BAB III

TINJAUAN KASUS

Ny. M umur 45 tahun masuk RS Bahteramas pada tanggal 20 Desember

2019 dengan keluhan luka bakar akibat terkena air panas saat sedang memasak
air di kompor. Ketika hendak menuangkan air yang telah mendidih ke dalam
termos, tiba-tiba pasien menyambar panci yang berisi air panas tersebut hingga
tumpah dan percikan airnya mengenai tubuh pasien. Ny. M mengeluhkan nyeri
(skala 9) dan sangat cemas akibat luka bakar yang dialaminya. Saat dilakukan
pengkajian pada tanggal 29 Desember 2019 didapatkan status kesadaran (GCS15
E4M6V5). TTV TD: 120/70 mmHg, Nadi: 80x/mnt, R: 22 x/mnt, S: 36,80 C.
Status lokalis : Regio Facialis Inspeksi: tampak luka bakar grade II A-II B 5%,
hiperemis (+), udem (+), hematom (-), palpasi : nyeri tekan (+). Regio ekstremitas
superior dextra dan sinistra, Inspeksi: tampak luka grade II A-II B 10%, udem
(+), bulla (+), palpasi: nyeri tekan (+). Regio thorax anterior dan posterior,
inspeksi: tampak luka bakar grade II A-II B 18%, hiperemis (+) udem (+) bulla
(+), palpasi: nyeri tekan. Ny. M bertanya-tanya tentang penyakitnya dan kapan
bisa pulang.
A. Pengkajian Keperawatan
1. Pengumpulan data
a. Identitas
Ny. M umur 45 tahun masuk RS Bahteramas pada tanggal 20
Desember 2019
b. Riwayat kesehatan
1) Alasan masuk
keluhan luka bakar akibat terkena air panas saat sedang
memasak air di kompor saat sedang memasak air di kompor.
Ketika hendak menuangkan air yang telah mendidih ke dalam
termos, tiba-tiba pasien menyambar panci yang berisi air panas
tersebut hingga tumpah dan percikan airnya mengenai tubuh
pasien.
2) Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri dan Sangat Cemas Akibat Luka
bar yang dialaminya.
3) Riwayat keluhan
P : Klien mengatakan nyeri akibat terkena air panas
Q : -
R : Regio Facialis, Regio ekstremitas superior dextra dan
sinistra, Regio thorax anterior dan posterior
S : Nyeri skala 9 (Berat)
T : -
4) Riwayat penyakit sebelum
Klien belum pernah mengalami penyakit yang sama
c. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Klien Ny. M mengeluhkan nyeri (skala 9) dan sangat
cemas akibat luka bakar yang dialaminya.
2) Kesadaran
GCS : 15 Composmentis E4M6V5
3) Tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg,
Nadi : 80x/mnt,
R : 22 x/mnt,
S : 36,80
4) Kepala
Tampak luka bakar grade II A-II B 5%, hiperemis (+),
udem (+), hematom (-), palpasi: nyeri tekan (+).
5) Dada dan Paru-paru
Regio thorax anterior dan posterior inspeksi : tampak
luka bakar grade II A-II B 18%, hiperemis (+) udem (+) bulla
(+), palpasi : nyeri tekan.
6) Kardiovaskuler
TD : 120/70 mmHg,
Nadi : 80x/mnt,
7) Abdomen
Tidak ada masalah
8) System persyarafan
Tidak ada masalah
9) Integument
Status lokalis: Regio Facialis Inspeksi: tampak luka
bakar grade II A-II B 5%, hiperemis (+), udem (+), hematom (-
), palpasi: nyeri tekan (+). Regio ekstremitas superior dextra
dan sinistra, Inspeksi: tampak luka bakar grade II A-II B 10%,
udem (+), bulla (+), palpasi: nyeri tekan (+). Regio thorax
anterior dan posterior, inspeksi: tampak luka bakar grade II A-II
B 18%, hiperemis (+) udem (+) bulla (+), palpasi: nyeri tekan.
10) System perkemihan
Tidak ada masalah
11) System musculoskeletal
a) Ekstremitas atas
 Status lokalis: Regio Facialis Inspeksi: tampak luka
bakar grade II A-II B 5%, hiperemis (+), udem (+),
hematom (-), palpasi: nyeri tekan (+). Regio ekstremitas
superior dextra dan sinistra, Inspeksi: tampak luka bakar
grade II A-II B 10%, udem (+), bulla (+), palpasi: nyeri
tekan (+). Regio thorax anterior dan posterior, inspeksi:
tampak luka bakar grade II A-II B 18%, hiperemis (+)
udem (+) bulla (+), palpasi: nyeri tekan.
b) Ekstremitas bawah
12) Aspek psikososial
2. Analisa data
No Data Etiologi Masalah

1 DS Kerusakan kulit, Nyeri akut

Pasien mengeluh nyeri pembentukan edema
P : Klien mengatakan nyeri akibat
terkena air panas
Q : -
R : Regio Facialis, Regio
ekstremitas superior dextra
dan sinistra, Regio thorax
anterior dan posterior
S : Nyeri skala 9 (Berat)
T : -

DO
1) Nyeri Skala 9 (Berat)
2) Nampak kondisi luka bakar
klien pada Regio Facialis
Regio ekstremitas superior
 dextra dan sinistra, Regio
thorax anterior dan posterior
terdapat nyeri Tekan,
3) TD : 120/70 mmHg,
Nadi : 80x/mnt,
R : 22 x/mnt,
S : 36,80

2 DS : Luka bakar terbuka Kerusakan intergritas kulit

DO :
Nampak Luka Pada
1) Regio Facialis Inspeksi :
tampak luka bakar grade II
A-II B 5%, hiperemis (+),
udem (+), hematom (-),
palpasi: nyeri tekan (+).
2) Regio ekstremitas superior
dextra dan sinistra, Inspeksi :
 tampak luka bakar grade II
A-II B 10%, udem (+), bulla
(+), palpasi: nyeri tekan (+).
3) Regio thorax anterior dan
posterior, inspeksi: tampak
luka bakar grade II A-II B
18%, hiperemis (+) udem (+)
bulla (+), palpasi: nyeri
tekan
3 DS : Hilangnya barier kulit Resiko infeksi

DO :
Nampak Luka Pada
1) Regio Facialis Inspeksi :
tampak luka bakar grade II
A-II B 5%, hiperemis (+),
udem (+)
2) Regio ekstremitas superior
dextra dan sinistra, Inspeksi :
 tampak luka bakar grade II
A-II B 10%, udem (+), bulla
(+)
3) Regio thorax anterior dan
posterior, inspeksi : tampak
luka bakar grade II A-II B
18%, hiperemis (+) udem (+)
bulla (+)
4 DS : Perubahan pada status Ansietas
Klien mengatakan sangat cemas kesehatan
akibat luka bakar yang
dialaminya
DO :
Nampak bertanya-tanya tentang
penyakitnya dan kapan bisa
pulang
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d Kerusakan kulit, pembentukan edema, di tandai dengan :
DS :
Pasien mengeluh nyeri
P : Klien mengatakan nyeri akibat terkena air panas
Q :-
R : Regio Facialis, Regio ekstremitas superior dextra
dan sinistra, Regio thorax anterior dan posterior
S : Nyeri skala 9 (Berat)
T :-
DO :
1) Nyeri Skala 9 (Berat)
2) Nampak kondisi luka bakar klien pada Regio Facialis Regio
ekstremitas superior dextra dan sinistra, Regio thorax anterior
dan posterior terdapat nyeri Tekan,
3) TTV :
TD : 120/70 mmHg,
Nadi : 80x/mnt,
R : 22 x/mnt,
S : 36,80
2. Kerusakan intergritas kulit b/d Luka bakar terbuka, di tandai dengan :
DS :
DO :
Nampak Luka Pada
1) Regio Facialis Inspeksi : tampak luka bakar grade II A-II B
5%, hiperemis (+), udem (+), hematom (-), palpasi: nyeri
tekan (+).
2) Regio ekstremitas superior dextra dan sinistra, Inspeksi :
tampak luka bakar grade II A-II B 10%, udem (+), bulla (+),
palpasi: nyeri tekan (+).
 3) Regio thorax anterior dan posterior, inspeksi: tampak luka
bakar grade II A-II B 18%, hiperemis (+) udem (+) bulla (+),
palpasi: nyeri tekan
3. Resiko infeksi b/d hilangnya barier kulit, di tandai dengan :
DS :
DO :
Nampak Luka Pada
1) Regio Facialis Inspeksi : tampak luka bakar grade II A-II B
5%, hiperemis (+), udem (+), hematom (-),
2) Regio ekstremitas superior dextra dan sinistra, Inspeksi :
tampak luka bakar grade II A-II B 10%, udem (+), bulla (+),
3) Regio thorax anterior dan posterior, inspeksi: tampak luka
bakar grade II A-II B 18%, hiperemis (+) udem (+) bulla (+)
4. Ansietas b.d perubahan pada status kesehatan, di tandai dengan :
DS :
Klien mengatakan sangat cemas akibat luka bakar yang
dialaminya
DO :
Nampak bertanya-tanya tentang penyakitnya dan kapan bisa
pulang
No Diagnosa
1 Nyeri akut b/d Kerusakan
kulit, pembentukan edema
2 Kerusakan intergritas kulit
b/d Luka bakar terbuka
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
a. Pain Level,
b. pain control,
c. comfort level
Kriteria Hasil :
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
e. Tanda vital dalam rentang normal
f. Tidak mengalami gangguan tidur
NOC :
a. Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
b. Wound Healing : primer dan sekunder
Kriteria Hasil:
Intervensi
NIC Label :
Pain Management
a. Tentukan lokasi nyeri,
karakteristik nyeri, dan skala
nyeri pasien
b. Mengajarkan menggunakan
teknik non farmakologis, (misal:
kompres hangat, back massage,
guided imagery, relaksasi,
distraksi) sebelum, setelah, dan
jika mungkin selama kesakitan
sebelum nyeri terjadi atau
meningkat, dan selama tindakan
menghilangkan nyeri.
c. Kolaborasi pemberian analgetik
NIC label: Vital Sign Monitoring
a. Pantau status tekanan darah,
nadi, temperatur dan pernapasan
b. Pantau dan laporkan tanda dan
gejala hipotermi dan hipertermi
NIC label: Skin Surveillance
a. Memonitoring kulit di area jejas
b. Memonitoring untuk
pencegahan tekanan atau friksi
pada pasien
c. Memperhatikan warna kulit
 a. Integritas kulit yang baik bisa klien
dipertahankan (sensasi, elastisitas, d. Memperhatikan suhu pada kulit
temperatur, hidrasi, pigmentasi) klien
b. Tidak ada luka/lesi pada kulit
c. Perfusi jaringan baik
d. Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
sedera berulang
e. Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
f. Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
3 Risiko Infeksi NOC : NIC : Infection Control
a. Immune Status a. Pertahankan teknik isolasi
b. Knowledge : Infection control b. Batasi pengunjung bila perlu
c. Risk control c. Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
kriteria hasil: berkunjung dan setelah
a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi berkunjung meninggalkan pasien
b. Menunjukkan kemampuan untuk d. Gunakan sabun antimikrobia
mencegah timbulnya infeksi untuk cuci tangan
c. Jumlah leukosit dalam batas normal e. Cuci tangan setiap sebelum dan
d. Menunjukkan perilaku hidup sehat sesudah tindakan keperawatan
e. Status imun, gastrointestinal, f. Pertahankan lingkungan aseptik
genitourinaria dalam batas normal selama tindakan
g. Tingktkan intake nutrisi
h. Monitor tanda dan gejala infeksi
 sistemik dan lokal
i. Monitor hitung granulosit, WBC
j. Berikan perawatan kulit pada
area abdomen
k. Berikan terapi antibiotik bila
perlu
4 Ansietas b.d perubahan NOC NIC
pada status kesehatan a. Anxiety self-control Anxiety Reduction (Penurunan
b. Anxiety level Kecemasan)
c. Coping a. Gunakan pendekatan yang
Kriteri Hasil : menyenangkan
a. Klien mampu mengidentifikasi dan b. Nyatakan dengan jelas harapan
mengungkapkan gejala cemas terhadap pelaku pasien
b. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan c. Jelaskan semua prosedur dan apa
menunjukan tehnik untuk mengontrol yang dirasakkan selama
cemas prosedur
c. Vital sign dalam batas normal d. Pahami prespektif pasien
d. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa terhadap situasi stress
tubuh dan tingkat aktivitas menunjukan e. Temani pasien untuk
berkurangnya kecemasan memberikan kemanan dan
mengurangi takut
f. Dorong keluarga untuk
menemani pasien
g. Dengarkan denga penuh
perhatian
h. Identifikasi tingkat kecemasan
i. Bantu pasien yang mnegenal
situasi yang menimbulkan
 kecemasan
j. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
k. Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
l. Berikan obat untuk mengurangi
kecemasan