LAPORAN KEGIATAN SURVEI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

UPT PUSKESMAS ABIANSEMAL I

NAMA PETUGAS : Ni Wayan Tatik Wahyuni

GOLONGAN : II C
NO NPWP : 44.265.070.1-901.000
LOKASI SURVEI : Banjar Tengah,Blahkiuh
TANGGAL SURVEI : 15 Mei 2018 dan 22 Mei 2018
JUMLAH KK YANG DISURVEI : 45 KK

NO Tanggal Nama Petugas Nama Responden yang telah disurvei Lokasi

1 15/5/2018 Ni Wayan Tatik Wahyuni 1 Ni Luh Natri 11 I Wayan Gerda Blahkiuh
Salwatiah 2 I G A Suastika 12 I Nym Pasek Jati Br. Tengah
3 I Kt Darsana 13 I Md Sudiarta,S.Sn
4 I Kt Saranata 14 I Kt Kerta
5 I Pt Darmawan 15 I B Kt Widnyana Yoga
6 I Kdk Purwantara 16 I B Nym Segarayoga
7 I Wayan Sukata 17 I B Surya Kencana
8 I Made Sudiana 18 I Made Supardana
9 I Kt Budiana 19 I Kmg Widiarta
10 I Gede Susandi

2 22/5/2018 Ni Wayan Tatik Wahyuni 1 I Made Naya 13 I Made Sembir Blahkiuh

Salwatiah 2 I Putu Kreneng 14 I Wayan Purna Br. Tengah
3 I Kadek Sukerta 15 I Kt Gede
4 I Wayan Subawa 16 I Wayan Sudira
5 I Made Sumandya 17 I Made Sudiarta
6 Ni Pt Redani 18 I Nym Rupawan
7 I Made Derta 19 I Kt Darmawan
8 I Wayan Suastra 20 I Made Baglug
9 I Putu Subrata 21 I Made Sutama
10 Ni Made Sutri 22 I Wayan Budastra
11 I B Nyoman Anom 23 I Made Wilasa
12 I B Mas Indra Prayoga 24 I Putu Diarsa Putra
 LAPORAN KEGIATAN SURVEI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA
UPT PUSKESMAS ABIANSEMAL I

LOKASI SURVEI : Banjar Tengah, Blahkiuh

TANGGAL SURVEI : 15-5-2018
JUMLAH KK YANG DISURVEI : 250 KK

Nama Responden Yang No Nama Responden Yang

No Tanggal Nama Petugas GOL NPWP No Lokasi
Sudah Disurvei Sudah Disurvei
1 15-5-2018 Tatik Wahyuni Iic 44.265.070.1-901.000 1 Ni Luh Natri 6 I Kdk Purwantara Br. Tengah
2 I G A Suastika 7 I Wayan Sukata Blahkiuh
3 I Kt Darsana 8 I Made Sudiana
4 I Kt Saranata 9 I Kt Budiana
5 I Pt Darmawan 10 I Gede Susandi

15-5-2018 Salwatiah Bsc
47.184.772.3.906.000 1 I Wayan Gerda 6 I B Nym Segarayoga Br. Tengah
2 I Nym Pasek Jati 7 I B Surya Kencana Blahkiuh
3 I Md Sudiarta,S.Sn 8 I Made Supardana
4 I Kt Kerta 9 I Kmg Widiarta
5 I B Kt Widnyana Yoga

2 22-5-2018 Tatik Wahyuni Iic 44.265.070.1-901.000 1 I Made Naya 9 I Putu Subrata Br. Tengah
2 I Putu Kreneng 10 Ni Made Sutri Blahkiuh
3 I Kadek Sukerta 11 I B Nyoman Anom
4 I Wayan Subawa 12 I B Mas Indra Prayoga
5 I Made Sumandya 13 I Made Sembir
6 Ni Pt Redani 14 I Wayan Purna
7 I Made Derta
8 I Wayan Suastra
 LAPORAN KEGIATAN SURVEI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA
UPT PUSKESMAS ABIANSEMAL I

LOKASI SURVEI : Banjar Tengah, Blahkiuh

TANGGAL SURVEI : 12-5-2018 s/d 7-7-2018
JUMLAH KK YANG DISURVEI : 235 KK

Nama Responden Yang Nama Responden Yang

No Tanggal Nama Petugas GOL NPWP No No Lokasi
Sudah Disurvei Sudah Disurvei
1 15-5-2018 Tatik Wahyuni IIc 44.265.070.1-901.000 1 I Made Wilasa 5 I G A Suastika Br. Tengah
2 I Pt Diarsa Putra 6 I Kt Darsana Blahkiuh
3 Ni Luh Natri 7 I Kt Saranata
4 I Pt Darmawan 8 I Made Sudiana

15-5-2018 Salwatiah Bsc IIIc 47.184.772.3.906.000 1 I Kadek Purwantara 3 I Kt Budiana Br. Tengah
2 I Wayan Sukata 4 I Gede Susandi Blahkiuh

2 22-5-2018 Tatik Wahyuni IIc 44.265.070.1-901.000 1 I Wayan Gerda 4 I Kt Kerta Br. Tengah
2 I Nyoman Pasek Jati 5 I Made Naya Blahkiuh
3 I Made Sudiarta 6 I Pt Kreneng

22-5-2018 Salwatiah Bsc IIIc 47.184.772.3.906.000 1 I Kadek Sukerta 4 Ni Pt Redani Br. Tengah
2 I Wayan Subawa 5 I Made Derta Blahkiuh
3 I Made Sumandya

3 17-5-2018 Ni Luh Gede - - 1 Ir.I Wayan Karta Sura 5 I Nym Sugita Br. Tengah
Wijayanti Lestari 2 I Nym Mustika 6 I Wayan Sueca Blahkiuh
3 I Md Dirgayusa 7 I Kadek Sumerta
4 I Kt Wija 8 I Kt Artha

17-5-2018 I Pt Sugiartana - - 1 I Nym Sukerta 3 I Gd Angga Sudana P Br. Tengah

2 I Made Arsana 4 I Kt Kacem Blahkiuh
4 24-5-2018 Ni Luh Gede - - 1 I Made Arta Wirawan 6 Ni Made Sukasih Br. Tengah
Wijayanti Lestari 2 I Nym Darsana 7 I Wayn Mukra Blahkiuh
3 I Kt Wijana 8 I Wayan Waris
4 I Wayan Wandra 9 I Nym Darsana
5 P Dodik Arta Wirawan

24-5-2018 I Pt Sugiartana - - 1 I Wyn Agus Septiawan 4 I Made Candra Br. Tengah

2 I Nym Budiasa 5 I Made Suardika Blahkiuh
3 I Md Karmada 6 I Nym Ginten

5 19-5-2018 Luh Hepy Jayanti IIIa 45.638.012.0-907.000 1 I Wayan Stanley 4 I Nyoman Darmayasa Br. Tengah
2 Ni Wayan Suwini 5 I Made Dhana Blahkiuh
3 I Nyoman Astawa 6 I Ketut Suwena

Nyoman Yasmin IIc 45.611.484.2-906.000 1 I Wyn Wija 3 I Made Sumadiasa Br. Tengah
2 I Kt Bawa Arta 4 I Made Susila Blahkiuh

6 26-5-2018 Luh Hepy Jayanti IIIa 45.638.012.0-907.000 1 I Made Sudartayasa 5 I Wyn Metra Br. Tengah
2 I Wayan Artana 6 I Wyn Sukayasa Blahkiuh
3 I Nyoman Manis 7 I Wyn Ardana
4 I Made Sukra

Nyoman Yasmin IIc 45.611.484.2-906.000 1 I Nyoman Arka 4 I Made Suarjana Br. Tengah
2 I Gst Made Oka 5 I Nym Sujana Blahkiuh
3 IR I G A Kt Sudaratmaja

7 12-5-2018 Gst Ayu Rai Artini IIId 47.184.735.0-906.000 1 I Wayan Sueca 5 I A Gingsir Br. Tengah
2 I Nym Darma 6 I B Loka Blahkiuh
3 I B Nym Bawa 7 I B Widiadnyana
4 I B Maswa Saputra
 Ni Kt Suryati - - 1 I B Sekias Anawan 4 I G N Wisnawa Br. Tengah
2 I B Mas Surya 5 I G N Made Suparta Blahkiuh
3 I Gst Ngr Suarsana

8 16-5-2018 Gst Ayu Rai Artini IIId 47.184.735.0-906.000 1 I G N Pt Mahardika 5 I G N Pt Werdia Br. Tengah
2 I G N Aryawan 6 I G N Udiyana Blahkiuh
3 I G N Putra 7 I G N Ardana
4 I G N Cemeng

Ni Kt Suryati - - 1 I Nyoman Suidra 5 I Made Wijana Br. Tengah

2 I Nyoman Suarsana 6 I Kt Tarik Blahkiuh
3 I Made Sukerta 7 I made Herry Suardika
4 I Kt Sendra

9 25-5-2018 Gst Ayu Rai Artini IIId 47.184.735.0-906.000 1 I Made Gata 5 I wayan Darma Br. Tengah
2 I Nyoman Dunug 6 I Made Sudarsana Blahkiuh
3 I Made Darta 7 I Nyoman Mertayasa
4 I Wayan Sutama

Ni Kt Suryati - - 1 I Made Warta 4 I Wyn Sudana Br. Tengah

2 I Wyn Warsi 5 I Nym Suardana Blahkiuh
3 I Kt Sudiarta

10 15-5-2018 drg.Sulistyawati IIId 35.804.476.6-906.000 1 I Wyn Wena 3 I Kd Derik Suyasa Br. Tengah
2 I Wyn Sumadi Blahkiuh

I Nyoman Budiana IIIb 47.184.744.2.906.000 1 I Nengah Suwirta 3 I Made Duana Br. Tengah
2 I Wayan Sujana Blahkiuh

22-5-2018 drg.Sulistyawati IIId 35.804.476.6-906.000 1 I Wayan Nik Yuliasa 3 I Kt Yasa Br. Tengah
2 Made Candri Blahkiuh
 I Nyoman Budiana IIIb 47.184.744.2.906.000 1 I Nyoman Kari 2 I Nyoman Warsi Br. Tengah
Blahkiuh

11 18-6-2018 Gst Ayu Rai Artini IIId 47.184.735.0-906.000 1 I Nyoman Darsana 5 I Made Pageh Br. Tengah
2 I Made Suastika Yasa 6 I Nyoman Yasa Blahkiuh
3 I Nyoman Sudirga 7 I Made Sumerta
4 I Wayan Sudiana

Ni Kt Suryati - - 1 I wayan Budiana 5 I Komang Mastrawan Br. Tengah

2 I Kadek Mastika Yasa 6 I G N Suparta Blahkiuh
3 I Nyoman Kusuma Jaya 7 I Gst Pt Wandri
4 I Made Sukra

12 19-6-2018 Tatik Wahyuni IIc 44.265.070.1-901.000 1 I Wayan Suastra 4 I B Nym Anom Br. Tengah
2 I Pt Subrata 5 I B Mas Indra Prayoga Blahkiuh
3 Ni Made Sutri

Salwatiah Bsc IIIc 47.184.772.3.906.000 1 I B Kt Widnyana Yoga 4 I Made Supardana Br. Tengah
2 I B Nym segarayoga 5 I Kmg Widiarta Blahkiuh
3 I B Surya Kencana

13 20-6-2018 Ni Luh Gede - - 1 Kt Nesa 6 I Made Kopiyog Br. Tengah

Wijayanti Lestari 2 I Pt Dedy Kurniawan 7 I Wayan Terima Blahkiuh
3 I Wayan Suwetha 8 I Nym Bawa
4 I Md Budiartha,SE 9 I Wayan Suarjana
5 I Kt Gunawan,SE 10 I Wayan Lega,S.Pd

I Pt Sugiartana - - 1 I Nym Suandi 5 I Wayan Puguh Br. Tengah

2 Made Harta 6 I Made Budiasa Blahkiuh
3 I Pt Oka Suwardana 7 I Made Astawa
4 I Made Perjing 8 I Made Tangkil
14 25-6-2018 Luh Hepy Jayanti IIIa 45.638.012.0-907.000 1 I Ketut Bidiana 5 I B Eka Mahasuta Br. Tengah
2 I Nym Subamia 6 I B Pt Puja Manuaba Blahkiuh
3 I Kt Alit Susanta 7 I B Tri Adiatmika
4 I B Rai Manuaba 8 Drs I Wayan Ardika

Nyoman Yasmin IIc 45.611.484.2-906.000 1 I Gd Wisnu Temaja 4 I Gd Agus Armawan Br. Tengah
2 I Nyoman Awiraga 5 I Md Arka G Kt Blahkiuh
3 I Pt Adi Narayana 6 I B Gd Mahatmananda M

15 26-6-2018 drg.Sulistyawati IIId 35.804.476.6-906.000 1 I Nym Marka Adnyana 2 I Nym Dapet Br. Tengah
Blahkiuh

I Nyoman Budiana IIIb 47.184.744.2.906.000 1 I Made Sudi 2 I Wayan Sura Br. Tengah
Blahkiuh

16 2-7-2018 Gst Ayu Rai Artini IIId 47.184.735.0-906.000 1 I Gst Md Semertayasa 5 I Gst Pt Subrata Br. Tengah
2 I G Nym Tara 6 I Gst Nym Sudana Blahkiuh
3 I Gst Kt Oka 7 I Gst Kt Sukadana
4 I G N Agus Sanjaya Putra

Ni Kt Suryati - - 1 I Gst Kt Madia 4 I Wyn Widiana Br. Tengah

2 I G N Darmawan 5 I Wyn Subrata Blahkiuh
3 I G N agus Saputra

17 3-7-2018 Tatik Wahyuni IIc 44.265.070.1-901.000 1 I Made Sembir 4 I Wayan Sudira Br. Tengah
2 I Wayan Purna 5 I Made Sudiarta Blahkiuh
3 I Kt Gede 6 I Nym Rupawan

Salwatiah Bsc IIIc 47.184.772.3.906.000 1 I Kt Darmawan 3 I Wayan Budastra Br. Tengah

2 I Made Baglug 4 I Made Sutama Blahkiuh
18 4-7-2018 Ni Luh Gede - - 1 I Made Darna 7 I Ketut Ardana Br. Tengah
Wijayanti Lestari 2 I Nyoman Sutarja 8 I Km Gede Putrayasa Blahkiuh
3 I Wayan Darta 9 I Nyoman Manis
4 I Made Nasa 10 I Made Moleh
5 I Wayan Dasi 11 I Made Brata
6 Ni Nyoman Rumadi 12 I Made Mahardika

I Pt Sugiartana - - 1 I Made Brobat 4 I Nyoman Dugdug Br. Tengah

2 I Ketut Rida 5 I Ketut Gunarta Blahkiuh
3 I Nyoman Suardika 6 I Nyoman Wiranata

19 6-7-2018 Luh Hepy Jayanti IIIa 45.638.012.0-907.000 1 I Wyn Londen 5 I Nym Jaya Br. Tengah
2 I Wyn Murja 6 I Kd Suardika Blahkiuh
3 I Wyn Putrayana 7 I Made Ardana
4 I Wayan Artana 8 I Md Sudiksa

Nyoman Yasmin IIc 45.611.484.2-906.000 1 I Nym Sukerta 2 I Nyoman Liwat Br. Tengah
Blahkiuh

20 ,7-7-2018 drg.Sulistyawati IIId 35.804.476.6-906.000 1 I G N Pt Nedeng 2 I G N Made Sudiatmika Br. Tengah

Blahkiuh

I Nyoman Budiana IIIb 47.184.744.2.906.000 1 I Md Agustus 2 I Wyn Mastra Br. Tengah

Blahkiuh
 DATA KK YANG DISURVEI DI BR.TENGAH,BLAHKIUH

TGL NO JML JML

NO NAMA KK
SURVEI RUMAH KK AK
1 15-5-2018 19 I Made Wilasa 2
2
I Putu Diarsa Putra 3
20 Ni Luh Natri 3
2
I G A Suastika 4
21 I Kt Darsana 2
I Kt Saranata 4
4
I Pt Darmawan 4
I Kadek Purwantara 3
22 I Wayan Sukata 5
2
I Made Sudiana 5
23 I Kt Budiana 1 3
24 I Gd Susandi 2
I Wayan Gerda 4
4
I Nym Pasek Jati 3
Ni Made Sudiarta 5
25 I Kt Kerta 1 6
26 I Made Naya 3
I Pt Kreneng 3 3
I kadek Sukerta 4
27 I Wayan Subawa 4
I Made Sumandya 3 6
Ni Putu Redani 2
28 I Made Derta 5
2
I Wayan Suastra 6
29 I Putu Subrata 5
2
Ni Made Sutri 3
30 Ida Bagus Nyoman Anom 3
2
Ida Bagus Mas Indra Prayoga 3
31 Ida Bagus Ketut Widnyana Yoga 5
Ida Bagus Nyoman Segarayoga 3 6
Ida Bagus Surya Kencana 3
32 I Made Supardana 1 4
33 I Komang Widiarta 1 4
34 I Made Sembir 3
2
I Wayan Purna 4
35 I Ketut Gede 2
I Wayan Sudira 5
I Made Sudiarta 4
I Nyoman Rupawan 8 3
I Ketut Darmawan 5
 8

I Made Baglug 2
I Wayan Budastra 6

JUMLAH 43 161