REGISTER KOHOR

Puskesmas : Pasir Belengkong

Kecamatan : Pasir Belengkong
Kabupaten : Paser
Tahun : 2020
OHORT KB
engkong
engkong
 K

EFEK SAMPING
NA

PASCA SALIN /
LA

ABORTUS
REGISTER

JM
ALAMAT
ALKI (ANEMIA/LILA

UMUR

GAKIN
NO NAMA AKSEPTOR SUAMI 4T <23,5 cm/SAKIT
KRONIS/IMS
L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

/
/
 Jenis Kopntrasepsi

14
Terakhir

15
Status KB

TGL

16
B/L
17
1

JEN.KON
18

KEMBALI
19

TGL
20

B/L
21
2

JEN.KON
22

KEMBALI
23

TGL
24
BULAN KE -

B/L
25
3

JEN.KON
26

KEMBALI
27

TGL
28

B/L
29
4

JEN.KON
30

KEMBALI
31
 K

EFEK SAMPING
NA

PASCA SALIN /
LA

ABORTUS
REGISTER

JM
ALAMAT
ALKI (ANEMIA/LILA

UMUR

GAKIN
NO NAMA AKSEPTOR SUAMI 4T <23,5 cm/SAKIT
KRONIS/IMS
L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 1 Isnaini Robiansyah tgt 28 1 1 /

2 2 Yuliana Robiansyah tgt 31 3 2 /

3 3 Winart Imransyah 10 39 V /

4 4 Sumarni Harzuna 5 50 V /

5 5 Sumini 50 V /

6 6 Asni Salmiah Rudi W 8 30 1 2 /

7 7 Leni Marlina Mugianto 8 40 1 3 v /

8 8 Sit Bulkiah Abdul Hafiz 9 25 1 /

9 9 Satriah Kuliat 3 37 1 1 /

10 10 Tit Suwart Slamet Prabowo 39 1 1 v /

11 11 Diana Ahyar Rosidi 2 33 1 1 /

12 12 Dwi Meytha Ridwan 30 1 /

13 13 Ida Mawiyah Digani psb 30 /

14 14 Saripah H. Mulyono 10 38 v /

15 15 Sit Harisya Daherudin 7 35 1 2 /

16 16 Sit Maimunah Urip 5 43 3 v /

17 17 St. Nur Halimah Sadrun 7 27 3 /

18 18 Sumiat Isrofun 44 1 v /

19 19 Kuberiah Badaruddin 7 40 1 2 v /

20 20 Nina Kartka Abdul Hamid s.ket 16 2 1 /

21 21 Normiah Guardi psb 26 /

22 22 Nur Islamiah Adin 8 29 1 /
 BULAN KE -
Jenis Kopntrasepsi

1 2 3 4
Status KB
Terakhir

KEMBALI

KEMBALI

KEMBALI

KEMBALI
JEN.KON

JEN.KON

JEN.KON

JEN.KON
TGL

TGL

TGL

TGL
B/L

B/L

B/L

B/L
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

IMP 2019

IMP 2019

IMP 2019

IMP DO

IMP DO

IUD 2016

IUD 2019

IUD 2019

KDM A

KDM A

PIL A

PIL A

PIL A

PIL A

PIL A

PIL A

PIL A

PIL A

PIL

PIL

PIL
PIL
 K
NA

PASCA SALIN /
LA

ABORTUS
REGISTER

JM
ALAMAT
ALKI (ANEMIA/LILA

UMUR

GAKIN
NO NAMA AKSEPTOR SUAMI 4T <23,5 cm/SAKIT
KRONIS/IMS
L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
13
EFEK SAMPING

Jenis Kopntrasepsi

14
Terakhir

TGL
15

B/L
16
1

JEN.KON
17

KEMBALI
18

TGL
19

B/L
20
2

JEN.KON
21

KEMBALI
22

TGL
23
BULAN KE -

B/L
24
3

JEN.KON
25

KEMBALI
26

TGL
27

B/L
28
4

JEN.KON
29
 KEMBALI

30
REGISTER KOHORT KB
DESA / PUSKESMAS :

EFEK SAMPING
NA

PASCA SALIN
LA
NAMA AKSEPTOR/
REGISTER

JM
ALAMAT
ALKI (ANEMIA/LILA

UMUR

GAKIN
NO SUAMI 4T <23,5 cm/SAKIT
KRONIS/IMS
L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 TGL

13
B/L

14
JEN.KON 1

15
KEMBALI

16
TGL
17
B/L
18
2

JEN.KON
19

KEMBALI
20

TGL
21
BULAN KE -

B/L
22
3

JEN.KON
23

KEMBALI
24

TGL
25

B/L
26
4

JEN.KON
27

KEMBALI
28
 TGL

32
B/L

33
5

JEN.KON

34
KEMBALI
35

TGL
36

B/L
37
6

JEN.KON
38

KEMBALI
39

TGL
40

B/L
41
7

JEN.KON
42

KEMBALI
43

TGL
44

B/L
45
8

JEN.KON
46

KEMBALI
47

TGL
48
BULAN KE -

B/L
49
9
 9
JEN.KON

50
KEMBALI

51
TGL

52
B/L
53
10

JEN.KON
54

KEMBALI
55

TGL
56

B/L
57
11

JEN.KON
58

KEMBALI
59

TGL
60

B/L
61
12

JEN.KON
62

KEMBALI
63
64
DO

KETERANGAN
65
 LAPORAN KEMATIAN IBU
PUSKESMAS : Pasir Belengkong PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR DESA :
ALAMAT : JL.NEGARA KABUPATEN : PASER BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN : PASIR BELENGKONG BULAN TAHUN : 2014

Pemeriksaan Kematian + Persalinan

dimulai Tempat Kematian
Hamil < 20 (Kala I Aktif)
Hamil > 20 Minggu Persalinan Saat Nifas
Minggu (Abortus)

Umur (Thn/bl)
No No. Ibu Nama Lengkap Nama Suami

Serviks (cm)
Pendarahan

Pendarahan

Pendarahan

Pembukaan

Puskesmas
Tanggal Jam

> 6 Minggu

Polindes
Lain-lain

Lain-lain

Lain-lain
Spontan

Distosia

Tanggal

Rumah
Buatan

Rumlin
Infeksi

Infeksi

Infeksi

Pustu
Jalan

RSIA
HDK

HDK

HDK

RSU
Jam
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

LAPORAN KEMATIAN BAYI

PUSKESMAS : LONGKALI PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR DESA :
ALAMAT : JL.NEGARA KM 64 KABUPATEN : PASER BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN : LONGKALI BULAN TAHUN : 201
Pemeriksaan
Tempat Kematian
Kelahiran Kematan

Gangguan

Pencernaan
Puskesmas

Hematologi

Pneumonia

Kelainan
No No. Bayi Nama Bayi Nama Ayah/Ibu
< 1 Minggu

> 1 Minggu

Masalah

Hipotemia
> 1 Tahun
> 1 Bulan

RS Odha

Kelainan
Polindes

Tetanus

Saluran
Asfiksia

Pemberian
BBLR
Rumah

Rumlin

Infeksi

Syaraf
Jalan

Diare
RSIA

RSU

ASI
Tanggal Jam Tanggal

P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

* * *
KETERANGAN KETERANGAN

36

33
RS Odha Lain-lain

35

32
 REGISTER ANTE NATAL CARE
PUSKESMAS : LONGKALI PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR BULAN : Lembar KIA - 10
ALAMAT : JL.NEGARA KM 64 KABUPATEN : PASER RANC. 1
TELP/FAX : KECAMATAN : LONGKALI TAHUN : 2014

Fe TT PMTCT
Kepemilikan Buku K1 K4 Anemia KEK Protein Urin Gula Darah
KIA
Fe 1 Fe3 Status TT Lab
Desa/Kelurahan

Sasaran Bumil

ARV Profilaksis
Injeksi TT
> 140 gr/dl (+)
VCT

Serologis +
Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa
Absolut

Absolut

Absolut

Anemia

Absolut

Absolut
KEK
% % % + % % T0 T1 T2 T3 T4 T5

LONGKALI
M.TELAKE
SEB.KPG
SEB.TAKA
SEB.MKMR
M.ADANG II
B.TUALAN
PETIKU
MARUAT
GN. PUTAR
PUTANG

TOTAL
 REGISTER ANTE NATAL CARE
PUSKESMAS : LONGKALI PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR BULAN : Lembar KIA - 10
ALAMAT : JL.NEGARA KM 64 KABUPATEN : PASER RANC. 2
TELP/FAX : KECAMATAN : LONGKALI TAHUN : 2014

Malaria TB Sphilis Kegiatan Rujukan

Deteksi Faktor Komplikasi
Risiko/Komplikasi
Lab Lab Lab Fasilitas Kesehatan Keadaan Tiba Keadaan Pulang

Kelambu Berinsektsida
Desa/Kelurahan

Diberikan Obat

Diberikan Obat

Diberikan Obat
Diperiksa Sputum

Perdarahan

Puskesmas
Non Nakes

Meninggal

Meninggal
Malaria +
Diperiksa

Diperiksa

RSIA/RSB
Lain-lain

Lain-lain
Sphilis +

Abortus

Infeksi
Nakes

Hidup

Hidup
BTA +

HDK

KPD

RB

RS
LONGKALI
M.TELAKE
SEB.KPG
SEB.TAKA
SEB.MKMR
M.ADANG II
B.TUALAN
PETIKU
MARUAT
GN. PUTAR
PUTANG

TOTAL

MENGETAHUI : LONGKALI, i 2014

PIMPINAN PUSKESMAS LONGKALI PEMEGANG PROGRAM KESGA

SABARUDDIN,SKM
NIP.19661014 198612 1 001
 REGISTER PERSALINAN
PUSKESMAS : LONGKALI PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR BULAN : Lembar KIA - 11
ALAMAT : JL.NEGARA KM 64 KABUPATEN : PASER TAHUN : 2014 REG.P.1
TELP/FAX : KECAMATAN : LONGKALI

Pn Cara Persalinan Presentasi Penolong Tempat Persalinan Usia Kehamilan Manajemen Aktif Kala III
Sasaran Bulin

Injeksi Oksitosin

Peregangan Tali
Desa/Kelurahan

belakang kepala
Puncak kepala

< 36 minggu

>= 36 minggu
Non Fasilitas
Perawat
Normal

Fasilitas
Forceps
Absolut

Bokong
Lintang

Dokter
Vacum

Dukun

Pusat
Bidan
Muka

SpOG

Lain2
Dahi

Kaki
%

SC
LONGKALI
MUARA TELAKE
SEB.KAMPUNG
SEB.TAKA
SEB.MAKMUR
MUARA ADANG II
BENTE TUALAN
PETIKU
MARUAT
GN. PUTAR
PUTANG

TOTAL
 Masase Fundus

Aktif Kala III

Uteri
 REGISTER PERSALINAN
PUSKESMAS : LONGKALI PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR BULAN : Lembar KIA - 11
ALAMAT : JL.NEGARA KM 64 KABUPATEN : PASER TAHUN : 2014 REG.P.2
TELP/FAX : KECAMATAN : LONGKALI

Kegiatan Rujukan
Pelayanan Keadaan Integrasi Program
Komplikasi Keadaan
Fasilitas Kesehatan
IMD Ibu Bayi PMTCT Malaria TB Tiba Pulang
Catat di Buku KIA
Menggunakan

Desa/Kelurahan

ARV Profilaksis

Berinsektisida
Partograf

Anti malaria

Puskesmas

R. Bersalin
Meninggal

Meninggal

Meninggal

Meninggal
RSIA/RSB
Malaria +

Kelambu

Lain-lain

Lain-lain
< 1 jam

> 1 jam

Distosia
Anti TB

Infeksi
HIV +
Hidup

Hidup

Hidup

Hidup
TB +

HDK

PPP

RS
LONGKALI
MUARA TELAKE
SEB.KAMPUNG
SEB.TAKA
SEB.MAKMUR
MUARA ADANG II
BENTE TUALAN
PETIKU
MARUAT
GN.PUTAR
PUTANG

TOTAL

MENGETAHUI : LONGKALI, 2014

PIMPINAN PUSKESMAS LONGKALI PEMEGANG PROGRAM KESGA
SABARUDDIN,SKM
NIP.19661014 198612 1 001
Kemitraan Bidan
-Dukun
Bermitra
Dukun
 REGISTER IBU NIFAS
PUSKESMAS : LONGKALI DESA : LONGKALI Lembar KIA - 12
ALAMAT : JL.NEGARA KM 64 BIDAN :
TELP/FAX : BULAN : TAHUN : 2014

KF Integrasi Program
Keadaan
Pelayanan TB Pelayanan KB Komplikasi Dirujuk Ke
KF 1 KF 2 KF 3 PMCT Malaria
Foto Thorax Tiba Pulang

Catat di Buku KIA

Pemeriksaan CD4

Obat Anti TB
Desa/Kelurahan

Berinsektisida
Anti Malaria

Puskesmas

R. Bersalin

Meninggal

Meninggal
RSIA/RSB
Malaria +
Vit. A Ibu

Diperiksa
Kelambu

Lain-lain

Lain-lain
Kondom
Absolut

Absolut

Absolut

Infeksi
Suntik

Hidup

Hidup
MOW
TB +

MOP

HDK
MAL

IUD

PPP
PIL

RS
%

1 2 3 4
% 11 13 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

LONGKALI
MUARA TELAKE
SEBAKUNG KPG
SEBAKUNG TAKA
SEBAKUNG MAKMUR
MA.ADANG II
BENTE TUALAN
PETIKU
MARUAT
GN. PUTAR
PUTANG

Total
KF 1 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada 6 jam - 3 hari setelah bersalin
KF 2 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada masa 6 jam - 3 hari dan 8 - 14 hari setelah bersalin
KF 3 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada masa 6 jam - 3 hari , 8 - 14 hari dan 36 - 42 hari setelah bersalin

MENGETAHUI: LONGKALI, 2014

PIMPINAN PUSKESMAS LONGKALI PEMEGANG PROGRAM KESGA
SABARUDDIN,SKM
NIP.19661014 198612 1 001
 REKAPITULASI KOHORT BAYI
BULAN : TAHUN : 2014
DUSUN / RW : Lembar KIA - 13
DESA / KELURAHAN :
JUMLAH SELURUH SASARAN BAYI DALAM SATU TAHUN :
TEMPAT PELAYANAN

NO DATA Rumah Pos Puskesm PKM BPS / RS Pemerintah /

Polindes Pustu RB
Pasien Yandu as PONED DPS Swasta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Jumlah bayi lahir hidup
2 Jumlah bayi lahir mati
3 Jumlah bayi lahir prematur< 37 minggu (259 hari)
4 Jumlah bayi berat lahir rendah < 35 2500 gram
5 Jumlah bayi mempunyai buku KIA
6 Jumlah bayimendapat vitamin K1
7 Jumlah bayi melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini
8 Jumlah kunjungan neonatal I (6 - 48 jam)
9 Jumlah kunjungan neonatal (meliputi KN I, II, dan III)
10 Jumlah Neonatus (0-28 hari) dengan komplikasi yang ditangani
11 Jumlah kunjungan bayi (meliputi I, II, III dan IV)
12 Kematian Neonatal 0-28 hari
a Trauma Lahir
b Asfiksia
c BBLR <2500 gram
d Prematur <37 minggu (259 hari)
e Infeksi
f Tetanus Neonatorum
g Ikterus / Kelainan Darah
h Kelainan Bawaan
i .........................................
13 Kematian Bayi 29 hari - 11 bulan
a Diare
b Pneumonia
c Meningitis / Encephalitis
d Sepsis
 e Kelainan Jantung
f Kelainan Pencernaan
g Ikterus / Kelainan Darah
h Kelainan Bawaan
i Demam Berdarah Dengue / DBD
j ................................................
14 Jumlah Kematian Bayi diaudit
TOTAL

12
 REKAPITULASI KOHORT BALITA
BULAN : TAHUN : 2014
DUSUN / RW : Lembar KIA - 14
DESA / KELURAHAN : LONGKALI
JUMLAH SELURUH SASARAN BAYI DALAM SATU TAHUN :
TEMPAT PELAYANAN

NO DATA Rumah Pos Puskesm PKM BPS / RS Pemerintah / TOTAL

Polindes Pustu RB
Pasien Yandu as PONED DPS Swasta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Jumlah Kunjungan Balita
2 Jumlah Kunjungan Balita yang ditangani MTBS
3 Jumlah Balita mempunyai buku KIA
4 Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Pertumbuhan min 8x/th
5 Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Perkembangan min 2x/th
6 Jumlah Balita mendapat Vitamin A 2x/th
7 Jumlah Kematian Balita
a Infeksi Saluran Pernafasan (Pneomonia)
b Diare
c Malaria
d Campak
e Demam Berdarah Dengue / DBD
f Meningitis / Encephalitis
g Kelainan Bawaan
h Sepsis
i Lain-lain
8 Jumlah Kematian Balita diaudit

LONGKALI, 2014
 LAPORAN KEGIATAN MATERNAL DAN PERINATAL
BULAN : TAHUN : 2014
UMUR KEHAMILAN KASUS YANG DITANGANI DIRUJUK JUMLAH
NO JENIS PENYAKIT KETERANGAN
PRETEREM ATERM POSTREM DITEMUKAN PUSKESMAS KE RS KEMATIAN
I 1. PENDARAHAN PERVAGINAM 1 JUMLAH PERSALINAN :
2 INFEKSI JALAN LAHIR JUMLAH BAYI LAHIR MATI :
3 EKLAMPSI/PREEKLAMPSI 3 JUMLAH KEMATIAN IBU OLEH SEBAB LAIN:
4 RETENSIO PLASENTA JENIS KESAKITAN IBU:
5 ABORTUS 4 JUMLAH KEMATIAN BAYI BARU LAHIR:
6 5 NAMA DAN ALAMAT RUJUKAN LAIN:
7
8

II BAYI BARU LAHIR

1 BBLR
2 TETANUS NEONATURM
3 SUSP GNGGUAN JANTUNG

III NEONATAL ( 8-30 HARI )

1
2

IV BAYI ( 1-12 bulan )

1 DIARE
2 ISPA

V BALITA ( 1-5 tahun )

1 DIARE
2 ISPA

MENGETAHUI : LONGKALI,
PIMPINAN PUSKESMAS LONGKALI PEMEGANG PROGRAM
 SABARUDDIN,SKM
NIP.19661014 198612 1 001
 ASI EKSKLUSIF

BULAN : Januari s/d Desember TAHUN 2013

NO NAMA DESA AEI A E II A E III A E IV AEV A E VI

1 LONGKALI 99 77 56 40 55 51
2 MUARA TELAKE 37 23 16 20 18 16
3 SEBAKUNG KAMPUNG 13 6 11 10 10 4
4 SEBAKUNG TAKA 22 31 25 22 12 12
5 SEBAKUNG MAKMUR 3 3 1 2 0 0
6 MUARA ADANG II 1 0 1 0 0 0
7 BENTE TUALAN 14 6 6 4 7 3
8 PETIKU 21 15 6 1 3 1
9 MARUAT 10 7 7 12 11 5
JUMLAH 220 168 129 112 116 92
44PWS
PWS KB/08
PWS KB TK.PUSKESMAS
PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR BULAN 2013
KAB/KOTA: PASER

PESERTA BARU PESERTA KB AKTIF KEGAGALAN KOMPLIKASI DROP OUT PESERTA KB PASCA PERSALINAN
JUMLAH BLN BLN KUMULATIF BLN BLN KUMULATIF BLN BLN KUMULATIF BLN BLN KUMULATIF BLN BLN KUMULATIF
N0 DESA BLN BLN KUMULATIF
PUS
LALU INI JML % LALU INI JML % LALU INI JML % LALU INI JML % LALU INI JML % LALU INI JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 18 20 21 22 23 24 25 26 27
1 LONGKALI
2 MUARA TELAKE
3 SEBAKUNG KAMPUNG
4 SEBAKUNG TAKA
5 SEBAKUNG MAKMUR
6 MUARA ADANG II
7 BENTE TUALAN
8 MARUAT
9 PETIKU
10 PUTANG
11 GUNUNGPUTAR

TOTAL

Formulir Indikator:
% Peserta KB Baru = (Jml peserta KB Baru/ Jml PUS ) x 100%
% Peserta KB Aktif ( CPR )=( Jml peserta KB Aktif / Jml PUS ) x 100%
% Kegagalan = (Jml kasuskegagalan KB /Jml peserta KB Aktif )X 100%
% Komplikasi = ( jml kasus komplikasi / Jml peserta KB Aktif ) X 100%
% DO = (Jml kasus drop out / Jml peserta KB Aktif ) X 100%
% Pasca bersalin = (Jml ibu pasca bersalin ber-KB/Jml sasaran ibu bersalin )X 100 %
PWS KB/08
PWS KB TK.PUSKESMAS
LEMBAR KE 2

PUS ALKI PESERTA KB AKTIFGAKIN PESERTA KB AKTIF 4T PESERTA KB AKTIF PENY.KRONIS

N0 DESA PUS GAKIN PUS 4T (ANEMIA/LILA<23,5cm/ BLN BLN KUMULATIF BLN BLN KUMULATIF BLN BLN KUMULATIF
PENYAKIT KRONIS/IMS) LALU INI JML % LALU INI JML % LALU INI JML %
1 2 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

1 LONGKALI
2 MUARA TELAKE
3 SEBAKUNG KAMPUNG
4 SEBAKUNG TAKA
5 SEBAKUNG MAKMUR
6 MUARA ADANG II
7 BENTE TUALAN
8 MARUAT
9 PETIKU
10 PUTANG
11 GUNUNGPUTAR

TOTAL

Formulir Indikator:
% PUS Miskin ber-KB = ( Jml PUS gakin ber-KB / Jml PUS gakin ) X 100 %
% PUS 4T ber-KB = ( Jml peserta PUS 4T ber-KB / Jml PUS dengan 4T ) x 100 %
% Penyakit kronis = ( Jml PUS sakit kronis ALKI ber-KB / Jml PUS dengan penyakit kronis ALKI ) X 100 %
 CAKUPAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA PUSKESMAS LONGKALI

BULAN :
BARU AKTIF

NO NAMA DESA JUMLAH JUMLAH

PENDUDUK PUS KUMULATIF KUMULATIF KUMULATIF KUMULATIF
BULAN INI % BULAN INI %
BULAN LALU ABSOLUT BULAN LALU ABSOLUT

1 LONGKALI
2 MUARA TELAKE
3 SEBAKUNG KAMPUNG
4 SEBAKUNG TAKA
5 SEBAKUNG MAKMUR
6 MUARA ADANG II
7 BENTE TUALAN
8 MARUAT
9 PETIKU
10 PUTANG
11 GUNUNG PUTAR

TOTAL

MENGETAHUI : LONGKALI, 2013

PIMPINAN PUSKESMAS LONGKALI PEMEGANG PROGRAM KB
an.

SABARUDDIN,SKM PAULINA YOSEPIN,Amd.Keb

NIP.19661014 198612 1 001 NIP.19571019 198101 2 002
 REGISTER PERSALINAN
PUSKESMAS : PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR BULAN : Lembar KIA - 11
ALAMAT : KABUPATEN : PASER TAHUN : 2014 REG.P.1
TELP/FAX : KECAMATAN :

Pn Cara Persalinan Presentasi Penolong Tempat Persalinan Usia Kehamilan Manajemen Aktif Kala II
Sasaran Bulin

Desa/Kelurahan

belakang kepala
Puncak kepala

< 36 minggu

>= 36 minggu

Peregangan
Non Fasilitas

Tali Pusat
Oksitosin
Perawat
Normal

Fasilitas
Forceps
Absolut

Bokong
Lintang

Injeksi
Dokter
Vacum

Dukun
Bidan
Muka

SpOG

Lain2
Dahi

Kaki
%

SC
LONGKALI 150
MUARA TELAKE 46
SEB.KAMPUNG 38
SEB.TAKA 41
SEB.MAKMUR 10
MUARA ADANG II 2
BENTE TUALAN 25
PETIKU 29
MARUAT 26

TOTAL
 Masase

Aktif Kala III

Fundus Uteri
 HASIL CAKUPAN PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU MKJP PESERTA KB BARU NON MKJP AKSEPTOR MKJP AKSEPTOR NON MKJP
NO DESA

MOP MOW IUD IMPLANT PIL SUNTIK KONDOM MOP MOW IUD IMPLANT PIL SUNTIK KONDOM

1 LONGKALI
2 MUARA TELAKE
3 SEBAKUNG KAMPUNG
4 SEBAKUNG TAKA
5 SEBAKUNG MAKMUR
6 MUARA ADANG II
7 BENTE TUALAN
8 MARUAT
9 PETIKU
10 PUTANG
11 GUNUNG PUTAR

TOTAL

MENGETAHUI : LONGKALI, 2013

PIMPINAN PUSKESMAS LONGKALI PEMEGANG PROGRAM KB

SABARUDDIN,SKM PAULINA YOSEPIN,Amd.Keb

NIP.19661014 198612 1 001 NIP.19571019 198101 2 002
 REGISTER ANTE NATAL CARE
PUSKESMAS : PASIR BELENGKONG PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR BULAN :
ALAMAT : JL.NEGARA KABUPATEN : PASER
TELP/FAX : KECAMATAN : PASIR BELENGKONG TAHUN : 2014

Kepemilikan Buku Fe TT PMTCT

K1 K4 Anemia KEK Protein Urin Gula Darah
Desa/Kelurahan

KIA
Sasaran Bumil

Fe 1 Fe3 Status TT Lab

ARV Profilaksis
Injeksi TT
> 140 gr/dl

Serologis +
Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa
VCT
Absolut

Absolut

Absolut

Anemia

Absolut

Absolut
KEK
% % % + % % T0 T1 T2 T3 T4 T5

(+)
LONGKALI 157 13 8.28 7 4.46 6 3.82 13 1 13 3 7 4.46 6 3.82 2 4 2 1 1
M.TELAKE 48 2 4.16 2 4.16 1 2.08 2 4.16 1 2.08 1 1 0 0 0
SEB.KPG 40 4 10 2 5 3 7.5 2 5 3 7.5 1 0 0 0 0
SEB.TAKA 43 0 0 0 0 2 4.65 0 0 2 4.65 3 1 0 0 0
SEB.MKMR 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
M.ADANG II 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.TUALAN 27 2 7.4 0 0 2 7.4 0 0 2 7.4 0 1 0 0 0
PETIKU 31 5 16.1 5 16.1 2 6.45 5 16.1 2 6.45 1 0 0 0 0
MARUAT 28 1 3.57 1 3.57 1 3.5 1 3.57 1 3.5 0 0 0 0 0

TOTAL 387 27 6.97 17 4.39 17 4.39 13 1 13 3 0 0 0 0 17 4.39 31 4.39 8 7 2 1 1 0 0 0 0 0

 REGISTER ANTE NATAL CARE
PUSKESMAS : LONGKALI PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR BULAN : Lembar KIA - 10
ALAMAT : JL.NEGARA KM 64 KABUPATEN : PASER RANC. 2
TELP/FAX : KECAMATAN : LONGKALI TAHUN : 2014

Malaria TB Sphilis Deteksi Faktor Kegiatan Rujukan

Risiko/Komplik Komplikasi
Desa/Kelurahan

Lab Lab Lab asi Fasilitas Kesehatan Keadaan Tiba Keadaan Pulang

Diberikan Obat

Diberikan Obat

Diberikan Obat
Berinsektsida
Kelambu

Perdarahan

Puskesmas
Non Nakes

Meninggal

Meninggal
Malaria +
Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

RSIA/RSB
Lain-lain

Lain-lain
Sphilis +

Abortus
Sputum

Infeksi
Nakes

Hidup

Hidup
BTA +

HDK

KPD

RB

RS
LONGKALI
M.TELAKE
SEB.KPG
SEB.TAKA
SEB.MKMR
M.ADANG II
B.TUALAN
PETIKU
MARUAT
GN.PUTAR
PUTANG

TOTAL

MENGETAHUI : LONGKALI, 2014

PIMPINAN PUSKESMAS LONGKALI PEMEGANG PROGRAM KESGA

SABARUDDIN,SKM
NIP.19661014 198612 1 001
 REGISTER PERSALINAN
PUSKESMAS : Pasir Belengkong PROPINSI : KALIMANTAN TIMUR BULAN :

ALAMAT : JL.NEGARA KABUPATEN : PASER TAHUN : 2014

TELP/FAX : KECAMATAN : Pasir Belengkong

Pelayanan Keadaan Kegiatan Rujukan

Integrasi Program
Komplikasi
Keadaan
Menggunakan Partograf

IMD Ibu Bayi Fasilitas Kesehatan

Catat di Buku KIA

Desa/Kelurahan PMTCT Malaria TB Tiba Pulang

ARV Profilaksis

Berinsektisida
Anti malaria

Puskesmas

R. Bersalin
Meninggal

Meninggal

Meninggal

Meninggal
RSIA/RSB
Malaria +

Kelambu

Lain-lain

Lain-lain
< 1 jam

> 1 jam

Distosia
Anti TB

Infeksi
HIV +
Hidup

Hidup

Hidup

Hidup
TB +

HDK

PPP

RS
LONGKALI 7 9 9 9 9 3 3 3
MUARA TELAKE 7 7 7 7 7
SEB.KAMPUNG 2 4 3 4 4 1 1
SEB.TAKA 2 2 2 2 2
SEB.MAKMUR 0 0 1 0 0
MUARA ADANG II 0 0 0 0 0
BENTE TUALAN 1 4 4 4 4
PETIKU 1 1 1 1 1
MARUAT 1 1 1 1 1

TOTAL 21 28 0 28 28 0 28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 4 0 3 0 3 0

MENGETAHUI : LONGKALI, 30 MEI 2013

PIMPINAN PUSKESMAS LONGKALI PEMEGANG PROGRAM KESGA
 an.

SABARUDDIN,SKM SURYANI MASRURY,Amd.Keb

NIP.19661014 198612 1 001 NIP.19770321 200804 2 002
Kemitraan Bidan
-Dukun
Bermitra
Dukun

2 2
7
2 2
2
0
0
4 4
1
1

8 19
 REGISTER IBU NIFAS
PUSKESMAS : PASIR BELENGKONG DESA : Lembar KIA - 12
ALAMAT : JL.NEGARA BIDAN :
TELP/FAX : BULAN : TAHUN : 2014

KF Integrasi Program
Keadaan
Pelayanan TB Pelayanan KB Komplikasi Dirujuk Ke
KF 1 KF 2 KF 3 PMCT Malaria
Foto Thorax Tiba Pulang

Obat Anti TB
Desa/Kelurahan

Berinsektisida
Catat di Buku

Pemeriksaan

Anti Malaria

Puskesmas

R. Bersalin

Meninggal

Meninggal
RSIA/RSB
Malaria +
Vit. A Ibu

Diperiksa
Kelambu

Lain-lain

Lain-lain
Kondom
Absolut

Absolut

Absolut

Infeksi
Suntik

Hidup

Hidup
MOW
TB +

MOP

HDK
MAL
CD4

IUD

PPP
KIA

PIL

RS
%

%
1 2 3 4 11 13 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

LONGKALI
MUARA TELAKE
SEBAKUNG KPG
SEBAKUNG TAKA
SEBAKUNG MAKMUR
MA.ADANG II
BENTE TUALAN
PETIKU
MARUAT
GN.PUTAR
PUTANG

KF 1 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada 6 jam - 3 hari setelah bersalin
KF 2 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada masa 6 jam - 3 hari dan 8 - 14 hari setelah bersalin
KF 3 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada masa 6 jam - 3 hari , 8 - 14 hari dan 36 - 42 hari setelah bersalin

MENGETAHUI: LONGKALI,
PIMPINAN PUSKESMAS LONGKALI PEMEGANG PROGRAM
SABARUDDIN,SKM (………………………………………)
NIP.19661014 198612 1 001
 LAPORAN KEGIATAN MATERNAL DAN PERINATAL

BULAN MEI TAHUN 2013

UMUR KEHAMILAN KASUS YANG DITANGANI DIRUJUK JUMLAH
NO JENIS PENYAKIT KETERANGAN
PRETEREM ATERM POSTREM DITEMUKAN PUSKESMAS KE RS KEMATIAN
I 1. PENDARAHAN PERVAGINAM
2 INFEKSI JALAN LAHIR 1 JUMLAH PEESALINAN :NAKES / DUKUN
3 EKLAMPSI/PREEKLAMPSI 1 1 1 2 JUMLAH BAYI LAHIR MATI : 0
4 FOETAL DISTERSS 1 1 1 3 JUMLAH KEMATIAN IBU OLEH SEBAB LAIN:
5 ABORTUS 1 1 1 4 JENIS KESAKITAN IBU: 0
6 KPD/SUSPEK KPD 5 JUMLAH KEMATIAN BAYI BARU LAHIR: 0
7 GEMELLY 1 1 1 NAMA DAN ALAMAT RUJUKAN LAIN:
8 ANEMIA 1 1 1 1. Henri Kagaan/25 th/Muara Toyu/Rujuk RSPS Grogot
II BAYI BARU LAHIR G2POA1 ( aterm + PEB).
1 BBLR 2 Rani/25 th/RT3/Rujuk RSPS Grogot
2 TETANUS NEONATURM G4P2A1 (aterm+foetal distress)
3 SUSP GANGGUAN JANTUNG 3 Ramsiah/40 th/Rantau Blimbing/Rujuk RSPS Grogot
G4P3A0 (aterm+ Gemelly)
III NEONATAL ( 8-30 HARI ) 4 Jamiatul/16th/RT16/RujukRSPS Grogot
1 G1P0A0(37 MGG+ Anemia)
2 5 Fitriyana/23 th/RT 8/Rujuk RSPS Grogot
G2P1A0(Abortus Totalis)
IV BAYI ( 1-12 bulan )
1 DIARE 4 4
2 ISPA 19 19

V BALITA ( 1-5 tahun )

1 DIARE 7 7
2 ISPA 35 35

MENGETAHUI : LONGKALI, 30 MEI 2013

PIMPINAN PUSKESMAS LONGKALI PEMEGANG PROGRAM KESGA
an.
SABARUDDIN,SKM SURYANI MASRURY,AMd.Keb
NIP.19661014 198612 1 001 NIP.19770321 200804 2 002
 ASI EKSKLUSIF
PUSKESMAS : LONG KALI BULAN :

NO NAMA DESA AEI A E II

1 LONGKALI

2 MUARA TELAKE

3 SEBAKUNG KAMPUNG

4 SEBAKUNG TAKA

5 SEBAKUNG MAKMUR

6 MUARA ADANG II

7 BENTE TUALAN

8 PETIKU

9 MARUAT

10 GUNUNG PUTAR

11 PUTANG

JUMLAH
 ASI EKSKLUSIF
PUSKESMAS : LONG KALI BULAN :

NO NAMA DESA AEI A E II

1 LONGKALI

2 MUARA TELAKE

3 SEBAKUNG KAMPUNG

4 SEBAKUNG TAKA

5 SEBAKUNG MAKMUR

6 MUARA ADANG II

7 BENTE TUALAN

8 PETIKU

9 MARUAT

10 GUNUNG PUTAR

11 PUTANG

JUMLAH
ASI EKSKLUSIF
TAHUN : 2014

A E III A E IV AEV A E VI
ASI EKSKLUSIF
TAHUN : 2014

A E III A E IV AEV A E VI
 REKAPITULASI KOHORT BAYI
BULAN : MEI TAHUN : 2013
DUSUN / RW : Lembar KIA - 13
DESA / KELURAHAN : LONGKALI
JUMLAH SELURUH SASARAN BAYI DALAM SATU TAHUN :
TEMPAT PELAYANAN
NO DATA Rumah PKM BPS / RS Pemerintah /
Pos Yandu Polindes Pustu Puskesmas RB
Pasien PONED DPS Swasta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Jumlah bayi lahir hidup 19 3 5 1
2 Jumlah bayi lahir mati
3 Jumlah bayi lahir prematur< 37 minggu (259 hari)
4 Jumlah bayi berat lahir rendah < 35 2500 gram
5 Jumlah bayi mempunyai buku KIA 19 240 3 5 1
6 Jumlah bayi mendapat vitamin K1 18 3 5 1
7 Jumlah bayi melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini 19 3 5 1
8 Jumlah kunjungan neonatal I (6 - 48 jam) 19 3 5 1
9 Jumlah kunjungan neonatal (meliputi KN I, II, dan III) 19 3 5 1
10 Jumlah Neonatus (0-28 hari) dengan komplikasi yang ditangani
11 Jumlah kunjungan bayi (meliputi I, II, III dan IV) 19 3 5 1
12 Kematian Neonatal 0-28 hari
a Trauma Lahir
b Asfiksia
c BBLR <2500 gram
d Prematur <37 minggu (259 hari)
e Infeksi
f Tetanus Neonatorum
g Ikterus / Kelainan Darah
h Kelainan Bawaan
i .........................................
13 Kematian Bayi 29 hari - 11 bulan
a Diare
b Pneumonia
c Meningitis / Encephalitis
d Sepsis
 e Kelainan Jantung
f Kelainan Pencernaan
g Ikterus / Kelainan Darah
h Kelainan Bawaan
i Demam Berdarah Dengue / DBD
j ................................................
14 Jumlah Kematian Bayi diaudit
TOTAL

12
28
0
0
0
268
27
28
28
28
0
28

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
 REKAPITULASI KOHORT BALITA
BULAN : MEI TAHUN : 2013
DUSUN / RW : Lembar KIA - 14
DESA / KELURAHAN : LONGKALI
JUMLAH SELURUH SASARAN BAYI DALAM SATU TAHUN :
TEMPAT PELAYANAN
RS
NO DATA Rumah PKM BPS / Pemerin TOTAL
Pos Yandu Polindes Pustu Puskesmas RB
Pasien PONED DPS tah /
Swasta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Jumlah Kunjungan Balita 0

2 Jumlah Kunjungan Balita yang ditangani MTBS 0
3 Jumlah Balita mempunyai buku KIA 818 818
4 Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Pertumbuhan min 8x/th 0
5 Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Perkembangan min 2x/th 0
6 Jumlah Balita mendapat Vitamin A 2x/th 0
7 Jumlah Kematian Balita 0
a Infeksi Saluran Pernafasan (Pneomonia) 0
b Diare 0
c Malaria 0
d Campak 0
e Demam Berdarah Dengue / DBD 0
f Meningitis / Encephalitis 0
g Kelainan Bawaan 0
h Sepsis 0
i Lain-lain 0
8 Jumlah Kematian Balita diaudit

LONGKALI,30 MEI 2013

MENGETAHUI :
PIMPINAN PUSKESMAS LONGKALI
SABARUDDIN,SKM
NIP.19661014 198612 1 001
 REGISTER KOHORT BAYI
DESA : BULAN : TAHUN : 2014
MASA NEONATAL
NO BERAT LAHIR KUNJUNGAN NEONATAL
URUT NAMA BAYI TGL LAHIR JENIS NAMA ALAMAT RT PUNYA BUKU BBLR (GRAM ) SAAT LAHIR ( PERTAMA ) 6 (KEDUA)
KELAMIN ORANG TUA KIA S/D 5 JAM S/D 48 JAM HARI KE 3 S/D 7

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

10
11

………………………… 201`4

Bidan Desa

( )
(KETIGA) HARI
KE 8 S/D 28

13
……………… 201`4

)
 KOHORT BAYI
PUSKESMAS : LONG KALI BULAN : Januari s/d Desember TAHUN : 2013

MASA NEONATAL
JENIS KELAMIN PUNYA BUKU KUNJUNGAN NEONATAL
NO NAMA DESA KIA BBLR SAAT LAHIR (PERTAMA) 6 ( KEDUA ) (KETIGA) HARI KE
L P S/D 5 JAM S/D 48 JAM HARI KE 3 S/D 7 8 S/D 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 LONG KALI 6 141 141 141

2 MUARA TELAKE 1 31 30 30

3 SEBAKUNG KPG 1 13 12 11

4 SEBAKUNG TAKA 0 21 21 21

5 SEBAKUNG MAKMUR 0 3 3 3

6 MUARA ADANG II 0 2 2 2

7 BENTE TUALAN 1 13 13 13

8 PETIKU 2 17 17 17

9 MARUAT 1 7 7 7

JUMLAH 12 247 246 245