REKAPITULASI LAPORAN KEJADIAN PENYAKIT

DALAM RANGKA PENGAMANAN NATAL DAN TAHUN BARU TAHUN 2020

PUSKESMAS :
Tanggal/Hari :
PENDERITA KONDISI PENDERITA
NO JENIS PENYAKIT <5 TH >5 TH RAWAT RUJUK KE MENINGGAL
JUMLAH
L P L P JALAN PUSKESMAS RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
ISPA dan Gangguan Pernafasan
Hipertenis
Gastritis dan Dispepsia
Diare
Nyalgia – Fatigue
Konjungtivitis dan Iritasi mata
Observasi Febris
Dermatitis
Jantung
Cephalgia
Lain – lain :
a. Arthritis
b. Influenza
c. Batuk
d. Malaise
e. Kolik renal
JUMLAH

Cijaku,………………………………………
Mengetahui
Petugas Piket Kepala Puskesmas

_____________________ Susilo Supriyanto, S.IP

Nip: 19690920 199101 1 001
 REKAPITULASI LAPORAN KORBAN KEJADIAN/INSIDEN/KECELAKAAN
DALAM RANGKA PENGAMANAN NATAL DAN TAHUN BARU 2020
PUSKESMAS :
Tanggal/Hari :
KORBAN KONDISI KORBAN
<5 >5
JENIS LUKA RUJUK KE
NO JAM TANGGAL TH TH
KEJADIAN/KECELAKAAN JUMLAH MENINGGAL
RINGAN -
L P L P BERAT PUSKESMAS RS
SEDANG

Cijaku,………………………………………
Mengetahui
Petugas Piket Kepala Puskesmas

_____________________ Susilo Supriyanto, S.IP

Nip: 19690920 199101 1 001