Anda di halaman 1dari 42

Meningitis Bakterial

dr. Ade Dharmawan, Sp.MK


Departemen Mikrobiologi FK UKRIDA
Pendahuluan
• Meningitis bakterial merupakan infeksi purulent akut pada
ruang sub arachnoid, berkaitan dengan reaksi inflamasi
SSP dan melibatkan meninges
• Biasanya ditandai dengan penurunan
kesadaran, kejang, peningkatan tekanan
intracranial
• Bila melibatkan parenkim otak 
meningoensefalitis
• Di klasifikasikan menjadi 2 bentuk, yaitu
– Akut  < 4 minggu
– Kronik  ≥ 4 minggu

1. Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20th Edition. McGraw-Hill 2019.
2. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Eighth Edition. 2015.
Epidemiologi
• Di Amerika Serikat, sekitar 4.100 kasus meningitis bakteri,
termasuk 500 kematian, terjadi setiap tahun antara 2003-
20071
• Di UK Selama 2004-2011, didapatkan 7061 kasus meningitis
(dengan insidens tahunan 1,62 per 100.000 orang)2
• Sebuah studi di Iran Tenggara pada tahun 2004-2014, hanya
didapatkan 53 kasus meningitis, dengan 47 kasus akut dan 6
kasus kronik3

1. http://www.cdc.gov/meningitis/bacterial.html
2. Okike IO, Ribeiro S, Ramsay ME, et al. Trends in bacterial, mycobacterial, and fungal meningitis in England and Wales 2004–11: an observational study. Lancet
Infectious Disease. Vol 14, Issue 4. 2014.
3. Mood BS, Khajeh A, et al. Epidemiology of Meningitis Studied at a University Hospital in Zahedan, South-Eastern Iran. Int J Infect. 2015 April
• Sebuah studi di India pada tahun 2008-2010, didapatkan 83
kasus meningitis1
• Sebuah studi lain di India pada tahun 2001-2009, dari 5859
sampel CSF, didapatkan 403 kasus yang dikonfirmasi sebagai
meningitis bakterial2
• Di Thailand didapatkan insidens meningitis sebesar 24,6 per
100.000 populasi3
• Di RSUP Fatmawati tahun 2006-2009, didapatkan 93 kasus
meningitis4
1. Adhikary M, Chatterjee RN. Laboratory evaluation of cases of meningitis attending a tertiary care hospital in India: An observational study. International Journal of
Nutrition, Pharmacology, Neurological Diseases. 2013
2. Khan F, Rizvi M, et al. Bacterial meningitis in North India: Trends over a period of eight years. Neurology Asia 2011
3. Maimaiti et al.: Incidence of bacterial meningitis in South East Asia region. BMC Public Health 2012
4. Dini NZ. Prevalensi Meningitis Pada Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta Pada Bulan Agustus 2006 Sampai Juli 2009.
Etiologi
Streptococcus pneumoniae

Group B Streptococcus

Neisseria meningitidis

Haemophilus influenzae

Listeria monocytogenes

https://www.cdc.gov/meningitis/bacterial.html
Etiologi berdasarkan usia
• Group B Streptococcus, Streptococcus pneumoniae, Listeria
Newborns monocytogenes, Escherichia coli

Babies and • Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis,


Haemophilus influenzae type b (Hib), group B Streptococcus
children
Teens and • Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae
young adults
• Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis,
Older adults Haemophilus influenzae type b (Hib), group
B Streptococcus, Listeria monocytogenes

https://www.cdc.gov/meningitis/bacterial.html
Etiologi
Etiologi...
• Gram-negative bacilli penyebab meningitis pada individu dengan
penyakit kronik seperti diabetes, cirrhosis, atau alcoholism, UTI
kronik, komplikasi prosedur bedah saraf (kraniotomi dan trauma
kepala dengan CSF rhinorrhea atau otorrhea).
• Otitis, mastoiditis, dan sinusitis sebagai faktor predisposisi dan
dikaitkan dengan meningitis yang disebabkan Streptococci sp.,
gram-negative anaerobes, Staphylococcus aureus, Haemophilus
sp., dan Enterobacteriaceae.
• Meningitis komplikasi dari endocarditis dapat disebabkan viridans
streptococci, S. aureus, Streptococcus bovis, HACEK group
(Haemophilus sp., Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae),
atau enterococci

Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20th Edition. McGraw-Hill 2019.
Khan F, Rizvi M, et al. Bacterial meningitis in North India: Trends over a period of eight years. Neurology Asia 2011
Khan F, Rizvi M, et al. Bacterial meningitis in North India: Trends over a period of eight years. Neurology Asia 2011
Streptococcus
• Flora normal pharynx dan GI tract
• Sifat umum:
 Kokus, Gram (+), berantai atau
diplococcus
 Katalase (-).
 Kebanyakan aerob, beberapa
anaerob.
 Tumbuh baik pada agar darah
• Tersering : S. pneumoniae dan S.
agalactiae (grup B)
Klasifikasi
Streptococcus

α hemolysis β hemolysis γ hemolysis

Enterococcus
S. viridans S. pyogenes S. agalactiae
S. pneumoniae
- Opthokin R (Grup A, (Grup B,
- Opthokin S Bacitracin S) Bacitracin R)
- Bile soluble - Tdk larut
empedu
- Quellung +
- Kapsul -
Listeria monocytogenes

• Kokobasil gram positif, fakultatif


anaerob, motil pada suhu ruang
dan β hemolysis lemah
• Banyak ditemukan di alam
• Dapat tumbuh pada suhu 1 - 45oC
dan pada konsentrasi garam yang
tinggi
• Patogen fakultatif intraseluler 
dapat menghindar dari antibodi
• Strain virulen menghasilkan
internalin (faktor penempelan sel),
hemolisin (listeriolisin O, enzim
fosfolipase C) dan protein yang
memediasi actin-directed
intracellular motility (ActA)

Murray PR, et al. Medical Microbiology. 8th ed. 2016.


• Penyakit terkait dengan konsumsi makanan yang
terkontaminasi (susu, keju, daging, sayuran mentah) atau
melalui transplasenta dari ibu ke neonatus
• Pada Neonatus dapat menyebabkan kematian janin atau
abses multiorgan, meningitis, and septicemia
• Penyakit lain seperti influenza-like symptoms, self-limited
gastroenteritis, dan meningitis pada pasien dengan defek
cell-mediated immunity

Murray PR, et al. Medical Microbiology. 8th ed. 2016.


Neisseria meningitidis
• Diplococcus gram negatif, fastidious
• Tumbuh baik pada suhu 35 – 37oC dan CO2 5%
• Oksidase +, berkapsul
• Memiliki 13 serogrup  A,B,C,W135, X danY yang sering
menyebabkan penyakit endemik dan epidemik
• Penularan melalui respiratory droplets
• Sering berkolonisasi pada orofaring dan nasofaring namun
tidak menimbulkan gejala
• Dapat menimbulkan meningitis yang berakibat fatal
Faktor virulensi
Pili
• Menempel pada sel host

Protein porin (PorA dan PorB)


• Saluran untuk nutrisi dan membuang zat-zat yang tidak diperlukan
• PorB  degranulasi neutrophil, melindungi bakteri dari respon inflamasi host
Kapsul
• Melindungi dari fagositosis

Endotoksin (LOS yang terdiri dari Lipid A dan oligosakarida)

IgA Protease
• Memudahkan invasi, dengan memecah IgA
Meningococcal meningitis pada negara Timur Tengah

• Musim kering pada beberapa negara Timur Tengah


dan Afrika Utara  debu dan udara malam yang
dingin + infeksi saluran nafas atas meningkatkan
risiko meningococcal meningitis.
• Perjalanan massal dan kondisi yang penuh sesak
dapat memfasilitasi penyebaran N. Meningitidis
diantara orang-orang

Ceyhan M, Anis S, et al. Meningococcal Disease In the Middle East and North Africa: An Important Public health consideration That requires Further attention.
International Society For Infectious Diseases. 2012
Mycobacterium tuberculosis
• Berbentuk batang dengan panjang 1-10 micron, bersifat tahan asam
• Memerlukan media khusus untuk biakan (Lowenstein Jensen, ogawa)
• Tahan terhadap suhu rendah, sehingga dapat bertahan hidup lama pada
suhu 4o s/d -70oC
• Sangat peka terhadap panas, sinar matahari dan sinar UV
• Dalam dahak pada suhu antara 30 – 37oC dapat bertahan hidup ± 1
minggu
• Penyusun utama dinding sel M. tuberculosis ialah asam mikolat, lilin
kompleks (complex-waxes), trehalosa dimikolat yang disebut cord factor,
dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi

1. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Kemenkes RI 2014.


2. Tuberkulosis : Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2011.
Faktor Virulensi
• Cord factor
– Toksik terhadap leukosit
– Antikemotaktik
– Berperan dalam perkembangan lesi granulomatosa
• Iron capturing ability
– Untuk dapat bertahan hidup didalam fagosit
• Sulfolipids
– Mencegah fusi fagosom dan lisosom
Haemophilus influenzae
• Kokobasil, pleomorfik, Gram negatif
• Fakultatif anaerob, tumbuh baik dengan
CO2 5-7%
• Memerlukan faktor V (NAD) dan X
(Hemin)
• Ada 6 grup (a, b, c, d, e, f)  tipe b paling
sering menimbulkan infeksi serius
• Normal flora pada saluran nafas atas
Faktor virulensi
• Capsule:
– Antiphagocytic, type b most common
– Mediate attachment to host cells

• Unencapsulated strains:
– Pili and other cell surface factors mediate
attachment
Gejala Klinis
• Trias meningitis
– Demam
– Sakit kepala
– Kaku kuduk
• Penurunan kesadaran
• Mual, muntah
• Fotofobia
• Kejang
• Peningkatan tekanan intra kranial
• Rangsang meningeal +  Kernig sign, Brudzinsky sign,
1. Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20th Edition. McGraw-Hill 2019.
2. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Eighth Edition. 2015.
Diagnosis
Analisis LCS

Kultur

Pemeriksaan penunjang (darah, radiologi)

Lateks aglutinasi

PCR

1. Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th Edition. McGraw-Hill 2015.
2. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Eighth Edition. 2015.
Analisa LCS
Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20th Edition. McGraw-Hill 2019.
Mikroskopik
• Pewarnaan gram dari LCS dapat mengidentifikasi 60-90%
secara akurat dan cepat penyebab pasien meningitis
• Pewarnaan BTA  sensitivitas rendah
• Konsentrasi bakteri 103  kemungkinan terdeteksi dengan
pewarnaan gram sebesar 25%
• Konsentrasi bakteri 105  kemungkinan terdeteksi dengan
pewarnaan gram sampai dengan 97%

Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Eighth Edition. 2015.
Kultur
• LCS  gold standard
Bahan • Darah

• Agar darah
Media • Agar coklat
• Agar McConkey

Waktu • Sebelum pemberian antibiotik


Prinsip Pengelolaan Kultur LCS
• Menggunakan tabung tutup ulir steril
• Volume minimal ≥1 ml  jika > 1 ml lakukan sentrifugasi 15000x g selama
15 menit
• LCS tidak boleh didinginkan
• Bila tidak segera diproses, dapat ditaruh pada suhu kamar atau inkubasi
di suhu 35oC
• Jika hanya terdapat 1 tabung, prioritas pertama untuk pemeriksaan
mikrobiologi. Bila >2 tabung, kirim tabung ke-2 untuk mikrobiologi
• Sebaiknya diambil sebelum terapi antimikroba

1. Isenberg HD, et al (eds). Clinical Microbiology Procedures Handbook. 2nd ed (update), vol. 1. Washington, DC: ASM Press, 2010.
2. Tille PM. Bailey & Scott's Diagnostic Microbiology. 13th ed. 2014.
Prinsip umum kultur darah1
• Saat suhu naik, sebelum pemberian antibiotik atau sesaat
sebelum pemberian antibiotik berikutnya
• 2 tempat (kanan-kiri), sebanyak 2 set (2 botol aerob, 2 botol
anaerob)  total volume 40 – 60 ml2
• Pada endocarditis infektif  3 set (6 botol), dengan interval
pengambilan 1 jam

Volume of blood collected, not timing, is most critical2

1. Issenberg, Clinical Microbiology Procedures Handbook.2016


2. Miller JM, et al. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2018 Update by the
Infectious Diseases Society of America and the American Society for Microbiology
Transport spesimen
• Botol kultur darah harus tiba di lab dalam 2 jam
• Pastikan botol kultur ditransport dengan aman
(jangan sampai pecah)
• Botol kultur darah jangan dimasukkan dalam suhu
dingin. Simpan pada suhu kamar sampai diproses
(maksimal 4 jam)
Alur Kerja Kultur Darah

Identifikasi &
Resistensi
2 – 5 hari
Clinically significant isolates per day
80,0%

70,0% 74,1%

60,0%

50,0%

40,0%

30,0%

20,0%
19,7%

10,0%

3,6% 1,7% 0,9%


0,0%
hari ke-1 hari ke-2 hari ke-3 hari ke-4 hari ke-5

Bourbeau. J. Clin. Microbiol. 43.5.2506-2509.2005


Clinical significance of Staphylococcus epidermidis

Tokars. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:333–41


Pemeriksaan Penunjang
• Darah lengkap  Neutrofilia
• Glukosa darah  rendah, kadang dapat untuk menginterpretasi
kadar glukosa CSF
• Elektrolit, ureum dan kreatinin  untuk balans cairan
• Pemeriksaan Radiologi
– CT kepala di indikasikan jika ada tanda neurologis fokal,
peningkatan tekanan intra kranial (termasuk papiloedema),
perburukan fungsi neurologis (seperti kejang),
imunokompromais, riwayat operasi bedah saraf dan Shunt atau
hidrosefalus

Tacon CL, Flower O. Diagnosis andManagement of Bacterial Meningitis in the Paediatric Population: A Review. Emergency Medicine International. 2012
Latex Agglutination Test

• Uji ini dilakukan untuk deteksi


antigen bakteri
• Pemeriksaannya cepat  15 menit
• Biasanya dilakukan untuk hasil kultur
negatif
• Sensitivitasnya mencapai 78 - 100%
untuk meningitis H. influenzae type
b, 59 - 100% untuk pneumococcal
meningitis, dan 22 - 93% untuk
meningococcal meningitis

Brouwer MC, Tunkel AR, et al. Epidemiology, Diagnosis, and Antimicrobial Treatment of Acute
Bacterial Meningitis. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, ASM July 2010.
PCR
• Efektif untuk deteksi DNA bakteri penyebab
meningitis
• Sensitivitasnya mencapai 88 – 100%, spesifisitas
juga mencapai 100%
• Keuntungan pemeriksaan PCR  hasil cepat, dan
dapat mendeteksi bakteri dalam jumlah yang sedikit

1. Brouwer MC, Tunkel AR, et al. Epidemiology, Diagnosis, and Antimicrobial Treatment of Acute Bacterial Meningitis. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, ASM
July 2010.
2. Tacon CL, Flower O. Diagnosis andManagement of Bacterial Meningitis in the Paediatric Population: A Review. Emergency Medicine International. 2012
Algoritma Tatalaksana Meningitis Bakterial
Tunkel AR, et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. IDSA Guidelines. 2004
Tunkel AR, et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. IDSA Guidelines. 2004
TERIMA KASIH