DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

UPTD PUSKESMAS LABIBIA

Jl. Imam Bonjol Kel. Labibia Kec. Mandonga- Kendari

PERSETUJUAN TINDAKAN
(INFORMED CONCENT)

Yang bertandatangan di bawah ini adalah bertindak sebagai saya, suami, keluarga yang mewakili
pihak pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :

Dan telah mendapatkan penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan
dilakukan dan segala resiko yang bisa terjadi berkaitan dengan tindakan tersebut. Maka saya
MENOLAK / MENYETUJUI untuk tindakan medis berupa :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Hasil Pemeriksaan :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran, tidak ada paksaan dari pihak manapun
Dan resiko tindakan yang akan terjadi di kemudian hari diserahkan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Kendari,
Yang Bertanda Tangan Yang Membuat pernyataan

BIDAN (………………………….)

*coret yang tidak perlu