(tempat & tanggal surat) ....................., ..................................

Hal : Permohonan Izin Tidak Masuk Kerja

Yang terhormat,
Kepala Bagian Personalia
PT. XXX
Jl. ...................
Di tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ......
Alamat : ......
Jabatan : ......

Dengan ini saya memberitahukan bahwa pada hari ............., ............................... saya tidak
bisa masuk kerja seperti biasanya dikarenakan ada kepentingan keluarga yang sangat
mendesak. Sehubungan dengan hal tersebut, saya bermaksud untuk memohon izin untuk
tidak masuk kerja pada tanggal tersebut.

Demikian surat izin saya sampaikan dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(Tulis nama Anda)

 Magetan, 21 September 2017

Perihal : Surat Permohonan Tidak Masuk Kerja

Lampiran : 1 Lembar

Yang terhormat,
Kepala Bagian Personalia
PT. Cipta Grafika
Jl. Mayjen Sutoyo No.88, Magetan
Di tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Jahari Susanto
Alamat : Jl. Beringin Barat, No.12A Magetan
Jabatan : Kepala Bagian Sarpras

Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter pada Rumah Sakit Sumber Sehat Magetan yang
menyatakan bahwa saya harus mendapatkan perawatan di rumah sakit (rawat inap) selama 4
hari terhitung dari hari ini.
Sehubungan dengan hal tersebut, saya bermaksud memohon kebijaksanaan dari Bapak/Ibu
pimpin an untuk berkenan memberikan izin tidak masuk dalam bertugas selama hari tersebut.
Sebagai bukti, saya lampirkan hasil pemeriksaan dokter Rumah Sakit Sumber Sehat Magetan
pada lembar terpisah.

Demikian permohonan izin yang bisa sampaikan, atas perhatian dan kebijaksanannya saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Jahari Susanto