Lampiran 5

LEMBAR INFORMASI RESPONDEN

Formulir izin yang diinformasikan untuk responden yang saya kunjungi

dan responden yang memiliki riwayat Diabetes Melitus yang kami undang untuk

berpartisipasi dalam penelitian ini dengan judul “Pengaruh Foot Massage

Terhadap Ankle Brachial Index (ABI) Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe II.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ni Luh Putu Eka Maryati

NIM : 15.321.2402

Nama Institusi : STIKes Wira Medika Bali

No.Telp : 085935334881

Email : maryatieka480@gmail.com

Judul Penelitian : Pengaruh Foot Massage Terhadap Ankle Brachial Index

(ABI) Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe II

Melalui lembar ini saya mohon partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini.

Bapak/Ibu dipersilahkan berbicara dengan siapapun saat dilakukan terapi. Namun

pada saat dilakukan pemeriksaan tekanan darah bapak/ibu tidak dipersilahkan

untuk berbicara atau bergerak karena dapat mempengaruhi nilai tekanan darah.
 Diabetes Melitus adalah salah satu penyakit paling umum terjadi. Banyak

terapi yang digunakan Farmakologi (obat-obatan) dan Non Farmakologinya salah

satunya adalah Pemeriksaan Nilai Ankle Brachial Index (ABI) yang bertujuan

untuk mendeteksi adanya penyakit arteri perifer. Salah satu terapi yang digunakan

untuk meningkatkan nilai ABI yaitu Foot Massage.

Saya mohon partisipasi bapak/ibu dalam penelitian ini sepenuhnya

bersifat sukarela. Ini adalah pilihan bapak/ibu apakah akan berpartisipasi atau

tidak. Semua terapi yang diberikan untuk memperlancar darah di daerah kaki

bapak/ibu. Selama diberikan terapi ini bapak/ibu tidak dikenakan biaya sama

sekali. Bapak/Ibu dapat berubah pikiran nanti berhenti berpartisipasi bahkan jika

bapak/ibu setuju sebelumnya.

Terapi yang saya uji dalam penelitian ini disebut terapi foot massage.

Telah diuji sebelumnya dengan orang yang tidak menderita Diabetes. Kami

sekarang ingin menguji terapi foot massage pada orang yang menderita Diabetes

Melitus. Terapi ini tidak memiliki efek samping atau masalah. Beberapa peserta

dalam penelitian ini tidak akan dikenakan biaya saat diberikan terapi dan tidak

akan diberikan obat apapun untuk mengobati Diabetes Melitus. Informasi dan

hasil yang diperoleh peneliti akan dirahasiakan sepenuhnya oleh peneliti.

1. Pada kunjungan pertama, sebelum saya berikan terapi saya akan mengecek

tekanan darah pada daerah kaki dan lengan bapak/ibu dengan tensimeter.

Hasil ini akan saya uji untuk mengetahui terjadinya penyakit arteri perifer.

2. Pada kunjungan berikutnya, selama 10 hari kemudian, saya akan memberikan

terapi Foot Massage pada kedua kaki bapak/ibu yang akan dilakukan selama

15 menit.
3. Setelah 10 hari diberikan terapi massage, saya akan kembali mengecek

tekanan darah pada lengan dan kaki bapak/ibu apakah ada peningkatan atau

tidak.

Penelitian ini berlangsung selama 10 hari. Selama waktu itu, saya akan

mendatangi rumah bapak/ibu untuk memberikan terapi massage selama 15 menit

setiap hari. Secara total, saya akan datang 10 kali ke rumah bapak/ibu selama 10

hari. Pada akhir hari ke 10 penelitian akan selesai. Dengan penelitian ini, seesuatu

yang luar biasa sedang dilakukan di komunitas bapak/ibu. Ada kemungkinan

bahwa jika orang lain di komunitas menyadari bahwa bapak/ibu berpartisipasi,

serta mengajukan pertanyaan kepada bapak/ibu. Kami tidak akan membagikan

identitas mereka.
Informasi yang kami kumpulkan dari proyek penelitian ini akan

dirahasiakan. Informasi tentang bapak/ibu yang akan dikumpulkan selama

penelitian akan disimpan dan tidak seorang pun yang tahu kecuali para peneliti

yang dapat melihatnya. Setiap informasi bapak/ibu akan memiliki nomor alih-alih

nama bapak/ibu. Hanya para peneliti yang akan tahu nomor bapak/ibu dan kami

akan mengunci rahasia itu.

Bapak/Ibu tidak harus mengambil bagian dalam penelitian ini jika

bapak/ibu tidak ingin melakukannya. Bapak/ibu juga dapat berhenti berpartisipasi

dalam penelitian kapan saja. Karena dalam mengikuti penelitian ini tidak ada
unsuk paksaan. Itu adalah pilihan bapak/ibu dan semua hak bapak/ibu akan tetap

dihormati.
Saya telah membaca informasi di atas, atau telah dibacakan kepada saya.

Saya memiliki kesempatan untuk bertanya tentang hal itu dan semua pertanyaan

yang saya tanyakan telah dijawab dengan kepuasan saya. Saya menyetujui secara

sukarela untuk berpartisipasi sebagai peserta dalam penelitian ini.

Denpasar, April 2019

Peneliti

(Ni Luh Putu Eka Maryati)

NIM. 15.321.2402