Sri Rejeki 1 2 3 4 5 Jumlah Seroja

Jenis Kelamin
A Laki-Laki 1 1
B Perempuan 1 1 1 1 4
Agama
A Islam 1 1 1 1 1 5
B Kristen
C Katolik
D Hindu
E Budha
Umur
A 45-59
B 60-74 1 1 1 1 1 5
C 75-90
D >90
Suku
A Banjar 1 1 1 3
B Bugis 1 1
C Jawa 1 1
D Kutai
E Dayak
F Selainnya..
Pendidikan
A TPS
B SD 1 1 1 3
C SMP 1
D SMA 1
E D III
F S1 1 1
Pekerjaan
A Buruh
B Petani
C PNS 1 1
D Swasta 1 1
E Tidak Kerja 1 1 1 3
Alamat Sebelum
A Di SMD 1 1 1 1 1 5
B Luar SMD
Alasan Masuk
A Mandiri 1 1 2
B Dinas Sosial 1 1
C Dibawa Kel. 1 1 2
 1 2 3 4 5 6 7 Jumlah

1 1 1 1 1 1 1 7

1 1 1 1 1
2
1

1 1 1 1 4
1 1 1 3

1 1 1 1 4

1 1
1 1 2

1 1

1 1 1 1 4
1 1 2

1 1

1 1 2
1 1 1 1 4

1 1 1 1 1 1 1 7

1 1
1 1 1 1 4
1 1 2
 Sri Rejeki 1 2 3 4 5 Jumlah
Keadaan Umum
A Kelelahan 1 1
B Perubahan Nafsu Makan 1 1
C Demam
D Keringat Dingin
E Keringat Malam
F Kesulitan Tidur
G Sering Pilek, Infeksi
Kerusakan Integumen
A Pruritus
B Perubahan pigmentasi 1 1 1 1 1 5
C Perubahan tekstur 1 1 1 1 1 5
D Sering memar
E Perubahan rambut 1 1 1 1 1 5
F Perubahan kuku
G Pemajanan lama terhadap matahari
H Pola penyembuhan lesi, memar
Gg. Sistem Pernafasan
A Batuk
B Sesak Nafas
C Hemopteses
D Sputum
E Mengi
F Alergi Pernafasan
Gg. Sistem Kardiovaskuler
A Nyeri Dada 1 1
B Palpitasi
C Sesak Nafas
D Dispneu pada aktivitas 1 1 2
E Dipsneu noktural paroksimal
F Ortopnea
G Murmur
H Edema
I Varises
J Kaki timpang
K Prestesia
L Perubahan Warna Kaki
Gg. Gastro
A Disfagia
B Tidak dapat mencerna
C Nyeri ulu hati
D Mual/muntah
E Hematemesis
F Perubahan nafsu makan
G Intoleransi makanan
H Ulkus
I Nyeri
J Ikterik
K Benjolan/Massa
L Perubahan kebiasaan defekasi
M Diare
N Konstipasi
O Melena
P Hemoroid
Q Perdarahan rektum
R Pola defekasi biasanya
Gg. S. Perkemihan
A Disuria
B Menetes
C Ragu-ragu
D Dorongan
E Hematuria
F Poliuria
G Oliguria
H Nokturia
I Inkontinensia
J Nyeri saat berkemih
K Batu
L Infeksi
Gg. Muskulo
A Nyeri persendian 1 1 1 1 1 5
B Kekakuan
C Pembekakkan sendi
D Deformitas
E Spasme
F Kram
G Kelemahan otot
H Masalah cara berjalan
I Nyeri punggung
J Protesa
K Pola Latihan/Olahraga
L Dampak pada penampilan AKS
Gg. Persyarafan
A Sakit kepala
B Kejang
C Serangan jatuh
D Paralisis
E Paresis
F MasalahKoordinasi
G Tic/tremor/spasme
H Parastesia
I Cidera kepala
J Masalah memori
Gg. Endokrin
A Intoleran Panas
B Intoleran Dingin
C Goiter
D Pigmentasi Kulit
E Perubahan rambut
F Polifagia
G Polidipsi
H Poliuria
Seroja 1 2 3 4 5 6 7 Jumlah

1 1

1 1 1 1 1 1 1 7
1 1 1 1 1 1 1 7

1 1 1 1 1 1 1 7
1 1 1 1 1 1 1 7
1 1 2

1 1 2

1 1
 Sri rejeki 1 2 3 4 5 Jumlah Seroja
Nutrisi
A Skor 12-14 1 1 1 3
B Skor 8-11 1 1 2
C Skor 0-7
Posisi & Keseimbangan
A 42-54 1 1 1 1 1 5
B 28-41
C 14-27
D 14
Status Fungsional
A >130 1 1 1 3
B 65-125 1 1 2
C >60
Status Mental
A Salah 0-3 1 1 1 3
B Salah 4-5
C Salah 6-8 1 1
D Salah 9-10 1 1
Skala Norton
A 15-20 1 1 1 1 1 5
B 12 15
C <12
MMSE
A 24-30 1 1 1 3
B 17-23 1 1
C 0-16 1 1
Macam-Macam Gangguan
A Penglihatan 1 1
B Wicara
C Peraba
D Pendengaran
E Pengecap
F Persepsi sensori 1 1 2
Keluhan
A Hipertensi 1 1 1 3
B Stroke 1 1
C Kencing Manis
D Asma
E Jantung 1 1
F TBC
G Lainnya 1 1 2
1 2 3 4 5 6 7 Jumlah

1 1 1 1 1 5
1 1 2

1 1 1 1 1 1 6
1 1

1 1 1 1 1 5
1 1 2

1 1 1 1 1 1 6
1 1

1 1 1 1 1 1 1 7

1 1 1 1 1 1 6

1 1

1 1

1 1

1 1 2

1 1

1 1 1 1 4
 Sri Rejeki 1 2 3 4 5 Jumlah Seroja 1
Handrail
kamar mandi
A Ya 1 1 1 1 1 5 1
B Tidak
teras wisma
A Ya 1 1 1 1 1 5
B Tidak 1
Pembuangan Limbah
A Tergenang
B Kering 1 1 1 1 1 5 1
Pencahayaan sinar
A Maksimal 1
B Tidak Maksimal 1 1 1 1 1 5
Kondisi tps
A Terbuka 1 1 1 1 1 5 1
B Tertutup
Aroma Wisma
A Sedap
B Kurang Sedap 1 1 1 1 1 5 1
Keberadaan Nyamuk
A Cukup Banyak 1 1 1 1 1 5
B Tidak Ada 1
Lantai Kamar Mandi
A Berisiko Licin 1 1 1 1 1 5 1
B Tidak Berisiko
2 3 4 5 6 7 Jumlah

1 1 1 1 1 1 7

1 1 1 1 1 1 7

1 1 1 1 1 1 7

1 1 1 1 1 1 7

1 1 1 1 1 1 7

1 1 1 1 1 1 7

1 1 1 1 1 1 7

1 1 1 1 1 1 7