Form Rekomendasi PDF
Form Rekomendasi PDF
Contoh
Kepada Yth.
Ketua PC IAI ……………………………………………………
A. Data Pemohon
Nomor
KTP
No.KTA
Nama
Lengkap
Gelar
(Tanggal-Bulan-Tahun)
Tempat/Tgl/lahir - - Alamat
(sesuai KTP)
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Handphone
Email
No.STRA
Masa Berlaku s/d -
-
No.Sertifikat
Kompetensi
Masa Berlaku s/d -
-
Hal 6 dari 17
B. DATA SARANA KEFARMASIAN
Nama Sarana
Alamat lengkap
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Praktik Apotek, SIPA untuk mengurus SIA & untuk praktik pelayanan
Apoteker sebagai kefarmasian
Bidang
Hal 7 dari 17
c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai
penanggungjawab sarana).
6. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi
Apoteker dengan modal milik pihak lain/investor).
………………………………………….,
…………………..
(nama kota/kab , tanggal)
Pemohon,
……………………………………………………………
lembar pertama untuk pengurus
Hal 8 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Ijin Praktik Apoteker
Contoh
Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.
....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-
bulan-
tahun.
materai Rp.6.000,-
............................................
Hal 9 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Ijin Praktik Apoteker
Contoh
Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA) sebanyak …… dokumen, dengan uraian sebagai berikut:
2.
3.
Hal 10 dari 17
....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-
bulan-
tahun.
materai Rp.6.000,-
................................................
*) Jenis Praktik:
Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)
Praktik Pelayanan Kefarmasian
Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)
Hal 11 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Ijin Praktik Apoteker
Contoh
SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN MODAL
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek*) tempat saya akan
melaksanakan praktik kefarmasian.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-
bulan-
tahun.
materai Rp.6.000,-
................................................
Hal 12 dari 17
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi
Surat Ijin Praktik Apoteker
Contoh
Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana.
Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat dengan*)
PIHAK KEDUA dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas kefarmasian.
Hal 13 dari 17
(jika ada klausul lain dapat ditambahakan) ........…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-
bulan-
tahun.
Hal 14 dari 1