Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Sehat Sakit Rujukan

    Diunggah oleh

    sevfianti
    14 tayangan4 halaman

    Judul Asli

    form sehat sakit rujukan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    14 tayangan4 halaman

    Form Sehat Sakit Rujukan

    Diunggah oleh

    sevfianti

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 4

    PRAKTIK UMUM

    Dr. SEVFIANTI
    SIP :
    Desa Semelinang Darat, Kec. Peranap

    SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

    Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

    Nama :
    Jenis Kelamin :
    Tempat / Tanggal lahir :
    Pekerjaan :
    Alamat :

    Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan bahwa yang namanya tesebut diatas benar
    dalam keadaan sakit dan kepadanya diberikan istirahat selama ………. hari, dari tanggal
    …………………. s/d …………………

    Diagnosa :

    Demikianlah surat keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Semelinang Darat, 2020


    Dokter Pemeriksa,

    dr. SEVFIANTI
    PRAKTIK UMUM
    Dr. SEVFIANTI
    SIP :
    Desa Semelinang Darat, Kec. Peranap

    SURAT KETERANGAN SEHAT

    Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

    Nama :
    Jenis Kelamin :
    Tempat / Tanggal lahir :
    Pekerjaan :
    Alamat :

    Pada tanggal .............................. nama tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya


    dinyatakan Baik/Sehat untuk :
    PERSYARATAN UNTUK MELAMAR PEKERJAAN
    Dengan Data Fisik :
    Tinggi Badan : cm
    Berat Badan : kg
    Golongan Darah :
    Tekanan Darah : mmHg

    Demikianlah surat keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Semelinang Darat, 2020


    Dokter Pemeriksa,

    dr. SEVFIANTI
    SURAT RUJUKAN

    Kepada, Yth :
    Di :

    Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap:


    Nama :
    Jenis kelamin :
    Tempat / Tanggal Lahir :
    Alamat :
    No. Telepon :

    Anamnesa:
    ...................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................
    Pemeriksaan (fisik & penunjang):
    ...................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................
    Diagnosa sementara:
    ...................................................................................................................................................
    Terapi yang telah diberikan
    ...................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................
    Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

    Semelinang Darat, 2020


    Dokter Pemeriksa,

    dr. SEVFIANTI
    SIP :

    Anda mungkin juga menyukai