FORMULIR USULAN LOKASI DAN No.

Dokumen FO-JTS-TKS-PKL-001
USULAN DOSEN PEMBIMBING JURUSAN Berlaku Sejak Juni 2017
Revisi 00
Program Studi
Teknik Konstruksi Sipil Halaman 1 dari 1

Nama NIM
Mahasiswa
Semester / Kelas ….. / ……. Program Studi D4 TPJJ
Dosen Wali Jurusan Teknik Sipil

Usulan Lokasi Proyek

Nama Proyek : ....................................................................................................
.....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
.....................................................................................................
Telepon..................................e-mail ............................................
Nama Pimpinan Proyek : ....................................................................................................
Telepon................................e-mail ............................................
Jabatan : ....................................................................................................
Deskripsi Proyek dan Perkiraan Pekerjaan Yang Diikuti:

(Lampirkan foto lokasi proyek, jika ada)

Usulan Dosen Pembimbing Jurusan : ............................................................................

Alasan Pengusulan :

Bandung, ..........................20.....
Mahasiswa Pengusul,

(..................................................)
NIM. ..........................................