KEMENTERIAN RISET.

TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MULAWARMAN
Rcktorlt Krmpus Gunung Kelur Jrlrn Ku.to, Srmrrind. 751I9' Kotrk Pos l06E
Tclcpon (05,11) ?,ll I 18 Frcsilnilc (0311) 747419-732E7n

Nomor ,{,rNl7/Ktw 2018 l8 April 2018

Lampiran Persyaratan Beasiswa dan Formulir Permohonan

Hal Tawaran Beasbwa PPA Tahun 2018

Kepada Yth, Dekan Fakultas Farmasi

Universitas Mulawarman
di-
' Samarinda

Dengan hormat,

Bersama ini kami informasikan kuota beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik

(PPA) Fakultas Farmasi sebanyak 24 (Dua puluh empat) orang untuk mahasiswa
program Sl dan D3, adapun persyaratan untuk mendapat Beasiswa PPA
sebagaimana terlampir.

Daftar usulan ruuna-nama beserta berkasnya sudah dapat kami terima paling
lambat tanggal Oll l/lei 2018, apabila sampai batas waktu tersebut belum
mengusulkan calon, makajatah beasiswanya akan dialihkan ke Fakultas lain.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Kemahasi swaan dan Alumni,

Tembusan Yth :
l. Bapak Rcklor Unmul(s€bagai laporan)
2. ArsiD
 FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA
(PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK /PPA)
TAHUN 2018

Permohonan beasiswa Kepada Yth:

(Peningkatan Prestasi Akademik /PPA)
Rektor Universitas Muiawarman
di-
Samarinda
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat/Tgl. Lahir
AlamatRumah
(No.Telp/HP yang aktif)
Fakultas / PS
Jurusan/Prog. Studi

Semester

NIM
Nama Orang Tua Ayah: /lbu:

Pekerjaan Orang Tua

Alamat Orang Tua

felp :................................/Hp:.....

Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa (Peningkatan Prestasi Akademik

/?PA) tahrur 2018 dan sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut :

1 .
Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebagai mahasiswa regular aktif yang dibuktikan
dengan Kartu Rencana Studi (KRS) atau yang sejenis'
2. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran PBB dari orang tua/wali.
3. Surat pimyataanliOak
- menerima beasiswa dari Sumber lain yang diketahui oleh Pimpinan
Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan, menggunakan blanko/form dari bagian
Kemahasiswaan;
4. Surat Pemyataan Melampirkan Persyaratan Bantuan Biaya Pendidikan PPA sesuai dengan
Pedoman yang berlaku diketahui Oleh Pejabat Perguruan Tinggi
5. Fotokopi Kartu Keluarga.
6. Rekomendasi dari pimpinan Fakultas/ Jurusan;
7. Fotokopi transkrit niiai dengan IPK paling rendah 3.00 yang disahkan oleh pimpinan
perguruan tinggi.
8. Suit f"te.-g* penghasilan orang tua/wali pemohon dan disahkan oleh yang berwenang.
9. Foto Copy buku t-ub*g- 2 rangkap/lembar pada Bank BTN dan atas nama pemohon dan
masih aktif serta di coly dengan terang/jelas.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat

mempertimbangkarurya.

Pemohon,

Catatqn :
Map Wama Hijau
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat Rumah
(No.Telp/HP yang aktif; Hp:

Fakultas

Jurusan/Prog. Studi
Semester

NIM
Jenis beasiswa yang diusulkan: Beasiswa PPA 2018

Dengan ini menyatakan bahwa saya

- Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2018;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa
paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai

ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana yang saya terima apabila tidak

memenuhi /memalsukan data persyaratan tersebut.

Samarinda 2018

Mengetatrui
An..Rektor Yang membuat pernyataan,
Wakit Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Alumni
"i'.'1*iei'ai

Rp. {rfi{}t}.-

Dr.lr. E. Akhmad Syaifudin, M.P.

NIP. 19620824. 198803.1.002 NIM.