SURAT PERNYATAAN

KEPESERTAAN PROGRAM BPJS KETENAGAKERJAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

No Handphone :

Dalam rangka kepemilikan Izin Usaha yang diterbitkan oleh Pemerintah Kota
Pontianak melalui mekanisme PTSP, Dengan ini menyatakan dan menerangkan :
1. Bahwa saya bersedia untuk mengikuti Program BPJS Ketenagakerjaan
terhitung mulai Bulan ................ Tahun ............ (……/..……..).
2. Bahwa saya akan mendaftarkan seluruh Tenaga Kerja yang bekerja di
Perusahaan saya pada Program Jaminan Sosial BPJS Ketenagakerjaan
sebanyak …… Orang.
3. Bahwa saya akan mendaftarkan Perusahaan dan Tenaga Kerja Paling lambat
7 (tujuh) Hari setelah Izin Usaha diterbitkan.
4. Apabila sesuai waktu yang ditentukan saya belum menjadi peserta BPJS
Ketenagakerjaan, maka saya bersedia untuk dikenakan Sanksi Administratif
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pontianak, ......................2017

Meterai
Rp. 6000

( )
( )
*Tanda tangan dan Stempel