LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

TETANUS

Disusun oleh:

Ali Ridho Al Haddar

NIM. 072011101042

Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Ramzy Syamlan, Sp.A

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK

RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2011
 LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : An. I
Umur : 10 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kec. Sempolan- Bondowoso
Suku : Madura
Agama : Islam
Tanggal MRS : 4 Juli 2011
Tanggal pemeriksaan : 7 Juli 2011
No. RM : 34.22.07

Nama Ayah : Tn T
Umur : 40 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kec. Sempolan- Jember
Suku : Madura
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani

Nama Ibu : Ny. A

Umur : 37 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kec.Sempolan-Jember
Suku : Madura
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
II. Anamnesis
Heteroanamnesis dilakukan kepada Ibu pasien pada tanggal 7 Juli 2011 di
Ruang Kanak-Kanak RSD dr.Soebandi.
A. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Mulut tidak bisa membuka lebar
2. Riwayat Penyakit Sekarang
 10 hari SMRS : Pasien mengeluh kesulitan saat membuka mulut,
pasien merasa mulut dan daerah sekitar mulut terasa kaku secara
perlahan, kesulitan saat makan, minum melalui sedotan, Pasien
mengeluh demam, tidak menggigil, tidak berkeringat dingin, tidak
batuk, tidak pilek, tidak kejang, BAB 1 hari sekali, BAK kuning
jernih. Pasien tidak sakit perut, tidak mengalami penurunan berat
badan, pasien tidak terlihat pucat. Pasien tidak berdebar-debar dan
tidak sesak saat tidur.
 4 hari SMRS : Pasien semakin sulit untuk membuka mulut
kesulitan menelan saat makan, hanya bisa minum melalui sedotan,
kadang disertai tersedak saat minum, leher juga perlahan terasa
kaku, kesulitan saat menoleh ke kanan atau ke kiri, punggung
belakang terasa kaku, perut terasa datar dan kaku, demam, tidak
batuk, tidak pilek, tidak sesak, tidak kejang, BAK kuning jernih,
BAB 2 hari sekali. Pasien tidak sakit perut, tidak mengalami
penurunan berat badan, pasien tidak terlihat pucat. Pasien tidak
berdebar-debar dan tidak sesak saat tidur. Karena keluhan menetap
pasien dibawa berobat ke mantri.
 3 hari SMRS : pasien mengeluhkan kaku mulut menetap, sulit
menelan saat makan dan minum, sering tersedak saat minum,
wajah juga terasa kaku, pasien sulit mengerutkan dahi dan pipi,
leher semakin kaku, punggung semakin kaku, perut datar seperti
papan, kejang (+) 1 kali selama 1 menit, kejang dicetuskan oleh
keadaan lingkungan sekitar (sentuhan), pasien sadar saat kejang.
 Tidak disertai penurunan kesadaran, napsu makan, dan penurunan
berat badan.
 SMRS : Pasien semakin kaku di mulut, wajah, punggung dan
perut, kejang (+) 3 kali selama 2-3 menit, pasien sadar saat kejang,
kejang dicetuskan oleh rangsangan dari luar. Tidak disertai pusing
yang sangat, kelumpuhan pada anggota gerak, hilang rasa pada satu
sisi tubuh. Keadaan pasien semakin lemah, kemudian pukul 08.00
pagi, pasien dibawa berobat ke dokter umum di bondowoso,
kemudian pasien dirujuk ke dr. Soebandi.
 Di RSD dr. Soebandi
Pasien datang dengan keluhan mulut tidak bisa membuka, wajah
terasa kaku, punggung dan perut paseien terasa kaku dan datar.
Pasien mengalami kejang 1 kali. Pasien tidak mengalami batuk dan
terdapat pilek. Tidak ada sesak nafas. BAK jernih dan BAB (-).
Keadaan umum lemah, kesadaran komposmentis, tekanan darah
120/80 mmHg, nadi 124 x/menit, suhu axilla 37,4oC, laju nafas
24x/menit. Penilaian status gizi WHO NHCS yaitu indeks berat
badan menurut umur = 74% KEP Ringan. CRT kurang atau sama
dengan 2 detik. Dari pemeriksaan kepala leher: tidak anemia, tidak
ada ikterus, tidak ada sianosis, tidak ada sesak, trismus ½ cm, risus
sardonicus. Dada : simetris, tidak tampak retraksi intercostae, tidak
tampak ketertinggalan gerak. Jantung : ictus cordis tidak teraba dan
tidak terlihat, S1 dan S2 tunggal, tidak ada murmur. Paru :,
vesiculer normal, tidak terdapat ronkhi dan wheezing. Abdomen:
flat, bising usus positif, teraba seperti papan. Ekstremitas hangat,
tungkai tidak oedem.
 Pada saat dilakukan pemeriksaan (7 Juli 2011):
Pasien telah dirawat 3 hari di RKK, pasien mengeluhkan mulut
terasa kaku, sakit saat menelan, wajah seperti topeng, kaku untuk
meringis, tertawa, atau menangis. Leher terasa kaku, kesulitan
untuk menoleh ke kanan atau kiri, punggung juga terasa kaku,
 perut seperti papan, kesulitan untuk duduk. Kejang rangsang (+) 3
kali selama 1 menit, kejang dalam keadaan sadar, tanpa ada
penurunan kesadaran, kejang spontan (-). Pasien tidak demam,
tidak batuk, tidak pilek, tidak muntah, BAB (-), BAK 1 kali
berwarna kuning jernih. Tindakan yang telah dilakukan adalah
pemenuhan kebutuhan cairan Glukosa 5% dan NaCl 0,225%, kalori
dan protein, pengobatan diberikan injeksi cefotaxime 3 x 800 mg,
injeksi diazepam 6 mg/ kgBB (via Syringe pump).
2. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat Kejang : disangkal
Riwayat Batuk lama : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

3. Riwayat penyakit keluarga

Kejang : disangkal
Batuk lama : disangkal

4. Silsilah/Ikhtisar Keturunan

65 59 60 56

43 40 35 41 40 37 34 30

Perempuan
Laki-laki
Pasien 10 5

5. Riwayat pribadi
 Riwayat kehamilan
 Pasien merupakan anak pertama dari ibu berusia 37 tahun dan
tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Ibu tidak
memeriksakan kehamilannya ke bidan, dokter atau dokter
spesialis. Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami
tekanan darah tinggi, serta tidak mengalami pembengkakan di
kaki. Selama kehamilan ibu tidak mengalami hal-hal sebagai
berikut : demam, muntah berlebih, perdarahan melalui jalan
lahir, batuk, kejang dan sakit kuning. Ibu tidak pernah minum
obat selama hamil. Ibu tidak pernah mendapat imunisasi TT.
Ibu tidak mengkonsumsi jamu. Ibu tidak merokok dan tidak
minum minuman yang mengandung alkohol. Ibu lupa berapa
penambahan berat badan selama hamil.
 Riwayat persalinan
Pasien lahir dari ibu G2P2A0, dilahirkan spontan dibantu oleh
dukun di rumah, pada usia kehamilan 9 bulan, lahir langsung
menangis, ketuban berwarna jernih, kepala lahir duluan, ibu
lupa berapa berat badan bayi, panjang badan bayi, dan ibu lupa
kapan mekonium keluar
 Riwayat Pasca Lahir
Tali pusat dirawat oleh dukun, ASI ibu lancar, bayi tidak
kuning, tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran, ibu tidak
pernah membawa pasien ke posyandu.
Kesan : kehamilan tidak baik, persalinan normal, dan pasca
kelahiran tidak baik

6. Riwayat Pemberian Makan

 0 – 6 bln : ASI
 6 bln – 10 bln : ASI, bubur halus 2 kali sehari, dihabiskan
 10 bln – 12 bulan : ASI, bubur kasar 3 kali sehari, dihabiskan.
 12 bulan- anak : menu keluarga
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan kurang baik
7. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
Motorik Kasar
- Mengangkat kepala : 3 bulan
- Tengkurap : 4 bulan
- Merangkak dan Duduk : 6 bulan
- Berdiri sendiri : 9 bulan
- Jalan : 12 bulan
- Melompat : 2 tahun
Motorik Halus
- Tertawa : 3 bulan
- Memegang Benda : 3 bulan
- Menggambar : 1 tahun
- Mulai makan sendiri : 1,5 tahun
- Bermain dg ank lain : 2,5 tahun
Bicara
- Bicara tidak jelas : 9 bulan
- Menirukan kata-kata : 1 tahun
- Mulai panggil ibu : 1 tahun
- Mulai bercerita : 2 tahun
- Menyebut nama lengkap anak : 3 tahun
Sosial dan kemandirian
- Melambaikan tangan : 11 bulan
- Bermain dengan ank seusianya : 2 tahun
- Berpakaian sendiri : 3 tahun
- Berani BAK/BAB sendiri : 3 tahun

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan psikomotor, sesuai

dengan anak seusianya.
 8. Riwayat Imunisasi
Anak belum pernah mendapat imunisasi
Kesan : Riwayat imunisasi tidak baik

9. Riwayat pengobatan
Pasien mendapat obat dari mantra puyer 2 macam

10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

 Sosio Ekonomi
Ayah bekerja petani kebun kopi dan ibu seorang ibu
rumah tangga. Penghasilan perbulan lebih kurang Rp.
600.000,00 untuk menghidupi 4 orang.
 Lingkungan
Pasien tinggal bersama orang tua dan 1 adik, ukuran rumah
10m2x6m2x3m2, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran
2m2x2m2. Memiliki 2 buah jendela, dinding pemanen dari
tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan
baik, sumber air minum dari sumur umum tetapi dimasak
terlebih dahulu sebelum dibuat minum, kamar mandi/WC di
rumah. Dirumah menggunakan bahan bakar kompor yaitu LPG.
Ayah pasien merokok. Rumah tidak berdekatan dengan
lapangan maupun pabrik (cerobong asap).
Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik

11. Anamnesis Sistem

 Sistem serebrospinal : kejang (+) 3 kali, tidak pusing, tidak
nyeri kepala, tidak ada penurunan
kesadaran,
 Sistem kardiovaskular : tidak berdebar-debar
 Sistem pernapasan : tidak sesak, tidak batuk, pilek, tidak ada
pernafasan cuping hidung,
  Sistem gastrointestinal : tidak mual, tidak muntah, BAB (-) 8
hari, nafsu makan menurun
 Sistem urogenital : BAK lancar dan tidak nyeri, tidak ada
darah dan lendir
 Sistem integumentum : turgor kulit normal, tidak ada bengkak,
tidak kuning dan tidak bintik-bintik
merah
 Sistem muskuloskeletal : tidak odema, tidak atrofi, tidak ada
deformitas

III. Pemeriksaan Fisik

(Dilakukan pada tanggal 7 Juli 2011)
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : sedang
2. Kesadaran : compos mentis
3. Status gizi berdasarkan WHO NHCS yaitu indeks berat badan
menurut umur, anak usia 10 tahun adalah :
BB sekarang : 24 kg
BB Ideal : {(7x10)-5}/2 = 32,5 kg
Status gizi : BBS/BBI = 74 % (KEP ringan)
Simpulan : Status gizi secara antropometrik KEP ringan
4. Vital Sign :
 TD : 110/80 mmHg
 Nadi : 100 x/menit
 RR : 25 x/menit
 Suhu : 36,5 oC
5. Kepala/leher : a/i/c/d: -/-/-/-, Trismus ½ cm, risus sardonicus (+)
6. Dada : Simetris, retraksi (-). Ketinggalan gerak (-)
 Jantung : S1S2 tunggal, murmur (-)
 Paru : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
7. Perut : Datar, BU (+), perut kaku seperti papan
 8. Kulit : Turgor kulit normal, tidak ada nodul, ptekie (-),
hematom (-)
9. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
10. Otot : kaku di punggung dan leher
11. Tulang : tidak ada deformitas
12. Sendi : tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-
tanda peradangan
Status Neurologis
1. GCS : 4-X-6
2. MS : KK (+), K(-), L (-), B1 (-), B2 (-)
3. NC : N. III  tdl
N. VII  Diam : simetris
Gerak : sde
N. XII  Diam : sde
Gerak : sde
4. Motorik : KO tdl tdl TO ↑ ↑ RF tdl / tdl RP tdl / tdl
tdl tdl ↑ ↑

5. Sensorik : tdl
6. Otonom : BAK (+), BAB (-)
7. CV : tdl

B. Pemeriksaan Khusus
1. Kepala
- Bentuk : normocephal
- Ukuran : normocephal
- Rambut : hitam, ikal
- Wajah : risus sardonikus
- Mata
Konjungtiva anemis : -/-
Sklera ikterus : -/-
 Oedem palpebra : -/-
Refleks cahaya : tdl
Mata cowong : -/-
Air mata : -/-
Perdarahan subkkonjungtiva : -/-
- Hidung : tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis, tidak ada
pernapasan cuping hidung.
- Telinga : tidak ada sekret, tidak bau, tidak perdarahan,
- Mulut : trismus ½ cm, tidak sianosis, tidak hiperemis
2. Leher
- KGB : tidak ada pembesaran
- Tiroid : tidak membesar
- Kaku kuduk : tidak ada
- Deviasi trakea : tidak ada

3. Thorax
a. Cor :
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : tdl
- Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)
 b. Pulmo :
Dextra Sinistra
Anterior I = simetris, retraksi (-) I = simetris, retraksi (-)
P = tdl P = tdl
P = sonor P = sonor
A = Ves (+), Rh (-). Wh (-) A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)
Posterior I = simetris, retraksi (-) I = simetris, retraksi (-)
P = tdl P = tdl
P = sonor P = sonor
A = Ves (+), Rh (-). Wh (-) A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)

c. Abdomen
- Inspeksi : permukaan dinding datar,
- Auskultasi : bising usus (+)
- Perkusi : tdl
- Palpasi : perut seperti papan, soepel, turgor dan elastisitas
kulit normal, hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-)
d. Ekstremitas
- Superior : akral hangat +/+, odema -/-
- Inferior : akral hangat +/+, odema -/-
e. Anogenital
- Anus : dalam batas normal
- Genital : jenis kelamin perempuan,
 C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium:
JENIS PERIKSA NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin 15,5 11,4-15,1 gr/dL
Lekosit 10, 6 4,3-11,3x109/L
Hematokrit 41,9 40-47 %
Trombosit 551 150-450 x109/L
FAAL HATI
SGOT 84 10-35 U/L
SGPT 62 9-43 U/L
FAAL GINJAL
Kreatinin Serum 0,7 0,5-1,1 mg/dL
BUN 13 6-20 mg/dL
Urea 28 10-50 mg/dL
Asam Urat 9,8 2,0-5,7 mg/dL

IV. Resume
a. Anamnesis
- Pasien perempuan usia 10 tahun
- Pasien mengalami kaku pada mulut sejak 10 hari yang lalu, kesulitan
untuk makan dan hanya bisa minum melalui sedotan
- Perut pasien terasa datar dan kaku
- Punggung dan leher pasien kaku, sehingga kesulitan untuk menoleh
- Pasien mengalami kejang rangsang 3 kali selama ±1-3 menit
- Riwayat kehamilan, persalinan dan pasca kelahiran tidak baik
- Riwayat pemberian makanan tidak baik
- Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan psikomotor sesuai dengan
anak seusianya.
- Riwayat imunisasi tidak baik
- Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan tidak baik

b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : lemah, kompos mentis
  Tanda vital : tekanan darah normal, nadi normal, pernafasan normal,
suhu normal
 Mulut : trismus ½ cm dan risus sardonicus

c. Pemeriksaan Penunjang
 Peningkatam SGOT dan SGPT

V. Diagnosis
Tetanus grade II

VI. Penatalaksanaan
a. Terapi suportif
- Cairan :
o Kebutuhan cairan harian :
BB > 20 kg  50-60 cc/kgBB/hari
50-60 cc/kgBB/hari x 24 kg = 1200 – 1440 cc/hari
o Jenis cairan : PD4 (Glukosa 5% + NaCl 0,225)
Jumlah tetes per menit = 24 tpm
- Nutrisi :
o Kebutuhan kalori :
> 20 kg  1580 kkal/hari
o Kebutuhan Protein :
10 tahun perempuan  24 gram
b. Terapi medikamentosa
- Antibiotik
Cefotaxim 3 x 800 mg
- Antikonvulsi
Diazepam 6 mg/ kg BB (via syringe pump)
 c. Edukasi
- Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak : penyebab,
perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta usaha
pencegahan komplikasi

VII. Prognosis
Dubia et bonam