Anda di halaman 1dari 24

UMUR PASIEN KUNJUNGAN

TGL NO NAMA PASIEN B/L ALAMAT DIAGNOSA KET


L P UMUM BPJS RUJUKAN SKBS
UPTD KESEHATAN PASANGKAYU
LAPORAN 10 OBAT TERBANYAK

Nama Puskesmas : PASANGKAYU


Jenis Puskesmas : NON PERAWATAN
Kabupaten / Kota : MAMUJU UTARA
Provinsi : SULAWESI BARAT
Laporan Bulan / Tahun : NOVEMBER 2013

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH OBAT


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
NO NAMA PENYAKIT JUMLAH RESEP
YA TIDAK
1 DIARE NON SPESIFIK
2 ISPA NON PNEOMONIA

Pasangkayu, 4 Desember 2013

Mengetahui : Tenaga Teknis Kefarmasian


Kepala UPTD Kesehatan Pasangkayu. UPTD Kesehatan Pasangkayu.

Fatmawati, SKM Marwah, S.Farm


NIP : 19820619 200312 2 003 NIP : 19810523 200604 2 015
UPTD KESEHATAN PASANGKAYU
LAPORAN 10 OBAT TERBANYAK

Nama Polindes/ Poskesdes :


Kabupaten / Kota : MAMUJU UTARA
Provinsi : SULAWESI BARAT
Laporan Bulan / Tahun :

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH OBAT


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
NO NAMA PENYAKIT JUMLAH RESEP
YA TIDAK
1 DIARE NON SPESIFIK
2 ISPA NON PNEUMONIA

Pasangkayu, 201

Mengetahui : Pelaksana Pengelola Obat


Kepala UPTD Kesehatan Pasangkayu. Polindes / Poskesdes

Fatmawati, SKM _________________________


NIP : 19820619 200312 2 003 NIP/NRPTT :
LAPORAN 10 PENYAKIT TERBANYAK
DI BIDANG JAMINAN DAN SARANA KESEHATAN ( SEKSI KEFARMASIAN )
PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAMUJU UTARA

Nama Puskesmas : PASANGKAYU


Jenis Puskesmas : NON PERAWATAN
Kabupaten / Kota : MAMUJU UTARA
Provinsi : SULAWESI BARAT
Laporan Bulan / Tahun : DESEMBER 2013

JUMLAH PENDERITA
NO NAMA PENYAKIT
ANAK DEWASA TOTAL
1 ISPA
2 FEBRIS
3 BATUK
4 PENYAKIT KULIT ALERGI
PENYAKIT SISTEM OTOT DAN
5
JARINGAN PENGIKAT
6 GASTRITIS
7 PENYAKIT KULIT KARENA JAMUR
8 DIARE
KEADAAN TERTENTU PADA
9
MASA PERINATAL
10 ABCES

JENIS KUNJUNGAN
NO JUMLAH KUNJUNGAN
BPJS
UMUM RAWAT INAP
1.

Pasangkayu, 4 Desember 2013

Mengetahui : Tenaga Teknis Kefarmasian


Kepala UPTD Kesehatan Pasangkayu. UPTD Kesehatan Pasangkayu.

Fatmawati, SKM Marwah, S.Farm


NIP : 19820619 200312 2 003 NIP : 19810523 200604 2 015
LAPORAN 10 PENYAKIT TERBANYAK
DI BIDANG JAMINAN DAN SARANA KESEHATAN ( SEKSI KEFARMASIAN )
PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAMUJU UTARA

Nama Polindes / Poskesdes :


Kabupaten / Kota : MAMUJU UTARA
Provinsi : SULAWESI BARAT
Laporan Bulan / Tahun :

JUMLAH PENDERITA
NO NAMA PENYAKIT
ANAK DEWASA TOTAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JENIS KUNJUNGAN
NO JUMLAH KUNJUNGAN
BPJS
UMUM RAWAT INAP
1.

Pasangkayu, 201

Mengetahui : Pelaksana Pengelola Obat


Kepala UPTD Kesehatan Pasangkayu. Polindes / Poskesdes

Fatmawati, SKM _________________________


NIP : 19820619 200312 2 003 NIP/NRPTT :
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PASANGKAYU KECAMATAN PASANGKAYU
Jl. Trans Sulawesi, Dusun Sulu, Desa Karya Bersama, Kec. Pasangkayu, 91571

DINAS KESEHATAH KAB/KOTA : MAMUJU UTARA


PUSKESMAS : PASANGKAYU

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN/PENELITIAN OBAT KADALUARSA/RUSAK/HILANG
N0 : 094/002/I/2014 UPTDK PSKY

Pada hari ini KAMIS Tanggal 4 Januari Tahun 2014, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Fatmawati,SKM
Nip : 19820619 200312 2 003
Jabatan : Kepala UPTDK Pasangkayu

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan puskesmas tentang
obat kadaluarsa/rusak/hilang, dengan ini telah melakukan pemeriksaan/penelitian obat dan
perbekalan kesehatan digudang puskesmas dengan hasil pemeriksaan seperti terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 (dua) rangkap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasangkayu, 4 Januari 2014


Mengetahui :
Tenaga Teknis Kefarmasian
Kepala UPTD Kesehatan Pasangkayu. UPTD Kesehatan Pasangkayu.

Fatmawati, SKM Marwah, S.Farm


NIP : 19820619 200312 2 003 NIP : 19810523 200604 2 015
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PASANGKAYU KECAMATAN PASANGKAYU
Jl. Trans Sulawesi, Dusun Sulu, Desa Karya Bersama, Kec. Pasangkayu, 91571

DINAS KESEHATAH KAB/KOTA : MAMUJU UTARA


PUSKESMAS : PASANGKAYU

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA/RUSAK/HILANG
N0 : 094/002/I/2014- UPTDK PSKY

Pada hari ini KAMIS Tanggal 4 Januari Tahun 2014, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : Fatmawati,SKM
Nip : 19820619 200312 2 003
Jabatan : Kepala UPTDK Pasangkayu
2. Nama : Hj. Irma Zainal, S. Farm, Apt
Nip : 19830420 201001 2 012
Jabatan : Kepala INSTALASI FARMASI, Kab. Mamuju Utara

Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian obat kadaluarsa/rusak, dengan ini telah melakukan serah
terima obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindak lanjuti sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 (dua) rangkap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Pasangkayu, 4 Januari 2014


Kepala UPTD Kesehatan Pasangkayu. UPTD Kesehatan Pasangkayu.

Fatmawati, SKM Marwah, S.Farm


NIP : 19820619 200312 2 003 NIP : 19810523 200604 2 015

Kepala INSTALASI FARMASI, Kab. Mamuju Utara


Hj. Irma Zainal, S. Farm, Apt
NIP : 19830420 201001 2 012

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN OBAT KADALUARSA/RUSAK HILANG


A. PUSKESMAS INDUK
BANYAK
NO NAMA SEDIAAN FARMASI SATUAN EXPIRED KETERANGAN
(ANGKA)
1 Acyclovir 200 mg TAB 170 Apr-13
2 Alat suntik sekali pakai 2.5 ml PCS 18500 Jun-13
3 Albendazol tablet 400 mg TAB 50 Jul-13
4 Amikasim AMP 10 Jul-13
5 Antasida doen tablet kombinasi TAB 1400 Sep-13
6 Antropin sulfat INJ 0.25 mg/ml - 1 ml AMP 27 Dec-12
7 Citicholin AMP 12 Oct-12
8 Catgut/Benang bedah SET 24 Apr-11
9 Clorpromazin TAB 6000 Jun-13
10 Cotrimoksazol Pediatrik TAB 100 Sep-12
11 Cimetidin TAB 600 Feb-14
12 Deksametason tablet 0.5 mg TAB 1500 Jun-13
13 Deksametason tablet 0.5 mg TAB 1000 Dec-13
14 Devitec As BOTT 1 Nov-09
15 Efedrin hcl tablet 25 mg TAB 4000 Jul-13
16 Gentamycin inj. AMP 10 Dec-13
17 Hidroklortiazid 25 mg TAB 38000 Sep-13
18 Ketoprofen TAB 180 Jan-13
19 Oksitertaciklin SALP 1 % TUBE 42 Mar-13
20 Piracetam INJ AMP 18 Aug-13
21 Pitogin INJ AMP 14 Sep-13
22 Silk SET 2 Feb-13
23 Tetrasiklin CAP 1300 Dec-12
24 Tetracain T.Mata 216 Dec-11
25 Vitamin C tablet 25 mg TAB 2000 Dec-13
26 Vitamin K INJ AMP 24 Jun-13
27 Zink TAB TAB 100 Jun-13
28 Diethylcarbamazine TAB 14.162 des-2013 FILARIASIS
29 powder Liquid BOTT 1 okto 2009
30

B. POLINDES TARANJA
NO NAMA SEDIAAN FARMASI SATUAN JUMLAH EXPIRED KETERANGAN
1 PITOGIN INJ AMP 6 Nov-13
2 VITAMIN INJ AMP 3 JUNI 2013

C. POLINDES MARAMBEAU
NO NAMA SEDIAAN FARMASI SATUAN JUMLAH EXPIRED KETERANGAN
1 Paracetamol 500 mg TAB 200 Oct-13
2 Tetraciklin TAB 100 Dec-12
3 Antalgin TAB 1000 Mar-12
4 Vit B-6 TAB 400 Aug-12
5 Allopurinol TAB 100 Oct-13
6 Lambucid TAB 100 Jun-13
7 Zink TAB 50 Mar-13
8 Hidrokortison Zalp TUBE 2 May-13
9 oksitetraciklin 1 % TUBE 22 Mar-13
10 Natrium Diklofenak TAB 10 Nov-12
11 Sulfadoxin TAB 54 Jul-11
12 Methyl Prednisolon TAB 90 Jan-12
13 Glibenclamid TAB 100 Jan-13
14 Ulfaprin TAB 100 Feb-13
15 Cefadroxil BOTT 1 Jul-13
16 Albendazol TAB 200 Jul-13
17 Pitogin AMP 12 Sep-13
18 Spoit 1 cc BTG 15 Feb-12
19 Blood lancets SET 100 May-13
20 Vit K AMP 5 Jun-13
21 Vit A AMP 90 Oct-13
22 Spoit 5 cc BTG 1 Feb-12
23 Wing nedle SET 5 Jan-13
24 Catgut SET 1 Jan-11
25 Plan Catgut SET 14 Jun-11
26 Silk SET 1 Jan-11
27 Infuscet SET 3 Aug-13
28 Diphen AMP 5 Aug-12

D. POSKESDES TANJUNG
NO NAMA SEDIAAN FARMASI SATUAN JUMLAH EXPIRED KETERANGAN
1 Oxytetraciklin Zalp 1 % Tube 42 Mar-13
2 Dmp TAB 50 Sep-13

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasangkayu, 4 Januari 2014


Mengetahui : Tenaga Teknis Kefarmasian
Kepala UPTD Kesehatan Pasangkayu. UPTD Kesehatan Pasangkayu.
Fatmawati, SKM Marwah, S.Farm
NIP : 19820619 200312 2 003 NIP : 19810523 200604 2 015

Kepala Instalasi Farmasi DINKES MATRA

Hj. Irma Zainal, S. Farm, Apt


NIP : 19830420 201001 2 012
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASANGKAYU 1
Jl. Trans Sulawesi, Dusun Sulu, Desa Karya Bersama, Kec. Pasangkayu, 91571

DINAS KESEHATAH KAB/KOTA : MAMUJU UTARA


PUSKESMAS : PASANGKAYU 1

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN/PENELITIAN OBAT KADALUARSA/RUSAK/HILANG
N0 : / /IV/2018 UPT PKM PSKY 1

Pada hari ini JUMAT Tanggal 12 APRIL Tahun 2015, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Fatmawati,SKM
Nip : 19820619 200312 2 003
Jabatan : Kepala UPT PUSKESMAS PASANGKAYU 1

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan puskesmas tentang
obat kadaluarsa/rusak/hilang, dengan ini telah melakukan pemeriksaan/penelitian obat dan
perbekalan kesehatan digudang puskesmas dengan hasil pemeriksaan seperti terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 (dua) rangkap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasangkayu, 12 April 2018


Mengetahui :
Tenaga Teknis Kefarmasian
Kepala UPTD Kesehatan Pasangkayu. UPTD Kesehatan Pasangkayu.

Fatmawati, SKM Marwah, S.Farm


NIP : 19820619 200312 2 003 NIP : 19810523 200604 2 015
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PASANGKAYU KECAMATAN PASANGKAYU
Jl. Trans Sulawesi, Dusun Sulu, Desa Karya Bersama, Kec. Pasangkayu, 91571

DINAS KESEHATAH KAB/KOTA : MAMUJU UTARA


PUSKESMAS : PASANGKAYU 1

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN/PENELITIAN OBAT EXPIRE/RUSAK/HILANG
N0 : / /IV/2018 UPT PKM PSKY 1

Pada hari ini JUMAT Tanggal 12 APRIL Tahun 2015, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : Fatmawati,SKM
Nip : 19820619 200312 2 003
Jabatan : Kepala UPT PUSKESMAS PASANGKAYU 1
2. Nama : Hj. Irma Zainal, S. Farm, Apt
Nip : 19830420 201001 2 012
Jabatan : Kepala INSTALASI FARMASI, Kab. Mamuju Utara

Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian obat kadaluarsa/rusak, dengan ini telah melakukan serah
terima obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindak lanjuti sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 1 (satu) rangkap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Pasangkayu, 12 April 2018


Kepala UPT PUSKESMAS PASANGKAYU 1 Penanggung Jawab Kefarmasian
UPT PUSKESMAS PASANGKAYU 1

Fatmawati, SKM Marwah, S.Farm


NIP : 19820619 200312 2 003 NIP : 19810523 200604 2 015

Kepala INSTALASI FARMASI, Kab. Mamuju Utara


Hj. Irma Zainal, S. Farm, Apt
NIP : 19830420 201001 2 012

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN OBAT EXPIRE/RUSAK HILANG


A. PUSKESMAS INDUK
BANYAK
NO NAMA SEDIAAN FARMASI SATUAN EXPIRED KETERANGAN
(ANGKA)
1 Alat suntik sekali pakai 1 ml PCS 41 Apr-17
2 Aminofilin INJ 24 mg/ml - 10 ml AMP 120 Mar-18
3 Amoksisilin 500 mg TAB 100 Feb-17
4 Ampisilin INJ AMP 40 Mar-18
5 Bronheksine (MIRAVAN) TAB 345 Feb-18
6 Calsium Laktat TAB 2373 Mar-18
7 Carbamazepin TAB 976 Mar-18
8 Cloramfenikol salp mata 1 % TUBE 55 MEI 17
9 Epinefrin hcl AMP 9 MEI 17
10 Etambutol hcl. Tablet 250 mg TAB 400 Mar-18
11 Ketamin INJ VIAL 2 OKTO 17
12 Ketorolak inj 30 AMP 4 AGUS 17
13 Lidocain INJ AMP 5 MEI 15
14 Metoclopramid TAB 60 JUNI 17
15 Metronidazol 250 mg TAB 374 Mar-18
16 MgSO4 20 % INJEKSI 2 Sep-16
17 Ofloxacin TAB 30 MARET 17
18 PTU TAB 300 Mar-18
19 Pyrantel TAB 175 Mar-18
20 Ultra One test hamil strip PCS 2 Jan-17
21 Vitamin B 6 (piridoksin) TAB 200 Mar-18
22 Vitamin K TAB TAB 100 AGUS 17
23 Yodium Povidon 30 ml BOT 76 Jan-18
24 Yodium Povidon 300 ml BOT 7 Jan-18
25 Zink TAB TAB 704 Apr-18
26 Clhorpromazine 25 mg TAB 753 Apr-18
27 Clindamycin 150 mg CAP 300 Apr-18
28 Nistatin 500.000 TAB 677 Apr-18
29
30

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Pasangkayu, 12 April 2018


Kepala UPT PUSKESMAS PASANGKAYU 1 Penanggung Jawab Kefarmasian
UPT PUSKESMAS PASANGKAYU 1

Fatmawati, SKM Marwah, S.Farm


NIP : 19820619 200312 2 003 NIP : 19810523 200604 2 015

Kepala INSTALASI FARMASI, Kab. Mamuju Utara

Hj. Irma Zainal, S. Farm, Apt


NIP : 19830420 201001 2 012
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PASANGKAYU KECAMATAN PASANGKAYU
Jl. Trans Sulawesi, Dusun Sulu, Desa Karya Bersama, Kec. Pasangkayu, 91571

BERITA ACARA SERAH TERIMA SEDIAAN FARMASI EXPIRED/RUSAK

Pada hari ini …..…. Tanggal..… Desember Tahun 2013, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Nip/Nrpt :
Jabatan : Pengelola OBAT
Polindes/Poskesdes ……………………………..
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK I

Nama : Marwah, S. Farm


Nip : 19810523 200604 2 015
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian
UPTD Kesehatan Pasangkayu.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK II
PIHAK II telah menerima sediaan farmasi dari PIHAK I
NO NAMA SEDIAAN FARMASI SATUAN JUMLAH EXPIRED RUSAK KET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pasangkayu,…… Desember 2013
PIHAK I
Mengetahui : Pelaksana Pengelola Obat
Kepala UPTD Kesehatan Pasangkayu. Polindes/Poskesdes ……………..

Fatmawati, SKM __________________________


NIP : 19820619 200312 2 003 NIP/ NRPTT :

PIHAK II
Tenaga Teknis Kefarmasian
UPTD Kesehatan Pasangkayu

Marwah, S.Farm
NIP : 19810523 200604 2 015
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PASANGKAYU KECAMATAN PASANGKAYU
Jl. Trans Sulawesi, Dusun Sulu, Desa Karya Bersama, Kec. Pasangkayu, 91571

BERITA ACARA SERAH TERIMA SEDIAAN FARMASI RUSAK

Pada hari ini KAMIS Tanggal 4 Januari Tahun 2014, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Marwah, S. Farm


Nip : 19810523 200604 2 015
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian
UPTD Kesehatan Pasangkayu.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK I

Nama : Hj. Irma Zainal, S. Farm, Apt


Nip : 19830420 201001 2 012
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi DINKES
KAB. MAMUJU UTARA
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK II

PIHAK II telah menerima obat-obatan dari PIHAK I


NO NAMA SEDIAAN FARMASI SATUAN JUMLAH

1 Vitamin C (Asam askorbat) tablet 25 mg TAB 2000

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasangkayu, 4 Januari 2014


Mengetahui : PIHAK I
Tenaga Teknis Kefarmasian
Kepala UPTD Kesehatan Pasangkayu. UPTD Kesehatan Pasangkayu.

Fatmawati, SKM Marwah, S.Farm


NIP : 19820619 200312 2 003 NIP : 19810523 200604 2 015

PIHAK II
Kepala Instalasi Farmasi DINKES MATRA

Hj. Irma Zainal, S. Farm, Apt


NIP : 19830420 201001 2 012
INSTALASI FARMASI
UPTD KESEHATAN PASANGKAYU
NO NAMA SEDIAAN FARMASI SATUAN EXPIRED KET
1 Abocat 18 PCS May-15
2 Abocat 20 PCS Mar-17
3 Abocat 22 PCS Jun-14
4 Abocat 24 PCS Jun-14
5 Acyclovir 200 mg TAB Jun-14
6 Acyclovir 400 mg TAB Jan-15
7 Acyclovir SALP TUBE Jun-16
8 Alat suntik sekali pakai 1 ml PCS Sep-14
9 Alat suntik sekali pakai 2.5 ml PCS Jul-15
10 Alat suntik sekali pakai 3 ml PCS Nov-16
11 Alat suntik sekali pakai 5 ml PCS Nov-17
12 Albendazol tablet 400 mg TAB Jun-17
13 Alkohol 300 ml BOT
14 Alopurinol tablet 100 mg TAB Jun-15
15 Alopurinol tablet 300 mg TAB Jan-14
16 Ambroxol SYR BOT Mar-15
17 Ambroxol tablet TAB juni-14
18 Aminofilin INJ 24 mg/ml - 10 ml AMP Jan-16
19 Aminofilin tablet 400 mg TAB Mar-15
20 Amlodipin TAB Dec-14
21 Amoksisilin kapsul 500 mg TAB Feb-15
22 Amoksisilin SYR kering 125 mg/5 ml BOT Oct-15
23 Ampisilin INJ AMP Nov-14
24 Anadium TAB Jan-14
25 Antalgin (metampiron) tablet 500 mg TAB Mar-16
26 Antasida doen tablet kombinasi TAB Aug-15
27 Antropin sulfat INJ 0.25 mg/ml - 1 ml AMP Jun-16
28 Aqua dest steril VIAL Mar-16
29 As. Mefenamat TAB
30 Betahistin TAB Jan-15
31 Betametason SALP 0.1 % TUBE Jun-15
32 Bisoprolol TAB Jan-16
33 Calsium Laktat TAB Jun-15
34 Captopril 12.5 mg TAB Jun-16
35 Captopril 25 mg TAB Sep-16
36 Captopril 50 mg TAB Nov-14
37 Carbamazepin TAB Jun-16
38 Catgut/Benang bedah SET Oct-14
39 Cefadroxil CAP Nov-16
40 Cefadroxil BOT May-15
41 Cefixime CAP Nov-14
42 Cefotaxin INJ AMP May-15
43 Cetirizin TAB Sep-15
44 Cloramfenikol 250 mg CAP Mar-16
45 Cloramfenikol salp mata 1 % TUBE Dec-14
46 Clor Etil BOT
47 Cimetidin TAB Feb-14
48 Ciprofloxacin TAB Sep-15
49 Clindamycin 150 mg CAP Mar-15
50 Clorfeniramin Maleat (CTM) TAB Aug-15
51 Cotrimoksazol 480 mg TAB Sep-16
52 Cotrimoksazol Pediatrik TAB Mar-17
53 Cotrimoksazol SYR BOT Dec-15
54 Definhidramin hcl INJ. 10 mg/ml - 1 ml AMP Oct-16
NO NAMA SEDIAAN FARMASI SATUAN EXPIRED KET
55 Deksametason tablet 0.5 mg TAB Dec-13
56 Dekstrometorfan hbr tablet 15 mg TAB Mar-18
57 Dekstrometorfan SYR BOT Dec-17
58 Diazepam 2 mg TAB Sep-14
59 Diazepam INJ 5 mg/ml AMP Jul-16
60 Digoksin tablet 0.25 mg TAB Jun-14
61 Domperidon syr BOT Jun-15
62 Domperidon Tab TAB Feb-15
63 Doxiciklin CAP Dec-15
64 Emineton TAB
65 Efedrin hcl tablet 25 mg TAB Jul-17
66 Epinefrin hcl AMP Feb-16
67 Etambutol hcl. Tablet 250 mg TAB Mar-18
68 Ferro Sulfat TAB Dec-15
69 Formalin cair BOT
70 Formalin Tab TAB
71 Furosemid tablet 40 mg TAB Dec-16
72 Garam oralit untuk 200 ml air SCT Jun-15
73 Gentamycin Salp TUBE Nov-14
74 Gentamycin TTS MATA BOT Sep-15
75 Gentian Violet lar 1 % BOT Apr-16
76 Glibenclamid 5 mg TAB Dec-16
77 Glimepirid TAB Apr-16
78 Gliseril Guayakolat TAB Sep-15
79 Griseofulvin 125 mg TAB Feb-15
80 Handscoon 6,5 SET
81 Handscoon 7 SET
82 Handscoon 7,5 SET
83 Hidrokortison Salp TUBE Dec-15
84 Ibuprofen 400 mg TAB May-15
85 Infuset Makro SET
86 Infuset Mikro SET Jul-16
87 iremax TAB Feb-15
88 isosorbid TAB Dec-16
89 Kalium Diklofenak TAB May-15
90 Kalium permanganat BOT
91 Kapas 1000 gr ROL
92 Kasa gulung ROL
93 Kasa Steril SET
94 Ketoconazole 200 mg TAB Jun-14
95 Ketoconazole salp TUBE Oct-14
96 Ketorolak inj 10 AMP May-15
97 Ketorolak inj 30 AMP Mar-15
98 Kombinasi Prometamin 25 + Sulfadoxin TAB Feb-15
99 Lambucid TAB
100 Larutan Glucosa lar infus 5 % BOT Feb-18
101 Larutan NACL Lar infus 0,9 % BOT Jan-16
102 Larutan RL lar INFUS BOT Sep-14
103 Lansoprazol CAP Jun-15
104 Lidocain INJ AMP Jun-15
105 Loratadin TAB
106 Masker earloop SET
107 Masker Standar tie on SET
108 Meloxicam 7,5 mg TAB Mar-18
109 Metformin CAP Feb-14
110 Methylprednisolon TAB Oct-16
111 Metilergometrin maleat TAB Jan-18
112 Metoclopramid TAB Dec-16

NO NAMA SEDIAAN FARMASI SATUAN EXPIRED KET


113 Metronidazol 500 mg TAB Dec-17
114 Natrium Diklofenak TAB Mar-15
115 Nifedipin TAB Nov-15
116 Nistatin 100.000 TAB Aug-16
117 Nistatin 500.000 TAB Mar-16
118 OBH syr BOT Nov-17
119 Ofloxacin TAB Sep-16
120 Oksitertaciklin SALP 1 % TUBE Jun-14
121 Oksitertaciklin SALP 3 % TUBE Jun-15
122 Papaverin TAB May-17
123 Paracetamol SYR BOT Dec-15
124 Paracetamol 500 mg TAB Feb-15
125 Phenoberbilal tablet 30 mg TAB Jul-15
126 Piracetam INJ AMP Dec-14
127 Piracetam Tab TAB Mar-15
128 piroxicam TAB Jun-16
129 Plester ROL
130 Prednison TAB Jan-17
131 Primaquin TAB Oct-16
132 Ranitidin INJ AMP Feb-14
133 Ranitidin TAB TAB Feb-16
134 Salbutamol 2 mg TAB Mar-18
135 Salicil talk SCT
136 Salp 24 TUBE Apr-17
137 Silk SET Jul-17
138 Simvastatin TAB Feb-16
139 Tramadol CAP Mar-16
140 Vitamin B 1 (tiamin) TAB Aug-14
141 Vitamin B 12 INJ AMP Feb-15
142 Vitamin B 6 (piridoksin) TAB Oct-14
143 Vitamin B comp TAB Feb-14
144 Vitamin C (Asam askorbat) tablet 50 mg TAB May-15
145 Vitamin K INJ AMP Jun-14
146 Vitamin K TAB TAB Aug-16
147 Yodium Povidon 30 ml BOT Sep-14
148 Zink TAB TAB Sep-15

Tenaga Teknis Kefarmasian


UPTD Kesehatan Pasangkayu.

Marwah, S.Farm
NIP : 19810523 200604 2 015
CONTOH.
PENCATATAN DAN PELAPORAN SEDIAAN FARMASI

1 BUKU OBAT EXPIRED

NO NAMA SED FARMASI SATUAN JUMLAH BLN/THN EXP

2 BUKU PENERIMAAN OBAT

NO NAMA SED FARMASI SATUAN BLN/THN EXP JUMLAH

7 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT LP-LPO


SUB UNIT PELAYANAN P0LINDES/POSKESDES ………………………
KABUPATEN : MAMUJU UTARA
PELAPORAN BULAN :

STOCK PENE PERSE PEMA SISA PERMIN KET


NO NAMA OBAT SATUAN
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOCK TAAN

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP UMUM BPJS

Pasangkayu,…… Desember 2013


PIHAK I
Mengetahui : Pelaksana Pengelola Obat
Kepala UPTD Kesehatan Pasangkayu. Polindes/Poskesdes ……………..

Fatmawati, SKM __________________________


NIP : 19820619 200312 2 003 NIP/ NRPTT :
PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PASANGKAYU KECAMATAN PASANGKAYU
Jl. Trans Sulawesi, Dusun Sulu, Desa Karya Bersama, Kec. Pasangkayu, 91571

DINAS KESEHATAH KAB/KOTA : MAMUJU UTARA


PUSKESMAS : PASANGKAYU

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP


N0 : 094/003/I/2014 UPTDK PSKY

Pada hari ini SENIN Tanggal 6 Januari Tahun 2014, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1 Nama : Fatmawati,SKM
Nip : 19820619 200312 2 003
Jabatan : Kepala UPTDK Pasangkayu
2 Nama : Marwah, S. Farm
Nip : 19810523 200604 2 015
Jabatan : Asisten Apoteker Penyelia UPTDK Pasangkayu
Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan puskesmas tentang resep obat
yang telah disimpan selama 3 (tiga) tahun , akan dilakukan pemusnahan sesuai tata cara pemusnahan.
Tempat Pemusnahan : UPTDK Pasangkayu
Waktu/pukul : 10.00 WITA
Resep yang dimusnahkan terhitung mulai : Tanggal 2 januari 2010 sampai 31 desember 2010
Resep obat narkotika / psikotropik : 185 Lembat
Berat semua resep obat yang dimusnahkan : 9 ons
Semua resep obat dimusnahkan dengan cara : Dibakar
Dengan saksi-saksi sebagi berikut :
1. Nama : H. Ambo Takko 2. Nama : Anita, Amd Kep
Nip : 19701009 199404 1 006 Nip : 19820611 200502 2 003
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Jabatan : Perawat Pelaksana

Paraf : ……………………………… Paraf : ………………………………


Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasangkayu, 6 Januari 2014


Mengetahui : Pelaksana Pemusnahan resep
Kepala UPTD Kesehatan Pasangkayu. TTK UPTDK Pasangkayu
Fatmawati, SKM Marwah, S.Farm
NIP : 19820619 200312 2 003 NIP : 19810523 200604 2 015