PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT / Jam :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :___________________________(L/P) Tanggal Pengkajian /jam:_______________
Umur :___________________________ RM No. :_____________________
Alamat :___________________________
Pekerjaan :___________________________
Informan :___________________________

II. ALASAN MASUK

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak
Bila ya
jelaskan___________________________________________________________________

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya tidak
Bila ya
jelaskan___________________________________________________________________
  RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia

1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal
Jelaskan:__________________________________________________________________

Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual):__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:_______________________________________________________

6. Kesan Kepribadian klien: extrovert introvert lain -lain:____________

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ perawatan

_______________________ ________________________ _____________________

_______________________ ________________________ _____________________

Diagnosa Keperawatan:_______________________________________________________

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya

Jelaskan : _____________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:_______________________________________________________

2. Kesadaran
 Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis apatis/ sedasi somnolensia

sopor subkoma koma

  Kwalitatif
tidak berubah berubah

meninggi gangguan tidur: sebutkan_________________________

hipnosa disosiasi: sebutkan_______________________________

3. Disorientasi
waktu tempat orang

Jelaskan :_______________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:_______________________________________________________

4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:

hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik

katalepsi flexibilitas serea

Peningkatan:

hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik

TIK grimase tremor gagap

stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia

command automatism atomatisma nagativisme reaksi konversi

verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2 sebutkan

5. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar labil

inadequat anhedonia marasa kesepian eforia

ambivalen apati marah depresif/ sedih

cemas: ringan sedang berat panik

Jelaskan :_____________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:______________________________________________________
6. Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi derealisasi

Macam Halusinasi

pendengaran penglihatan perabaan

pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain,

sebutkan...................

Jelaskan :______________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:_______________________________________________________

7. Proses Pikir
 Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar

fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/

persevarasi

tangansial sirkumstansiality logorea

neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi

main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2

sebutkan..

Jelaskan :_____________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:______________________________________________________

 Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi

bunuh diri ideas of reference pikiran magis

alienasi isolaso sosial rendah diri

preokupasi pesimisme fobia

sebutkan.........................
 waham: sebutkan jenisnya

agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga

nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol pikir

kejaran dosa

Jelaskan :_______________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:_______________________________________________________

Bentuk Pikir

realistik nonrealistik

autistik dereistik

8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan.........................

paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................

hipermnesia, sebutkan ...................................................................

Jelaskan :_____________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:______________________________________________________

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :______________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:_______________________________________________________

10. Kemampuan Penilaian

gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :_____________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:______________________________________________________
 11. Daya Tilik Diri/ Insight
mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :______________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:______________________________________________________

12. Interaksi selama Wawancara

bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung

kontak mata kurang defensif curiga

Jelaskan :____________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:____ __________________________________________________

VI. FISIK
1. Keadaan umum
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

2. Tanda vital: TD:___________ N:___________ S:_____________

RR:_______
3. UKur: TB:___________ BB:__________ turun naik

4. Keluhan fisik: tidak ya jelaskan...............................

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

5. Pemeriksaan fisik:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Jelaskan :____________________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan :_________________________________________________________

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh
:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

b. Identitas
:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

c. Peran
:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

d. Ideal diri
:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

e. Harga diri
:___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan :_________________________________________________________

2. Genogram
3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:________________________________________________________

4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

c. Kegiatan ibadah
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

DiagnosaKeperawatan:_________________________________________________________
VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan

Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

3. Mandi

Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ______________________ s/d _____________________________

Tidur malam lama : ______________________ s/d _____________________________

Aktivitas sebelum / sedudah tidur : _____________________ s/d _________________

6. Pengginaan obat

Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan

Perawatan Lanjutan Ya Tidak

Sistem pendukung Ya Tidak

 7. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak

Mencuci pakaian Ya Tidak

Pengaturan keuangan Ya Tidak

8. Aktivitas di luar rumah

Belanja Ya Tidak

Transportasi Ya Tidak

Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan :______________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:_______________________________________________________

IX. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum Alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih

Teknik relokasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olah raga Mencederai diri

Lainnya ...................... Lainnya ......................

Diagnosa Keperawatan :
_____________________________________________________________________________
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
__________________________________________________________________________

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

__________________________________________________________________________

Masalah dengan pendidikan, uraikan

__________________________________________________________________________

Masalah dengan pekerjaan, uraikan

__________________________________________________________________________

Masalah dengan perumahan, uraikan

__________________________________________________________________________

Masalah dengan ekonomi, uraikan

__________________________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

__________________________________________________________________________

Masalah lainnya, uraikan

__________________________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan :
_____________________________________________________________________________

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presiptasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya ___________________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan : _________________________________________________________

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : _____________________________________________________________
 Terapi medik :
_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________
XIV. ANALISA DATA
XV. POHON MASALAH
XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Malang, ____ Februari 2018

(________________________)
 RENCANA TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

A. TOPIK:

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

B. TUJUAN:

1. Tujuan Umum:

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

2. Tujuan Khusus:

a. ......................................................................................................................................

b. ......................................................................................................................................

c. ......................................................................................................................................