-57-

LAMPI
RAN
PERATURANMENTERIKEUANGANREPUBLI
KINDONESI
A
NOMOR
TENTANG
PELAKSANAAN UNDANG-
UNDANG NOMOR 11 TAHUN 2016
TENTANGPENGAMPUNANPAJAK

A. FORMATSURATPERNYATAAN
 -58-

B. CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN MENGALI

HKAN DAN
MENGI
NVESTASI
KANHARTATAMBAHAN

SURATPERNYATAANMENGALI
HKANDANMENGI
NVESTASI
KAN
HARTATAMBAHAN

Say
ayangber
tandat
angandi
bawahi
ni:
NamaWaj
i
bPaj
ak : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
NPWP : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Al
amat : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Ber
ti
ndakunt
ukdanat
asnamadi
risendi
ri
/waki
ldar
i(hany
adi
i
sidal
am halWaj
i
bPaj
ak
Badan)
:
NamaWaj
i
bPaj
ak : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
NPWP : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Al
amat : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Dengani
nimeny
atakanbahwa:
1. Adal
ahbenarsay
atel
ahmengaj
ukanSur
atPer
nyat
aanPengampunanPaj
aksesuai
denganket
ent
uany
angadapadaUndang-
UndangNomor11Tahun2016t
ent
ang
PengampunanPaj
ak.
2. Sebagait
indakl
anj
utunt
ukmemenuhiket
ent
uany
angadapadaUndang-
Undang
t
ersebut
,say
ameny
atakankesanggupanunt
ukmengal
i
hkanhar
tay
angber
adadi
l
uarneger
ikedal
am neger
idanunt
ukmenempat
kandanat
ersebutdal
am bent
uk
i
nvest
asi
sebesarRp………denganr
inci
anhar
tasebagai
ber
ikut
:
Ni
l
ai(
Dal
am
No. KodeHar
ta NamaHar
ta Mat
aUang Ni
l
ai(
Rp)
Asi
ng)
1.
2.
3.
TOTAL
pal
i
ngl
ambatt
anggal
31Desember2016/
31Mar
et2017.
3. I
nvest
asisebagai
manadi
maksudpadaangka2di
l
akukandidal
am wi
l
ayahNegar
a
Kesat
uanRepubl
i
kIndonesi
adal
am j
angkawakt
upal
i
ngsi
ngkat3(
ti
ga)t
ahun
sej
akdi
i
nvest
asi
kan dal
am bent
uksur
atber
har
ga Negar
a Republ
i
kIndonesi
a,
 -59-

obl
i
gasiBadan UsahaMi
l
ikNegar
a,at
au i
nvest
asikeuangan padabanky
ang
di
tunj
ukol
ehMent
eri
Keuangan.

4. Akanmeny
ampai
kanbukt
ipengal
i
hanhar
tadan/
ataubukt
iinv
est
asihar
tapal
i
ng
l
ambatt
anggalt
erakhi
rbul
anber
ikut
nyasej
akt
anggalpengal
i
hanhar
tadan/
atau
r
eal
i
sasi
inv
est
asi
.
5. Akanmeny
ampai
kanLapor
anPengal
i
handanReal
i
sasiI
nvest
asiHar
taTambahan
set
iap6(
enam)bul
ansel
ama3(
ti
ga)t
ahunsej
akpengal
i
hanHar
ta.
Demi
ki
an Sur
atPer
nyat
aan i
nisay
abuatdengan sebenar
-benar
nyadan akan say
a
l
aksanakandenganseksama.

.
..
..
..
..
..
..
..
..
.,.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Tt
d.
Waj
i
bPaj
ak/
Waki
l
St
empel

Met
erai
Rp.6000

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

C. CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TI

DAK MENGALI
HKAN HARTA
TAMBAHAN YANG TELAH BERADA DIDALAM WI
LAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLI
K I
NDONESI
A KE LUAR WI
LAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLI
K
 -60-

I
NDONESI
A

SURATPERNYATAANTI
DAKMENGALI
HKANHARTATAMBAHANYANGTELAH
BERADADIDALAM WI
LAYAHNEGARAKESATUANREPUBLI
KINDONESI
AKELUAR
WI
LAYAHNEGARAKESATUANREPUBLI
KINDONESI
A

Say
ayangber
tandat
angandi
bawahi
ni:
NamaWaj
i
bPaj
ak : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
NPWP : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Al
amat : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Ber
ti
ndakunt
ukdanat
asnamadi
risendi
ri
/waki
ldar
i(hany
adi
i
sidal
am halWaj
i
bPaj
ak
Badan)
:
NamaWaj
i
bPaj
ak : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
NPWP : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Al
amat : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Dengani
nimeny
atakanbahwa:
1. Adal
ahbenarsay
atel
ahmengaj
ukanSur
atPer
nyat
aanHar
taunt
ukPengampunan
Paj
aksesuaidenganket
ent
uany
angadapadaUndang-
UndangNomor11Tahun
2016t
ent
angPengampunanPaj
ak.
2. Sebagait
indakl
anj
utunt
ukmemenuhiket
ent
uany
angadapadaUndang-
Undang
t
ersebut
,say
ameny
atakankesanggupanunt
ukt
idakmengal
i
hkanhar
tay
angt
elah
ber
adadidal
am neger
ikel
uarneger
isebesarRp……… denganr
inci
ansebagai
ber
ikut
:
Ni
l
ai(
Dal
am
No. KodeHar
ta NamaHar
ta Mat
aUang Ni
l
ai(
Rp)
Asi
ng)

1.
TOTAL
3(
ti
ga)t
ahunsej
akmener
imaSur
atKet
erangan.
 -61-

Demi
ki
an Sur
atPer
nyat
aan i
nisay
abuatdengan sebenar
-benar
nyadan akan say
a
l
aksanakandenganseksama.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
.,
tgl
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Waj
i
bPaj
ak/Waki
l
St
empel

Met
erai
Rp.6000

(
NamaJel
as)
…………………………………
-62-
 -63-

D. CONTOHFORMATDAFTARRI
NCI
ANHARTADANUTANG

DAFTARRI
NCI
ANHARTADANUTANG

NAMAWAJI
BPAJAK :
NPWP :
A. HARTABERSI
HYANGDI
LAPORKANDALAM SPTPPhTERAKHI
R
A.
1.NI
LAIHARTAYANGDI
LAPORKANDALAM SPTPPhTERAKHI
R
NI
LAIYANG I
NFORMASIKEPEMI
LIKANHARTA
DI
LAPORKAN LOKASIHARTA
KODE NAMA TAHUN DALAM
NO ATAS JENI
S NOMOR JUMLAH/
HARTA HARTA PEROLEHAN SPTPPh NPWP SATUAN KETERANGAN
)
NEGARA* ALAMAT NAMA DOKUMEN DOKUMEN KUANTI
TAS
TERAKHI
R
(
RUPI
AH)

                           
                           
SUBTOTAL(
A.1)  
 -64-

A.
2.NI
LAIUTANGYANGDI
LAPORKANDALAM SPTPPhTERAKHI
R
NI
LAIYANG I
NFORMASIUTANG
DI
LAPORKAN LOKASIPEMBERI
BENTUK
KODE JENI
S TAHUN DALAM UTANG NAMA TERKAI
T
NO DOKUMEN AGUNAN
UTANG UTANG PEMI
NJAMAN SPTPPh PEMBERI NPWP PEROLEHAN KETERANGAN
)
PENDUKUNG YANG
TERAKHI
R NEGARA* ALAMAT UTANG HARTA
DI
BERI
KAN
(
RUPI
AH)
                         
                         
                         
SUBTOTAL(
A.2)  
TOTALA=SUBTOTAL(
A.1-A.
2)  
 -65-

B.HARTABERSI
HYANGBERADADIDALAM NEGERIYANGBELUM DI
LAPORKANDALAM SPTPPhTERAKHI
R
B.
1.NI
LAIHARTATAMBAHANYANGBELUM DI
LAPORKANDALAM SPTPPhTERAKHI
R
NI
LAI I
NFORMASIKEPEMI
LIKANHARTA
NOMI
NAL/ LOKASIHARTA
KODE NAMA TAHUN
NO NI
LAI ATAS JENI
S NOMOR JUMLAH/
HARTA HARTA PEROLEHAN NPWP SATUAN KETERANGAN
WAJAR )
NEGARA* ALAMAT NAMA DOKUMEN DOKUMEN KUANTI
TAS
(
RUPI
AH)
                           
                           
                           
SUBTOTAL(
B.1)  
 -66-

B.
2.NI
LAIUTANGTERKAI
THARTAYANGBELUM PERNAHDI
LAPORKANDALAM SPTPPhTERAKHI
R
NILAIYANGDAPAT
INFORMASIUTANG
DIPERHI TUNGKANSEBAGAI
PENGURANG LOKASIPEMBERI
(Max75%dar ini
lai UTANG
nomi nal /ni
laiwajarmasi ng-
KODE JENIS TAHUN BENTUK
NO masi ngper olehanhar t
a NAMA TERKAIT
UTANG UTANG PEMI
NJAMAN DOKUMEN AGUNAN
untukWPBadanat auMax PEMBERI NPWP PEROLEHAN KETERANGAN
)
ALAMAT PENDUKUNG YANG
50%dar inil
ainomi nal/
nilai NEGARA* UTANG HARTA
DIBERI
KAN
waj armasi ng-masing
perolehanhar t
aunt ukWP
Or angPribadi)

                         
                         
SUBTOTAL(
B.2)  

TOTALB=SUBTOTAL(B.
1)-
SUBTOTAL(
B.2)  
 -67-

C. HARTABERSI
HYANGBERADADILUARNEGERIYANGDI
ALI
HKANKEDALAM NEGERI(
REPATRI
ASI
)YANGBELUM DI
LAPORKANDALAM SPT
PPhTERAKHI
R
C.
1.NI
LAIHARTATAMBAHANYANGBELUM DI
LAPORKANDALAM SPTPPhTERAKHI
R
NI
LAI INFORMASIKEPEMI
LIKANHARTA
KODE NAMA TAHUN NOMINAL/NI
LAI LOKASIHARTA
NO ATAS JENI
S NOMOR JUMLAH/
HARTA HARTA PEROLEHAN WAJAR
NEGARA*)
ALAMAT NAMA NPWP DOKUMEN DOKUMEN KUANTI TAS
SATUAN KETERANGAN
(RUPIAH)
                           
                           
                           
SUBTOTAL(
C.1)  
 -68-

C.
2.NI
LAIUTANGTERKAI
THARTAYANGBELUM PERNAHDI
LAPORKANDALAM SPTPPhTERAKHI
R
NILAIYANGDAPAT INFORMASIUTANG
DIPERHI TUNGKAN LOKASIPEMBERI
SEBAGAIPENGURANG UTANG
(Max75%dar ini
lai
nomi nal/
nil
ai wajarmasi ng- BENTUK
KODE JENIS TAHUN NAMA TERKAI
T
NO masi ngperolehanhar t
a DOKUMEN AGUNAN
UTANG UTANG PEMI
NJAMAN PEMBERI NPWP PEROLEHAN KETERANGAN
unt
ukWPBadanat auMax ) PENDUKUNG YANG
NEGARA* ALAMAT UTANG HARTA
50%dar ini
lainomi nal/
nilai DIBERI
KAN
wajarmasi ng-masing
perolehanhar t
aunt ukWP
Or
angPr ibadi)
                         
                         
                         
SUBTOTAL(C.
2)  

TOTALC=SUBTOTAL(C.
1)-
SUBTOTAL(
C.2)
 -69-

D. HARTABERSI
HYANGBERADADILUARNEGERIYANGTI
DAKDI
ALI
HKANKEDALAM NEGERI(
NONREPATRI
ASI
)YANGBELUM DI
LAPORKAN
DALAM SPTPPhTERAKHI
R
D.
1.NI
LAIHARTATAMBAHANYANGBELUM DI
LAPORKANDALAM SPTPPhTERAKHI
R
NI
LAI I
NFORMASIKEPEMI
LIKANHARTA
KODE NAMA TAHUN NOMINAL/NI
LAI LOKASIHARTA
NO ATAS JENI
S NOMOR JUMLAH/
HARTA HARTA PEROLEHAN WAJAR
NEGARA*)
ALAMAT NAMA NPWP DOKUMEN DOKUMEN KUANTI TAS
SATUAN KETERANGAN
(RUPIAH)
                           
                           
                           
SUBTOTAL(
D.1)  
 -70-

D.
2.NI
LAIUTANGTERKAI
THARTAYANGBELUM PERNAHDI
LAPORKANDALAM SPTPPhTERAKHI
R
NI
LAIYANGDAPAT INFORMASIUTANG
DIPERHI TUNGKAN LOKASIPEMBERI
SEBAGAIPENGURANG UTANG
(Max75%dar ini
lai
nomi nal/nil
aiwajar
BENTUK
KODE JENIS TAHUN masi ng-masing NAMA TERKAIT
NO DOKUMEN AGUNAN
UTANG UTANG PEMI
NJAMAN perol ehanhar tauntuk PEMBERINPWP PEROLEHAN KETERANGAN
) PENDUKUNG YANG
WPBadanat auMax50% NEGARA* ALAMAT UTANG HARTA
DIBERI
KAN
dari nil
ai nominal/
nilai
wajarmasi ng-
masi ng
perol ehanhar tauntuk
WPOr angPr i
badi)
                         
                         
SUBTOTAL( D.
2)  
TOTALD=SUBTOTAL(D.
1)-
SUBTOTAL(
D.2)
 

E.NI
LAIHARTABERSI
H
TOTAL NI
LAIHARTA/
NILAIHARTABERSI
H
E.
1.TOTALHARTA=SUBTOTAL(
A.1)+SUBTOTAL(
B.1)+SUBTOTAL(
C.1)+SUBTOTAL(
D.1)

E.
2.TOTALHARTABERSI
H=TOTALA+TOTALB+TOTALC+TOTALD

)
Cat
atan*:Di
i
sidengankodeNegar
asesuai
tabel
dibawahi
ni:
 -70-

No NamaNegar a Kode
1 Afghani st an AFG
2 ÅlandI sl ands ALA
3 Albani a ALB
4 Alger i
a DZA
5 Amer i
canSamoa ASM
6 Andor r
a AND
7 Angol a AGO
8 Angui ll
a AI
A
9 Antar ctica ATA
10 AntiguaandBar buda ATG
11 Argent ina ARG
12 Armeni a ARM
13 Aruba ABW
14 Aust rali
a AUS
15 Aust ri
a AUT
16 Azerbai jan AZE
17 Bahamas( the) BHS
18 Bahr ain BHR
19 Bangl adesh BGD
20 Barbados BRB
21 Belarus BLR
22 Belgium BEL
23 Beli
ze BLZ
24 Benin BEN
25 Bermuda BMU
26 Bhut an BTN
27 Bolivia( Plur i
national Stateof) BOL
28 Bonai re, SintEust at i
usandSaba BES
29 Bosni aandHer zegov ina BI
H
30 Botswana BWA
31 Bouv etI sland BVT
32 Brazil BRA
33 Brit
ishI ndi anOceanTer ri
tor
y(the) I
OT
34 Brunei Dar ussalam BRN
35 Bulgar i
a BGR
36 BurkinaFaso BFA
37 Burundi BDI
38 CaboVer de CPV
39 Cambodi a KHM
40 Camer oon CMR
41 Canada CAN
42 Cay manI slands( the) CYM
43 Cent ralAf r
icanRepubl i
c(the) CAF
44 Chad TCD
45 Chile CHL
46 China CHN
47 ChristmasI sland CXR
48 Cocos( Keel i
ng)I slands( t
he) CCK
49 Colombi a COL
50 Comor os( the) COM
51 Congo( theDemocr ati
cRepublicofthe) COD
52 Congo( the) COG
 -71-

53 CookI slands( t
he) COK
54 Korea( theRepubl i
cof ) KOR
55 Korea( theDemocr at
icPeopl e'sRepubl
i
cof
) PRK
56 Cost aRi ca CRI
57 Côted' Iv oir
e CIV
58 Croat i
a HRV
59 Cuba CUB
60 Curaçao CUW
61 Denmar k DNK
62 Dji
bout i DJI
63 Domi ni canRepubl ic(t
he) DOM
64 Domi ni ca DMA
65 Egy pt EGY
66 ElSal vador SLV
67 UnitedAr abEmi rates(the) ARE
68 Ecuador ECU
69 Eri
trea ERI
70 Spai n ESP
71 Estonia EST
72 UnitedSt atesofAmer ica(the) USA
73 Ethiopia ETH
74 FalklandI slands( t
he)[Malvinas] FLK
75 FaroeI sl ands( the) FRO
76 France FRA
77 FrenchGui ana GUF
78 FrenchPol ynesia PYF
79 FrenchSout her
nTer ri
tori
es( the) ATF
80 Gabon GAB
81 Gambi a( the) GMB
82 Geor gia GEO
83 Germany DEU
84 Ghana GHA
85 Gibraltar GI B
86 Greece GRC
87 Greenl and GRL
88 Grenada GRD
89 Guadel oupe GLP
90 Guam GUM
91 Guat emal a GTM
92 Guer nsey GGY
93 Guinea GI N
94 Guinea- Bi ssau GNB
95 Guy ana GUY
96 Haiti HTI
97 Hear dI slandandMcDonal dI slands HMD
98 HolySee( t
he) VAT
99 Hondur as HND
100 HongKong HKG
101 Hungar y HUN
102 I
celand ISL
103 I
ndi a IND
104 I
ndonesi a IDN
105 I
ran( Islami cRepubl i
cof ) IRN
 -72-

106 Iraq I
RQ
107 Ireland IRL
108 Israel I
SR
109 Italy I
TA
110 Côt ed' I
v oire CIV
111 Jamai ca JAM
112 Japan JPN
113 Kazakhst an KAZ
114 Jor dan JOR
115 Keny a KEN
116 Kor ea( theDemocr ati
cPeople'
sRepubl
i
cof
) PRK
117 Kor ea( theRepubl i
cof) KOR
118 Kuwai t KWT
119 Ky rgy zst an KGZ
120 LaoPeopl e'sDemocrati
cRepubli
c(t
he) LAO
121 Lebanon LBN
122 Lesot ho LSO
123 Lat via LVA
124 Liber ia LBR
125 Liby a LBY
126 Liecht enst ein LIE
127 Lithuani a LTU
128 Luxembour g LUX
129 Macao MAC
130 Madagascar MDG
131 Mal awi MWI
132 Mal aysi a MYS
133 Mal dives MDV
134 Mal i MLI
135 Mal ta MLT
136 Mar ti
ni que MTQ
137 Maur itani a MRT
138 Maur itius MUS
139 Mexi co MEX
140 Monaco MCO
141 Mongol ia MNG
142 Mol dov a( theRepubli
cof) MDA
143 Mont enegr o MNE
144 Mont ser rat MSR
145 Mor occo MAR
146 Mozambi que MOZ
147 Oman OMN
148 Nami bi a NAM
149 Naur u NRU
150 Nepal NPL
151 Net her lands( the) NLD
152 Cur açao CUW
153 Ar uba ABW
154 SintMaar ten( Dut
chpart) SXM
155 Bonai re, SintEustati
usandSaba BES
156 NewCal edoni a NCL
157 Vanuat u VUT
158 NewZeal and NZL
 -73-

159 Nicar agua NIC

160 Niger( the) NER
161 Niger ia NGA
162 Niue NIU
163 Nor fol kIsland NFK
164 Nor way NOR
165 Nor ther nMar i
anaI slands( t
he) MNP
166 Unit edSt atesMi norOut l
yingIslands(t
he) UMI
167 Micr onesi a(FederatedSt atesof ) FSM
168 Mar shal lIsl
ands( the) MHL
169 Palau PLW
170 Paki st an PAK
171 Panama PAN
172 PapuaNewGui nea PNG
173 Par aguay PRY
174 Per u PER
175 Philippi nes( t
he) PHL
176 Pitcai rn PCN
177 Poland POL
178 Por tugal PRT
179 Gui nea- Bissau GNB
180 Ti
mor -Lest e TLS
181 Puer t
oRi co PRI
182 Qat ar QAT
183 Réuni on REU
184 Romani a ROU
185 Russi anFeder ati
on( the) RUS
186 Rwanda RWA
187 SaintBar thél
emy BLM
188 SaintHel ena,Ascensi onandTr istandaCunha SHN
189 SaintKi ttsandNev is KNA
190 Angui ll
a AI
A
191 SaintLuci a LCA
192 SaintMar t
in(Frenchpar t) MAF
193 SaintPi erreandMi quelon SPM
194 SaintVi ncentandt heGr enadines VCT
195 SanMar i
no SMR
196 SaoTomeandPr i
ncipe STP
197 Saudi Arabia SAU
198 Senegal SEN
199 Ser bia SRB
200 Sey chel les SYC
201 Si
er r aLeone SLE
202 Si
ngapor e SGP
203 Sl
ov aki a SVK
204 VietNam VNM
205 Sl
ov eni a SVN
206 Somal ia SOM
207 Sout hAf rica ZAF
208 Zi
mbabwe ZWE
209 Spai n ESP
210 Sout hSudan SSD
211 Sudan( the) SDN
 -74-

212 West er nSahar a* ESH

213 Sur i
name SUR
214 Sval bar dandJanMay en SJM
215 Swazi land SWZ
216 Sweden SWE
217 Swi tzer land CHE
218 SyrianAr abRepubl ic SYR
219 Tajikist an TJK
220 Thai land THA
221 Togo TGO
222 Tokel au TKL
223 Tonga TON
224 TrinidadandTobago TTO
225 Unit edAr abEmi r
ates(the) ARE
226 TrinidadandTobago TTO
227 Tuni sia TUN
228 Tur key TUR
229 Tur kmeni st
an TKM
230 Tur ksandCai cosI sl
ands(the) TCA
231 Tuv alu TUV
232 Uganda UGA
233 Ukr aine UKR
234 Unit edAr abEmi r
ates(the) ARE
Unit edKi ngdom ofGr eatBrit
ainandNorther
nIr
eland
235 (t
he) GBR
236 Unit edSt atesMi norOutlyi
ngIslands(
the) UMI
237 Unit edSt atesofAmer i
ca(the) USA
238 Uruguay URY
239 Uzbeki st an UZB
240 Vanuat u VUT
241 Venezuel a( Boli
vari
anRepubl i
cof ) VEN
242 VietNam VNM
243 VirginI sl ands( Br
iti
sh) VGB
244 VirginI sl ands( U.
S.) VI
R
245 Wal lisandFut una WLF
246 West er nSahar a* ESH
247 Yemen YEM
248 Zambi a ZMB
249 Zimbabwe ZWE

E. CONTOHFORMATSURATPERNYATAANMENCABUTPERMOHONANDAN/
ATAU
 -75-

PENGAJUAN

SURATPERNYATAANMENCABUTPERMOHONANDAN/
ATAUPENGAJUAN

Say
ayangber
tandat
angandi
bawahi
ni:
NamaWaj
i
bPaj
ak : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
NPWP : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Al
amat : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Ber
ti
ndakunt
ukdanat
asnamadi
risendi
ri
/waki
ldar
i*:
NamaWaj
i
bPaj
ak : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
NPWP : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Al
amat : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Sehubungandenganpeny
ampai
anSur
atPer
nyat
aanPengampunanPaj
ak,dengani
ni
say
ameny
atakanbahwasay
atel
ahmencabutper
mohonan:
pengembal
i
ankel
ebi
hanpembay
aranpaj
akat
as:
SPT…masa/
tahunpaj
ak….
;
pengur
anganat
aupenghapusansanksiadmi
nist
rasidal
am Sur
atKet
etapan
Paj
akdan/
atauSur
atTagi
hanPaj
aky
angdi
dal
amny
ater
dapatpokokpaj
ak
y
angt
erut
angat
as:
SKPnomor….…dengannomorBPS…………;
STPnomor….…dengannomorBPS…………;
pengur
anganat
aupembat
alanket
etapanpaj
aky
angt
idakbenarat
as:
SKPnomor….dengannomorBPS…………;
STPnomor…dengannomorBPS…………;
keber
atanat
as:
SKPnomor….dengannomorBPS…………;
Bukt
iPot
ongnomor…dengannomorBPS…;
pembet
ulanat
assur
atket
etapanpaj
akdansur
atkeput
usanat
as:
.
..
..
..
.nomor….dengannomorBPS…………;
bandi
ngat
as:
SKKeber
atannomor….dan/
atau
gugat
anat
as:
………………….
;dan/
atau
peni
njauankembal
iat
asPut
usanBandi
ngdan/
atauGugat
annomor….
..
..
Yang t
elah say
a aj
ukan dan bel
um di
ter
bit
kan Keput
usan dan/
atau Put
usan at
as
per
mohonant
ersebut
.
Demi
ki
ansur
atper
nyat
aani
nisay
abuatdengansebenar
nya.Apabi
l
adikemudi
anhar
i
 -76-

di
temukan bahwa per
nyat
aan i
ni t
idak benar
, say
a si
ap mener
ima segal
a
konsekuensi
nyasesuai
denganper
atur
anper
undangany
angber
laku.

.
..
..
..
..
..
..
..
..
.,
tgl
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Met
erai
Rp.6000

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
 -77-

F. CONTOHFORMATSURATPERNYATAANBESARANPEREDARANUSAHA

SURATPERNYATAANBESARANPEREDARANUSAHA

Say
ayangber
tandat
angandi
bawahi
ni:
NamaWaj
i
bPaj
ak : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
NPWP : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Al
amat : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Ber
ti
ndakunt
ukdanat
asnamadi
risendi
ri
/waki
ldar
i(hany
adi
i
sidal
am hal
Waj
i
bPaj
ak
Badan):
NamaWaj
i
bPaj
ak : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
NPWP : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Al
amat : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Dengani
nimeny
atakanbahwa:
1. Adal
ahbenarsay
atel
ahmengaj
ukanSur
atPer
nyat
aanHar
taunt
ukPengampunan
Paj
aksesuaidenganket
ent
uany
angadapadaUndang-
UndangNomor11Tahun
2016t
ent
angPengampunanPaj
ak
2. Adal
ahbenarbahwaper
edar
anusahasay
apadat
ahunt
erakhi
rti
dakl
ebi
hdar
i
Rp4.
800.
000.
000,
00denganr
inci
anbesar
anper
edar
anusahasebagai
ber
ikut
:
No. Bul
an Ni
l
aiPer
edar
anUsaha(
Rp)
1. Januar
i
2. Febr
uar
i
3. Mar
et
4. Apr
il
5. Mei
6. Juni
7. Jul
i
8. Agust
us
9. Sept
ember
10. Okt
ober
11. Nov
ember
12. Desember
TOTAL
 -78-

Demi
ki
anSur
atPer
nyat
aani
nisay
abuatdengansebenar
-benar
nya.

.
..
..
..
..
..
..
..
..
.,
tgl
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Waj
i
bPaj
ak/
Waki
l
St
empel

Met
erai
Rp.6000

…….
……………
 -79-

G.CONTOHCARAPENGHI
TUNGANBESARNYATUNGGAKANPAJAKYANG
DI
LAKUKANSECARAPROPORSI
ONAL

1.Dal
am halWaj
i
bPaj
akbadanmempuny
aiut
angpaj
aky
angt
ercant
um dal
am Sur
at
Ket
etapanPaj
akPaj
akPenghasi
l
anTahunPaj
ak2013denganj
uml
ahpokokpaj
ak
sebesarRp10.
000.
000.
000,
00 dan sanksiadmi
nist
rasiber
upa bunga sebesar
Rp2.
400.
000.
000,
00danWaj
i
bPaj
akt
elahmel
akukanpembay
aransecar
aber
tahap
sebesarRp6.
200.
000.
000,
00,car
apenghi
tunganbesar
nyaTunggakanPaj
aky
ang
har
usdi
l
unasi
olehWaj
i
bpaj
akadal
ahsebagai
ber
ikut
:

2.Dal
am halWaj
i
bPaj
akber
stat
usPengusahaKenaPaj
akmempuny
aiut
angpaj
ak
y
angt
ercant
um dal
am Sur
atKet
etapanPaj
akPaj
akPer
tambahanNi
l
aibar
angdan
j
asa Masa Paj
ak Desember 2014 dengan j
uml
ah pokok paj
ak sebesar
Rp1.
000.
000.
000,
00 dan sanksi admi
nist
rasi ber
upa bunga sebesar
Rp120.
000.
000,
00ser
takenai
kansebesarRp280.
000.
000,
00danWaj
i
bPaj
akt
elah
mel
akukan pembay
aran secar
a ber
tahap sebesar Rp350.
000.
000,
00, car
a
penghi
tungan besar
nya Tunggakan Paj
ak y
ang har
us di
l
unasiol
eh Waj
i
b paj
ak
adal
ahsebagai
ber
ikut
:

3.Dal
am halWaj
i
bPaj
akor
angpr
ibadimempuny
aiut
angpaj
aky
angt
ercant
um dal
am
Sur
at Ket
etapan Paj
ak Paj
ak Penghasi
l
an Tahun Paj
ak 2010 sebesar
Rp1.
000.
000.
000,
00dengant
idakt
erdapatdat
amengenair
inci
anbesar
nyapokok
paj
akser
tasanksi
admi
nist
rasi
danWaj
i
bPaj
akt
elahmel
akukanpembay
aransecar
a
ber
tahapsebesarRp500.
000.
000,
00,car
apenghi
tunganbesar
nyaTunggakanPaj
ak
y
anghar
usdi
l
unasi
olehWaj
i
bpaj
akadal
ahsebagai
ber
ikut
:
 -80-

4.Dal
am halber
stat
usPengusahaKenaPaj
akmempuny
aiut
angpaj
aky
angt
ercant
um
dal
am Sur
atKet
etapanPaj
akPaj
akPer
tambahanNi
l
aibar
angdanj
asaMasaPaj
ak
Januar
i2010sebesarRp2.
500.
000.
000,
00dengant
idakt
erdapatdat
amengenai
r
inci
an besar
nya pokok paj
ak ser
ta sanksiadmi
nist
rasidan Waj
i
b Paj
ak t
elah
mel
akukan pembay
aran secar
a ber
tahap sebesar Rp1.
000.
000.
000,
00, car
a
penghi
tungan besar
nya Tunggakan Paj
ak y
ang har
us di
l
unasiol
eh Waj
i
b paj
ak
adal
ahsebagai
ber
ikut
:
 -81-

H.CONTOH FORMAT SURAT PERMI

NTAAN I
NFORMASI TERTULI
S MENGENAI
JUMLAHPAJAKYANGTI
DAKATAUKURANGDI
BAYARATAUTI
DAKSEHARUSNYA
DI
KEMBALI
KAN
[
KOPBADAN]
1.Unt
ukWPBadan
Nomor : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. .
..
.(
tanggal
).
..
..
.

Hal : Per
mint
aan I
nfor
masiTer
tul
i
s Mengenai
Juml
ah Paj
ak y
ang Ti
dak At
au Kur
ang
Di
bay
ar At
au Ti
dak Sehar
usny
a
Di
kembal
i
kan

Yt
hDi
rekt
urJender
alPaj
ak
u.
p..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Denganhor
mat
,
Sehubungandenganpengaj
uanpengampunanpaj
ak,y
angber
tandat
angandi
bawahi
ni:
Nama :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

NPWP :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Al
amat :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Peker
jaan/
Jabat
an :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

ber
ti
ndakunt
ukdanat
asnamaWaj
i
bPaj
ak:

Nama : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

NPWP : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Al
amat : .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

dengani
nimengaj
ukanper
mint
aani
nfor
masisecar
ater
tul
i
smengenaij
uml
ahpaj
ak
y
ang t
idak at
au kur
ang di
bay
ar at
au t
idak sehar
usny
a di
kembal
i
kan at
as
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.ber
dasar
kanSur
atPer
int
ah
Pemer
iksaanBukt
iPer
mul
aanat
auSur
atPer
int
ahPeny
idi
kanNomor……….
.tanggal
…….
..
 -82-

Demi
ki
ansur
atper
mohonani
nidi
buatdengankesadar
ansendi
rit
anpapaksaan
dar
ipi
hakmanapun.
At
asbant
uandanker
jasamay
angdi
ber
ikan,
kami
ucapkant
eri
makasi
h.

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

(
tandat
angan)

…(
namaWaj
i
bPaj
ak)
…
 -83-

2.Unt
ukWaj
ibPaj
akOr
angPr
ibadi

Yt
hDi
rekt
urJender
alPaj
ak
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
u.
p..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Hal
: Per
mint
aanI
nfor
masiTer
tul
i
sMengenaiJuml
ahPaj
aky
angTi
dak
At
auKur
angDi
bay
arAt
auTi
dakSehar
usny
aDi
kembal
i
kan

Denganhor
mat
,
Sehubungandenganpengaj
uanpengampunanpaj
ak,y
angber
tandat
angandi
bawahi
ni:
Nama :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

NPWP :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Al
amat :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Peker
jaan/
Jabat
an :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

dengani
nimengaj
ukanper
mint
aani
nfor
masisecar
ater
tul
i
smengenaij
uml
ahpaj
ak
y
ang t
idak at
au kur
ang di
bay
arat
au y
ang t
idak sehar
usny
a di
kembal
i
kan at
as
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
. ber
dasar
kan Sur
at Per
int
ah Pemer
iksaan Bukt
i
Per
mul
aanat
auSur
atPer
int
ahPeny
idi
kanNomor……….
.tanggal
…….
..

Demi
ki
ansur
atper
mohonani
nidi
buatdengankesadar
ansendi
rit
anpapaksaan
dar
ipi
hakmanapun.
At
asbant
uandanker
jasamay
angdi
ber
ikan,
kami
ucapkant
eri
makasi
h.
(
tandat
angan)

…(
namaWaj
i
bPaj
ak)
…
 -84-

I
. CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN ATAS PERMOHONAN
DAN/
ATAUPENGAJUAN…

Nomor :
…………………………. ……………………….
Lampi
ran:
………………………….
Hal :
Per
mohonanPencabut
anat
asPer
mohonandan/
atauPengaj
uan…

Yt
h.Di
rekt
urJender
alPaj
ak
u.
b.Kepal
aKPP……………………
……………………….
..
………………

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:
Nama :
NPWP :
Jabat
an :
Al
amat :
NomorTel
epon :
Ber
ti
ndaksel
aku : Waj
i
bPaj
ak

Waki
l Kuasa
dar
iWaj
i
bPaj
ak
Nama :
NPWP :
Al
amat :
ber
samai
nimengaj
ukanpencabut
anat
as…:
Nomordant
anggal :
Per
ihal
sur
at :
Penandat
angan :
Ber
ti
ndaksel
aku
Al
asan pencabut
an (
produk hukum) adal
ah unt
uk memenuhisy
arat pengaj
uan
PengampunanPaj
aksesuaidenganket
ent
uany
angadapadaUndang-
UndangNomor
11Tahun2016t
ent
angPengampunanPaj
ak.
 -85-

Demi
ki
ansur
atper
mohonanpencabut
anat
asper
mohonandan/
ataupengaj
uan… kami
sampai
kanunt
ukdapatdi
set
ujui
.

Waj
i
bPaj
ak/
Waki
l
/Kuasa*
*)

………….
.…………………

Tembusan:
1.Di
rekt
urJender
alPaj
ak;
2.Kepal
aKanwi
lDJP…….
Ket
erangan:
1.Ber
itandaXpada y
angsesuai
.
2.*
):Di
i
sisal
ahsat
uyangsesuai
.
3.*
*):
Dii
sisal
ahsat
uyangsesuai
dandal
am hal
sur
atper
mohonanpencabut
an
pengaj
uankeber
atandi
tandat
angani
olehkuasa,
har
usdi
l
ampi
riSur
atKuasa
Khusus
 -86-

J. FORMATSURATKETERANGANPENGAMPUNANPAJAK

SURATKETERANGANPENGAMPUNANPAJAK
Nomor:
KET-
…/PP/
WPJ…/
…..

Dengani
niMent
eri
KeuanganRepubl
i
kIndonesi
amener
angkanbahwa:

Nama : ……………….
.
NPWP : ……………….
.
Al
amat : ……………….
.

t
elahmeny
ampai
kanSur
atPer
nyat
aanHar
taunt
ukPengampunanPaj
aky
angdi
ter
ima
t
anggal….ol
ehKant
orPel
ayananPaj
ak.
..at
au.
..(
tempatl
ainy
angdi
tet
apkanol
eh
Ment
eri
Keuangan)dengant
andat
eri
manomor….

Ter
hadap Waj
i
b Paj
ak ber
laku ket
ent
uan Pengampunan Paj
ak sebagai
mana di
atur
dal
am Undang-
UndangNomor11Tahun2016t
ent
angPengampunanPaj
ak.

Denganr
ingkasani
nfor
masi
har
tasebagai
ber
ikut
:
Dekl
arasi
Dal
am Dekl
arasi
Luar
Repat
ri
asi
No Ur
aian Neger
i Neger
i
(
Rupi
ah)
(
Rupi
ah) (
Rupi
ah)
1 Ni
l
aiHar
taBer
sihperTanggal
31
Desember2015
2 UangTebusan:
a.Ber
dasar
kanSur
at
Per
nyat
aanHar
taI
b.Ber
dasar
kanSur
at
Per
nyat
aanHar
taI
I)
*
c.Ber
dasar
kanSur
at
Per
nyat
aanI
II
)*
*
)Apabi
l
aSur
atPer
nyat
aankeduadan/
atauket
igadi
sampai
kan
 -87-

Ri
nci
andaf
tarhar
tay
angdi
ungkapkanadal
ahsebagai
manat
ersebutdal
am l
ampi
rany
ang
mer
upakanbagi
ant
idakt
erpi
sahkandal
am Sur
atKet
erangani
ni.

…………….
,
…………………
a.
n.MENTERIKEUANGANREPUBLI
KINDONESI
A
KEPALAKANTORWI
LAYAHDJP,

Nama(
TanpaGel
ardanPangkat
)

NI
P…………………………………….
 -88-

DAFTARHARTAYANGDI
BERI
KANFASI
LITASPENGAMPUNANPAJAK

NI
LAIYANG
KODE NAMA TAHUN NI
LAI DI
ALI
HKAN
NO KETERANGAN*
*
HARTA HARTA PEROLEHAN HARTA KEDALAM
NEGERI
*

*
)Ji
kaadahar
tay
angdi
ali
hkankedal
am neger
i
*
*)Di
i
sij
i
kaadat
ambahani
nfor
masi

…………….
,
…………………
a.
n.MENTERIKEUANGANREPUBLI
KINDONESI
A
KEPALAKANTORWI
LAYAHDJP,

Nama(
TanpaGel
ardanPangkat
)
NI
P…………………………………….

DAFTARHARTAYANGDI
BERI
KANFASI
LITAS
 -89-

PEMBEBASANPENGENAANPAJAKPENGHASI
LANATASPENGALI
HANHAK

At
asnama :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
NPWP :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
KODE TAHUN
NO NAMAHARTA NI
LAIHARTA
HARTA PEROLEHAN

Ket
erangan:
A.
PembebasanPengenaanPaj
akPenghasi
l
anat
aspengal
i
hanhakdi
ber
ikanat
as:
a. Har
tat
idakber
ger
akber
upat
anahdan/
ataubangunan;
dan/
atau
b. Har
taber
upasaham,
B.At
aspengal
i
hanhakt
ersebutdi
bebaskanapabi
l
a:
a. per
mohonanpengal
i
hanhak;
atau
b. penandat
anganansur
atper
nyat
aanol
ehduabel
ahpi
hakdihadapannot
ari
syang
meny
atakanbahwaHar
tasebagai
manadi
maksudpadaangka1hur
ufaadal
ah
benarmi
l
ikWaj
i
b Paj
aky
ang mengaj
ukanper
mohonanPengampunanPaj
ak,
dal
am hal
Har
tat
ersebutbel
um dapatdi
ajukanper
mohonanpengal
i
hanhak;
di
l
akukanpal
i
ngl
ambatt
anggal
……….

…………….
,
…………………
a.
n.MENTERIKEUANGANREPUBLI
KINDONESI
A
KEPALAKANTORWI
LAYAHDJP,

Nama(
TanpaGel
ardanPangkat
)
NI
P…………………………………….

K.CONTOH CARA PENGHI

TUNGAN BESARNYA UANG TEBUSAN ATAS SURAT
PERNYATAANKEDUAATAUKETI
GA
 -90-

1.Waj
i
b Paj
ak or
ang pr
ibadi t
elah meny
ampai
kan Sur
at Per
nyat
aan y
ang
mengungkapkan Har
tany
ayang ber
ada didal
am wi
l
ayah Negar
a Kesat
uan
Republ
i
kIndonesi
adal
am per
iodesej
akUndang-
UndangPengampunanPaj
ak
ber
lakusampaidengant
anggal30Sept
ember2016,
car
apenghi
tunganbesar
nya
UangTebusanat
asSur
atPer
nyat
aanadal
ahsebagai
ber
ikut
:

Dal
am halt
erdapatHar
tay
angber
adadidal
am wi
l
ayahNegar
aKesat
uanRepubl
i
k
I
ndonesi
ayangbel
um di
ungkapkanol
ehWaj
i
bPaj
akdal
am Sur
atPer
nyat
aanper
tama
dan Waj
i
b Paj
akmengungkapkanny
a dal
am Sur
atPer
nyat
aan y
ang di
sampai
kan
masi
hdal
am per
iodesej
akUndang-
Undang PengampunanPaj
akber
lakusampai
dengant
anggal30Sept
ember2016,
car
apenghi
tunganbesar
nyaUangTebusanat
as
Sur
atPer
nyat
aankeduaadal
ahsebagai
ber
ikut
:

2.Waj
i
b Paj
ak or
ang pr
ibadi t
elah meny
ampai
kan Sur
at Per
nyat
aan y
ang
mengungkapkanHar
tany
ayangber
adadidal
am wi
l
ayahNegar
aKesat
uanRepubl
i
k
I
ndonesi
adal
am per
iodesej
akUndang-
UndangPengampunanPaj
akber
lakusampai
dengant
anggal
30Sept
ember2016,
car
apenghi
tunganbesar
nyaUangTebusanat
as
 -91-

Sur
atPer
nyat
aanadal
ahsebagai
ber
ikut
:

Dal
am halt
erdapatHar
tay
angber
adadidal
am wi
l
ayahNegar
aKesat
uanRepubl
i
k
I
ndonesi
ayangbel
um di
ungkapkanol
ehWaj
i
bPaj
akdal
am Sur
atPer
nyat
aanper
tama
dan Waj
i
b Paj
akmengungkapkanny
a dal
am Sur
atPer
nyat
aan y
ang di
sampai
kan
dal
am per
iodesej
akt
anggal1Okt
ober2016sampaidengant
anggal31Desember
2016,car
a penghi
tungan besar
nya Uang Tebusan at
as Sur
atPer
nyat
aan kedua
adal
ahsebagai
ber
ikut
:

3.Waj
i
b Paj
ak or
ang pr
ibadi t
elah meny
ampai
kan Sur
at Per
nyat
aan y
ang
mengungkapkanHar
tany
ayangber
adadidal
am wi
l
ayahNegar
aKesat
uanRepubl
i
k
I
ndonesi
adal
am per
iodesej
akUndang-
UndangPengampunanPaj
akber
lakusampai
dengant
anggal
30Sept
ember2016,
car
apenghi
tunganbesar
nyaUangTebusanat
as
Sur
atPer
nyat
aanadal
ahsebagai
ber
ikut
:
 -92-

Dal
am halWaj
i
bPaj
akmengungkapkanni
l
aiHar
tadal
am Sur
atPer
nyat
aankedua
l
ebi
h keci
ldar
ini
l
aiHar
tay
ang di
ungkapkan dal
am sur
atper
nyat
aan per
tama
sehi
ngga mengaki
bat
kan adany
a pengur
angan ni
l
aiHar
ta dan Sur
atPer
nyat
aan
keduadi
sampai
kandal
am per
iodesej
akt
anggal1Januar
i2017sampaidengan
t
anggal31 Mar
et2017,car
a penghi
tungan besar
nya Uang Tebusan at
as Sur
at
Per
nyat
aankeduaadal
ahsebagai
ber
ikut
:
 -93-

L. CONTOHFORMATLAPORANPENGALI
HANDANREALI
SASII
NVESTASIHARTATAMBAHAN

LAPORANPENGALI
HANDANREALI
SASII
NVESTASIHARTATAMBAHAN
NAMAWP:
NPWP:
PERI
ODE
TAHUNKE-
-94-
 -95-

M. CONTOHFORMATLAPORANPENEMPATANHARTATAMBAHANYANGBERADA
DIDALAM WI
LAYAHNEGARAKESATUANREPUBLI
KINDONESI
A

LAPORANPENEMPATANHARTATAMBAHANYANGBERADADIDALAM WI
LAYAH
NEGARAKESATUANREPUBLI
KINDONESI
A

NAMAWP:
NPWP:
PERI
ODE
TAHUNKE-
NO KODE NAMA TAHUN ALAMAT NI
LAI KETERANGAN
HARTA HARTA PEROLEHAN HARTA

             
SUBTOTAL  

……….
.,
………………

TandaTangan/
CapPer
usahaan

……Nama……

MENTERIKEUANGAN
REPUBLI
KINDONESI
A,

BAMBANGP.
S.BRODJONEGORO