Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA ISTIMEWA

Yang bertanda tangan di bawah ini : ------------------------------------------------------------------------------------------

1. Nama : MELA SRIWAHYUNI -------------------------------------------------------------


Nama Orangtua : SODIKIN------------------------------------------------------------------------------
Umur : 32 tahun--------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia-------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam------------------------------------------------------------------------------------
Pendidikan : SMA------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Tenaga Kerja Indonesia (TKI)------------------------------------------------------
Nomor Pasport : B7804858<5IDN8704175F22091283301235704000428-----------------------
NIKIM : 0004567236----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kelurahan Karangtalun RT/RW 004/010 Kecamatan Cilacap Utara
Kabupaten Cilacap Jawa Tengah---------------------------------------------------
Alamat Sekarang : Flat 506, Wang Shun House – Lok Fu Estate.Lok Fu, Kow Loon
Hongkong.-----------------------------------------------------------------------------

Dalam hal ini memilih domisili hukum Penerima Kuasa dengan ini memberikan kuasa kepada:--------------------

2. Nama : DJOKO SUMEDI, SH., M.H-------------------------------------------------------


Umur : 65 tahun--------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia-------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Advokat/Pengacara-------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Brigjend Katamso, No. G13 Sidanegara, Cilacap.----------------------------

--------------------------------------------------------------KHUSUS------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa Menghadiri Mediasi ( Gugatan Perceraian) Pengadilan Agama Cilacap,
terhadap:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

“seorang suaminya dari klien kami yang bernama CATUR SUDARMANTO bin Rohadi umur 29 tahun,
Agama Islam, Pendidikan SMP, Pekerjaan Buruh, bertempat tinggal di Jalan Damar RT 01 RW 10
Kelurahan Karangtalun Gang Handayani Kecamatan Cilacap Utara, Kabupaten Cilacap Provinsi Jawa
Tengah.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Mengenal hal tersebut diatas nama Pemberi Kuasa, Maka Penerima Kuasa dapat menghadiri sidang
mediasi. Berhak berbicara mewakili, menerima atau menolak perdamaian (Mediasi) dengan syarat-
syarat yang di anggap baik oleh pemberi kuasa.--------------------------------------------------------------------
2. Penerima Kuasa dapat mengajukan usul, saran, pendapat dan negosiasi/ perundingan, tawar menawar/
memberi kosensi, mengadakan/ mengikuti kaukus, musyawarah mufakat dan berhak mengambil
keputusan/ semua tindakan yang di benarkan Hukum dalam rangka mencapai kesepakatan dalam
Mediasi tersebut.--------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Apabila tercapai kesepakatann oleh pihak dalam Mediasi tersebut, Penerima Kuasa berhak untuk
menandatangani Akta Perdamaian sesuai Klausal pasal yang telah di sepakati dalam proses mediasi
tersebut dengan kesimpulan pencabutan perkara atau menyatakan perkara telah selesai.--------------------

Demikian Surat Kuasa Mediasi ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.-----------------------

Hongkong, ........................................

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

DJOKO SUMEDI, SH.,M.H MELA SRIWAHYUNI


NIA. 07.10932 Binti Sodikin