS http://kp2kppacitan.blogspot.com
Modified by : http://amsyong.com
http://kp2kppacitan.blogspot.com