Anda di halaman 1dari 16

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN

1. IDENTITAS PASIEN
Inisial Pasien : An.Su
Usia : 16 tahun (03 Mei 2001)
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Diagnosa Medis : ALL – HR
Tanggal Masuk RS` : 27/02/2017
Tangggal Pengkajian : 27/02/2017
Nama Ayah/Ibu : Kasmono/Kasem
Pekerjaan ayah/Ibu : Petani/Petani
Pendidikan Ayah/ibu : SMA/SMA
Alamat : Mangsang RT 41 RW 05 Kec.Babat supat Muba

2. KELUHAN UTAMA
Ibu mengatakan anak nya demam (suhu : 38,2°C)

3. RIWAYAT KEHAMILAN

a. Pre natal
Ante natal care dilakukan setiap bulan di bidan, tidak pernah jatuh saat hamil, tidak ada
demam tinggi , tidak ada hipertensi, tidak ada kejang selama hamil, minum vitamin dan
tablet Fe dari bidan, tidak minum jamu-jamuan , dan tidak minum obat luar. Imunisasi
1x.

b. Intra natal
Lahir bayi laki-laki dari ibu G4P3Ao, lahir pervaginam pada usia kehamilan 8 bulan 3 hari,
ditolong oleh bidan. Bayi langsung menangis, biru-biru (-), kuning (-), BBL : 2200 gram
dengan presentasi terbawah kepala.

c. Post natal
Perdarahan (-), infeksi (-), pengeluaran ASI lancar dan bayi diberi ASI sampai usia 12
bulan.

4. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

a. Penyakit yang pernah diderita


An.Su didiagnosa ALL sejak november 2016
b. Dirawat di RS

Tanggal 7 november 2016 An. Su dirawat di RS Raden Mattaher Jambi selama 3 hari dan
melakukan tranfusi PRC 2 kantong. Lalu di rujuk ke RSMH Palembang 10 november
2016 dan mengalami perawatan dan kemoterapi sampai sekarang.

c. Riwayat Konsumsi obat-obatan


Riwayat konsumsi obat kemoteapi

d. Riwayat operasi
Tidak ada riwayat operasi

e. Riwayat alergi
Tidak ada riwayat alergi

f. Riwayat Imunisasi
Ibu mengatakan imunisasi anak lengkap

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal. Ayah anak, SU menderita hipertensi

6. GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien
7. RIWAYAT SOSIAL

Keseharian An.Su diasuh oleh kedua orang tuanya, An.Su dapat berkomunikasi dengan baik.
An.Su dapat bersosialisasi dan bergaul dengan teman sebayanya melalui beberapa
kegiatannya saat dirumah.

8. KEBUTUHAN DASAR

a. Makan : Sejak masuk RS An.Su tidak nafsu makan, An.Su hanya makan 2-3
sendok dalam sehari. Namun, An.Su makan makanan dari luar seperti
bubur dan lontong yang diberikan keluarga, sebelumnya An.Su memiliki
nafsu makan yang baik. Setelah makan An. Su muntah berwarna kuning,
konsistensi kental, frekuesi 1 kali.

b. Minum : An.Su minum ± 600 ml dalam sehari sama seperti sebelum masuk RS

c. Tidur : An.Su tidak mengalami gangguan tidur, An.Su dapat tidur dengan
Cukup ± 8-10 jam sehari.

d. Eliminasi : An.Su BAK dan BAB dibantu oleh keluarga ke toilet karena merasa
Pusing dan berkunang – kunang, An.Su BAK 4-5x dalam sehari,( ±300
cc). An.Su belum pernah BAB sejak jum’at (24/02/17).

e. Aktivitas : An.Su dirumah suka bermain voli, sepak bola dengan teman sebayanya
bermain dilingkungan tempat tinggal, An.Su selain itu suka menolongkedua
orang tua nya memotong (menyadap) karet.

9. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : Kesadaran Compos mentis


1. GCS : 15 (E4M5V6)
2. An.Su nampak pucat, lemah, lemas
3. An.Su nampak tirah baring dan ADL dibantu keluarga

b. TB/BB : 161 cm/ 47 kg

c. Tanda vital
- TD : 100/60 mmhg
- HR : 95x/menit
- RR : 20x/menit
- Suhu : 38,2°C
d. Mata : Sklera anemis (+), konjungtiva ikterik(-), pupil isokor,
simetris.

e. Hidung : Flu(-) sekret normal, napas cuping hidung (-), epitakis(-) tidak
menggunakan alat bantu napas.

f. Mulut : Mukosa lembab (+), Karies gigi(-) , sianosis (-), stomatitis (+)
gusi bengkak (+) discharge (-)

g. Telinga : Simetris, discharge (-), gangguan pendengaran (-)

h. Dada :Simetris, datar, retraksi, nyeri dada (-),sesak (-), nyeri tekan (-)

i. Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop Fi, HR : 95x/m

j. Paru-paru : Vesikuler, Ronchi (-),wheezing (-), RR: 20x/m pola napas


reguler

k. Abdomen : Datar, lemas, bising usus 12x/menit, nyeri tekan (-), mual (+),
muntah (+)

l. Genitalia : Tidak diperiksa

m. Ekstremitas : Kekuatan otot edema (-), nyeri sendi (-), kuku


berwarna hitam, berbentuk cembung, tidak ada sianosis di
perifer (jari-jari)

n. Kulit : Akral hangat, badan teraba hangat, warna pucat, lesi (-), CRT
<2 detik, keringat (+).

10. PEMERIKSAAN STATUS NUTRISI

a. Klinik : Anak tampak ideal

b. BB/U : 47/ 61 x 100% = 77%

c. TB/U : 161/173 x 100% = 93%

d. BB/TB : 47/ 51 x 100% = 92%

e. Simpulan : Normal (Gizi baik)


11. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

Tgl Jenis Hasil Nilai normal


pemeriksaan pemeriksaan
24 Februari 2017 HEMATOLOGI
Hemoglobin 8,8 mg/dl 12-14,4 mg/dl
Eritrosit(RBC) 3,22.103/mm3 4,75-4,85. 103/mm3
Leukosit (WBC) 0,3. 103/mm3 4,5-13,5 103/mm3
Hematokrit 28 %
Trombosit 172.103/uL 217-497. 103/uL
MCV 85,4 fL 85-95 fL
MCHC 32 g/dL 33-35g/dL
LED 38 mm/jam <15 mm/jam
HITUNG JENIS LEUKOSIT
Basofil 0% 0-1 %
Eusinofil 4% 1-6 %

Netrofil 20 % 50-70%

Limfosit 70% 20-40%

Monosit 6% 2-8%

Retikulosit 0.1 % 0,5-1,5 %

KIMIA KLINIK HATI

Bilirubin Direk 0,25 mg/dL 0-0,2 mg/dL

Bilirubin Indirek 0,34 mg/dL <0,38 mg/dL

SGOT 3,8 x 148 U/L 0-38 UL

SGPT 6 x 249 U/L 0-41 U/L

Protein total 6,7 g/dL 6,4-8,3 g/dL

Vitamin 4,6g/dL 3,2 -4,5 g/dL


b. Terapi cairan dan obat

1. IVFD D5 + ½ NS gtt 20x/menit

2. Cetazidine 1gr/IV line setiap 8 jam

3. Paracetamol 500 mg/oral tiap 6 jam


13. RUMUSAN MASALAH

a. ANALISA DATA
N DATA POHON MASALAH MASALAH KEPERAWATAN
O
1 DS : ALL
 Ibu mengatakan
anaknya demam Infiltrasi dn penggantian setiap
jaringan tubuh dengan sel-sel
DO : darah putih non fungsional
 Suhu : 38,20c
 Badan teraba Infiltrasi pada sumsum tulang
panas menyebabkan sumsusm tulang
HIPERTERMI
 Tampak melakukan hematopoesis
berkeringat (kegagalan sumsum tulang yang
 GCS : 15 progresif)
(E4M5V6)
 Compos mentis Proses inflamasi
 Neotrofil : 20%
Hipertermi

2 DS : ALL
Ibu mengatakan
anaknya pucat Infiltrasi dn penggantian setiap
An. SU mengatakan jaringan tubuh dengan sel-sel
sakit kepala seperti darah putih non fungsional
berkunang-kunang,
sakit kepala bertambah Infiltrasi pada sumsum tulang
saat berdiri, berjalan
dan beraktivitas sumsusm tulang melakukan
hematopoesis
DO :
 Tanda-tanda vital kegagalan sumsum tulang yang
-TD: 100/60 progresif
mmhg KETIDAKEFEKTIFAN
Penurunan pembentukan RBC/ PERFUSI JARINGAN
-HR : 95x/menit Eritropenia PERIFER
-RR : 20x/menit
 Kulit tampak Hemoglobin menurun
pucat
 An.SU tampak Sirkulasi oksigen dalam darah
lemas menurun
 Konjungtiva
anemis Ketidakefektifan perfusi
 Hasil jaringan perifer
laboratorium
- Hb : 8,8 g/dL
(normal : 12-
14,4 g/dL)
-
RBC : 3,22 .
106 / mm3
(normal :
4,75-4,85 106 /
mm3 )

3 DS : ALL
Ibu mengatakan
anaknya tidak nafsu Penatalaksanaan
makan dan mual Kemoterapi
muntah jika makan
DO : Efek samping kemoterapi :
 Penurunan berat Merusak sel yang bereproduksi
badan dengan cepat
- Awal : 50 kg
- Pada saat Mual/muntah
pengkajian : 47kg
- Berat badan Nafsu makan menurun
ideal : 51 kg
 Intake dan output Intake nutrisi tidak adekuat
nutrisi:
- Intake : makan Ketidakseimbangan nutrisi
bubur 2- 3 kurang dari kebutuhan tubuh
sendok
- Output :
Muntah 2 sendok KETIDAKSEIMBANGAN
makan, berwarna NUTRISI KURANG DARI
kuning, KEBUTUHAN TUBUH
konsistensi
kental, frekuensi
1x setiap setelah
makan
 Intake dan output
cairan :
- Intake : minum
± 600 cc
- Output : BAK
4-5x/hari
(±300cc),
keringat (+)
 Stomatitis (+)
 Gusi bengkak
 Anak tampak
lemas
 Konjungtiva
anemis

4 DS: ALL
Ibu mengatakan anak
KONSTIPASI
tidak BAB sejak 3 hari Penatalaksanaan
yang lalu (BAB Kemoterapi
terakhir tanggal 24
Februari 2017) Efek samping kemoterapi :
Merusak sel yang bereproduksi
DO: dengan cepat
 Anak nampak
lemah Mengganggu mukosa dan
 Perut lemas motalitas usus
 Bising usus
12x/menit Susah BAB
 Intake dan output
cairan : Konstipasi
- Intake : minum
±600 cc
- Output : BAK
4-5x/hari
(±300cc),
keringat (+)

5 DS : ALL
Ibu mengatakan
aktivitas anak dibantu Infiltrasi dn penggantian setiap
oleh keluarga jaringan tubuh dengan sel-sel
darah putih non fungsional
DO:
 Anak tampak Infiltrasi pada sumsum tulang
lemah
 Anak tampak sumsusm tulang melakukan
hanya berbaring di hematopoesis
tempat tidur
 ADL anak dibantu kegagalan sumsum tulang yang
 Hasil laboratorium: progresif
- Hb : 8,8 g/dL
(normal : 12- Penurunan pembentukan RBC/
14,4 g/dL) Eritropenia
-
INTOLERANSI AKTIVITAS
RBC : 3,22 .
106 / mm3 Hemoglobin menurun
(normal :
4,75-4,85 106 / Sirkulasi oksigen dalam darah
mm3 ) menurun

Anemia
Metabolisme anaerob meningkat

Penumpukan asam laktat

Kelemahan atau kelelahan

Intoleransi aktivitas
6 DS : ALL
Ibu mengataka n badan
anak panas Infiltrasi dn penggantian setiap
jaringan tubuh dengan sel-sel
DO: darah putih non fungsional
 Hasil laboratorium
- WBC : 0,3 . Infiltrasi pada sumsum tulang
103/mm3
(normal 4,5- sumsusm tulang melakukan
13,5 103/mm3) hematopoesis
- Hb : 8,8 g/dL
(normal : 12- kegagalan sumsum tulang yang
14,4 g/dL) progresif
-
RBC : 3,22 .
106 / mm3 Penurunan jumlah neutrofil
(normal :
4,75-4,85 106 / Imunitas menurun
mm3 )
- Resiko infeksi
Netrofil 20%
(normal 50-70
%)
 Suhu : 38,2oC
 Stomatitis (+) RESIKO INFEKSI
 Gusi bengkak
 Penurunan berat
badan
- Awal : 50 kg
- Pada saat
pengkajian : 47kg
- Berat badan
ideal : 51 kg
 Intake dan output
nutrisi:
- Intake: makan
bubur 2- 3
sendok
- Output :
Muntah berwarna
kuning,
konsistensi
kental, frekuensi
1x setiap setelah
makan
b. MASALAH KEPERAWATAN
1. Hipertermi
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4. Konstipasi
5. Intoleransi aktivitas
6. Resiko infeksi

14. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi b.d proses inflamasi


2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d sirkulasi oksigen dalam darah menurun karena kadar
hb menurun
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi tidak adekuat,
anoreksia, mual muntah.
4. Konstipasi b.d terganggunya motilitas usus
5. Intoleransi aktivitas b.d kelelahan
6. Resiko infeksi b.d imunitas menurun
15. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NURSING CARE PLANNING)

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN


NO RASIONAL
(NANDA) (NOC) (NIC)
Setelah diberikan 1. Monitor suhu sesering mungkin 1. Mengetahui perubahan suhu
pasien
tindakan keperawatan
2. Monitor perubahan warna kulit 2. Mengobservasi tanda
selama 3x24 jam pasien hipertermi
menunjukkan : 3. Longgarkan pakaian dan selimuti 3. Membantu mempermudah
penguapan panas
Suhu tubuh dalam batas pasien

normal, dengan kriteria 4. Monitor tekanan darah, nadi dan 4. Menegtahui perubahan tanda-
tanda vital pasien
hasil : pernafasan

 Suhu tubuh 36-370C 5. Monitor penurunan tingkat 5. Mengetahui perkembangan


keadaan umum pada pasien
kesadaran
 Nadi dan RR dalam
rentang normal 6. Kompres hangat pasien pada 6. Mempercepat dalam
penjurunan produksi panas
dahi dan lipat paha serta aksila
1. Hipertermi b.d proses inflamasi  Tidak ada pusing
7. Tingkatkan sirkulasi udara 7. Mencegah terjadinya kejang
dan perubahan warna
kulit 8. Monitor hidrasi seperti turgor 8. Mengetahui tanda-tanda
hidrasi
kulit dan kelembaban membran
mukosa
9. Kolaborasi pemberian cairan 9. Membantu mencegah
dehidrasi
intravena
10. Tingkatkan intake cairan dan 10. Mencegah terjadinya dehidrasi
nutrisi
11. Kolaborasi pemberian antipiretik 11. Membantu dalam penurunan
panas
dan antibiotic
Setelah diberikan 1. Kaji secara komprehensif 1. Sirkulasi perifer dapat
tindakan keperawatan sirkulasi perifer menunjukan tingkat keparahan
selama 3x24 jam penyakit
diharapkan
ketidakseimbangan 2. Monitor nadi perifer dan edema 2. Pulsasi yang lemah
perfusi jaringan menimbulkan penurunan
perifer teratasi dengan kardiak output
Ketidakefektifan perfusi jaringan kriteria hasil :
perifer b.d sirkulasi oksigen  TTV dalam batas 3. Ubah posisi pasien setiap 2 jam 3. Mencegah komplikasi

2. dalam darah menurun karena normal dekubitus


kadar hb menurun  Warna kulit normal
 Suhu kulit hangat 4. Monitor laboratorium (Hb, hmt) 4. Nilai laboratorium dapat
 Kekuatan fungsi menunjukan komposisi darah
otot
 Nilai laboratorium 5. Kolaborasi pemberian anti 5. Meminimalkan adanya bekuan
dalam batas normal platelet atau anti perdarahan dalam darah

6. Kaji TTV 6. Mengetahui status


kardiorespirasi pasien
Ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah diberikan 1. Observasi dan catat masukan 1. Mengawsi masukan kalori atau
dari kebutuhan tubuh b.d intake tindakan keperawatan makanan klien kualitas kekurangan konsumsi

3. nutrisi tidak adekuat, anoreksia, selama 3x24 jam nutrisi makanan


mual muntah. si kurang teratasi 2. Timbang berat badan setiap hari 2. Mengawasi penurunan berat
dengan kriteria hasil : badan
 BB/TB ideal 3. Berikan makanan sedikit tapi 3. Makanan sedikit dapat
 Nafsu makan sering meningkatkan pemasukan
(+) dengan mencegah distensi
 Muntah (-) lambung
4. Ajarkan keluarga tentang 4. Menambah pengetahuan klien
pentingnya nutrisi yang adekuat dan keluarga tentang
pentingnyamakanan bagi
tubuh
5. Tingkatkan masukan cairan 5. Mengkompensasi tambahan
kebutuhan cairan
6. Ajarkan orang tua tentang tanda- 6. Menghindari keterlambatan
tanda dehidrasi terapi dehidrasi
4. Konstipasi b.d terganggunya Seteleh diberikan 1. Berikan penjelasan kepada 1. Agar pasien mengerti tentang
motilitas usus tindakan keperawatan paseien dan keluarga tentang penyebab konstipasi
selama 3x24 jam pasien penyebab konstipasi
tidak mengalami 2. Auskultasi bising usus 2. Bising usus menandakan sifat
konstipasi, dengnan aktifitas peristaltic
kriteria hasi : 3. Anjurkan klien untuk makan 3. Diet seimbang tinggi serat
 Pasien dapat makanan berserat merangsang peristaltik dan
defekasi secara eliminasi regular
spontan dan lancar 4. Berikan intake cairan yang cukup 4. Masukan cairan adekuat
tanpa menggunakan (2 liter/hari) jika tidak ada membantu mempertahankan
obat kontraindikasi konsistensi feses yang sesuai
dan membantu eliminasi
 Konsistensi feses regular
lunak 5. Kolaborasi pemberian pelunak 6. Pelunak feses melunakkan
 Tidak teraba masa feses (laksatiff) efisiensi pembasahan air usus,
pada kolon melunakkan masa fese dan
 Bising usus normal membantu eliminasi
(15-30x/menit)

5. Intoleransi aktivitas b.d kelelahan Setelah dilakukan 1. Kaji faktor yang menyebabkan 1. Salah satu penyebabnya adalah
tindakan keperawatan kelemahan meningkatnya TIK
selama 3x24 jam pasien
bertoleransi terhadap 2. Monitor tanda vital setelah 2. Mengetahui respon jantung
aktivitas dengan kriteria beraktivitas terhadap aktivitas
hasil : 3. Bantu pasien untuk 3. Memudahkan dalam proses
 Berpartisipasi mengidentifikasi aktivitas yang terapi
dalam aktivitas fisik mampu dilakukan
tanpa disertai 4. Bantu untuk mendapatkan alat 4. Memudahkan untuk melakukan
peningkatan bantu aktivitas ADL secara mandiri
tekanan darah, nadi, 5. Bantu klien untuk membuat 5. Untuk meningkatkan
RR jadwal di waktu luang keseimbangan pelatihan ADL
 Mampu melakukan dengan istirahat pasien
ADL secara mandiri 6. Bantu pasien mengembangkan 6. Untuk meningkatkan
 Keseimbangan motivasi semangat pasien
aktivitas dan
istirahat
6. Resiko infeksi b.d imunitas Setelah diberikan 1. Pertahankan teknik aseptik 1. Mencegah penyebaran infeksi
menurun tindakan keperawatan 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah 2. Mencegah transfer mikroba
selama 3x24 jam pasien kontak dengan pasien bakteri penyebab infeksi
tidak mengalami infeksi, 3. Tingkatkan intake nutrisi 3. Meningkatkan imunitas tubuh
dengan kriteri hasil : 4. Kolaborasi pemberian antibiotik 4. Mencegah timbulnya infeksi
 Klien bebas dari 5. Monitor tanda dan gejala infeksi 5. Mengetahui keadaan dan
tanda dan gejala sistemik dan lokal perkembangan pasien
infeksi 6. Inspeksi kulit dan membran 6. Melihat tanda-tanda adanya
 Menunjukkan mukosa infeksi
kemamuan untuk 7. Dorong masukan cairan dan 7. Menjaga keseimbangan dan
mencegah timbulnya istirahat yang adekuat kestabilan tubuh
infeksi 8. Ajarkan pasien dan keluarga 8. Sebagai edukasi
 Jumlah leukosit tentang pencegahan infeksi untukmencegah penyebaran
dalam batas normal infeksi
9. Kaji suhu badan pada pasien 9. Mengetahui perkembangan
neutropenia setiap 4 jam penyebaran infeksi