Singkil, 02 Oktober 2018

Hal : Permohonan Kepada Yang Terhormat,

Bapak Bupati Aceh Singkil
Di-
Singkil

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mahmudin Simanjuntak

Tempat Tanggal Lahir : Jago-Jago, 09 Januari 1988
Pendidikan Terahir : Strata Satu (SI) Pendidikan Agama Islam (PAI)
Agama : Islam
Alamat : Desa Pasar

Dengan ini mengajukan pemohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya menerima saya
sebagaiCalon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Aceh Singkil dalam Jabatan Guru Agama Islam Pertama dengan Kualifikasi
Pendidikan S1 Pendidikan Agama Islam (PAI unit penempatan SDN Siti Ambia.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan.

1. Foto copy Ijazah dan Transkip Nilai yang telah dilegalisir

2. Foto copy Akta yang telah dilegalisir
3. Surat akreditas Program Studi dan Universitas dari BAN-PT
4. Surat peryataan bersedia ditempatkan di Daerah terpencil/ Desa Mana saja dalam Wilayah
Pemerintah Kabupaten Aceh Singkil dan tidak minta pindah tugas keluar Daerah
Kabupaten Aceh Singkil selama 20(dua puluh) tahun
5. Pas Poto terbaru ukuran 3x4 sebanyak 10 (sepuluh) lembaru
6. Swafoto 1 (satu) lembar
7. Foto copy KTP 1 (satu) lembar
8. Foto copy KK 1 (satu) lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan semoga terkabul hendaknya dan atas
pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Mahmudin Simanjuntak
 SURAT PERYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : Bukhari. MR
Tempat/Tanggal Lahir : Singkil, 17Oktober 1986
Pendidikan Terakhir : Strata Satu ( S1) Hukum Ekonomi Syari’ah
(Muamalah)/ Syariah
Pekerjaan : Nelayan/ Perikanan
Agama : Islam
Alamat : Kampong Cibubukan
Kecamatan Simpang kanan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat

sebagai calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia ditempatkan di Daerah terpencil /
Desa mana saja dalam wilayah Pemerintah Kabupaten Aceh Singkil dan tidak
minta pindah tugas keluar daerah Kabupaten Aceh Singkil sebelum 20 ( dua puluh )
tahun mengabdi di Kabupaten Aceh Singkil
Apabila dikemudian hari saya tidak mentaati surat peryataan yang saya buat ini,
saya bersedia menanggung resiko diberhentikan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
/ Pegawai Negeri Sipil.
Demikian surat peryataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Singkil, 02 Oktober 2018

Mengetahui ; Yang membuat peryataan
Orang Tua/Wali/Suami/Istri
 RABIATI BUKHARI. MR

Singkil, November 2016

Hal : Permohonan Kepada Yang Terhormat,
PT.Runding
Di-
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sardiansyah
Tempat Tanggal Lahir :
Pendidikan Terahir : SMK
Agama : Islam
Alamat : Gosong Telaga Timur

Dengan ini mengajukan pemohonan di PT.Runding agar sudi kiranya menerima saya
sebagai Satpam ( Tenaga Keamanan ) di lingkungan yang Bapak Pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan :

1. Foto copy Ijazah dan Transkip Nilai yang telah dilegalisir

2. Surat Kesehatan
3. SKCK
4. Pas Poto terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar
5. Foto copy KK 1 (satu) lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan semoga terkabul hendaknya dan
atas pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Sardiansyah