MASA

Punya Berat Lahir

No Urut NIK Nama Bayi Tgl Lahir L/P Nama Ibu Alamat RT/RW, No Telp (Gram)/Panjang
Buku KIA
Lahir (cm)
Saat Lahir sd 5
jam
Pertama 6 sd 48
jam
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

2500 gr/ P 12/7/11

48 cm IMD/Vit K */ P/HB0
1 Gilang 11/07/2011 L Zainab RT 02/ RW 04 V
SM M

2600gr/47cm RS/IMD 8/15/2011

Pendek Vit K/ SM RS / *
2 Nita 8/14/2011 P Ita RT 05/ RW 06 v

2300gr/ 47cm P/BBLR/IMD 18/3/2011

Pendek Vit K/ SM/

3 Zahra 17/3/2011 P Rina Rt 1/Kel. Cibabat V
NEONATAL

Kunjungan Neonatal Tahun 2011

Kedua hr ke 3 sd 7 Ketga hari ke 8 sd Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt
28
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

18/7/11 8/8/11 (P) 14/9/11 12/10/11

P/*/SHK - */BB 2800 gr P/ */ 4,5 kg P/*/ 5,3 kg

BB 2600gr/ M N/E2 N/E3

Nr-Ds
20/08/11 8/14/2011 14/9/2011 16/10/2011

RS/*/SHK ( ) RS / 2,6 Kg / B P/*/ 3,8 kg /N P/*/ 5,3 kg

E1 N/E2

23/3/11 3/4/2011 27/5/11 28/6//11 6/8/2011 7/9/2011 5/10/2011

P/*/HB0/E0 P/*/3000gr/ */P/E2 */P/E3/ * /P/E5/ */ Py/T */ Py/ T

BBLR/ SHK ( ) 3,6 kg/N 4,2 kg/N 5,2 kg/ O 5,5 kg/ A 5,9 kg
Nr-Ds Nr-Ds
 KUNJUNGAN BAYI

Tahun ..................

Nop Des Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

16/11/11

P/*/ 5,7 kg

N/E4

14/12/11

P/*/ 6,1 kg

O/E4

16/11/2011 4/1/2012

*/ P/ T */ P/ O

6 kg MP ASI
 IMUNISASI

Vit A 6 bln DPT-HB -Hib1 DPT-HB-Hib 2 DPT-HB-Hib 3 CAMPAK

BCG
HB 0-7 hr IDL
Polio 2 Polio 3 Polio 4
Des Polio 1
IPV
37 38 39 40 41 42 43 44 45
12/7/11 8/8/11
9/14/2011 10/12/2011 11/16/2011

20/08/2011
9/14/2011 16/10/2011 14/12/2011

23/3/2011
3/4/2011 27/2/2011 28/6/2011 6/8/2011 4/1/2012 V
Kematan Post Natal Keterangan

46 47
Petunjuk pengisian kohort bayi:
Tuliskan nama Desa, Kelurahan, Puskesmas, Kecamatan (kode), Kabupaten/Kota (kode), Provinsi (kode) dan petugas kesehatan pada sampul kohort bayi
Tuliskan pada kolom 14 -25 sesuai tahun pelaksanaan dan pada kolom 26-37 dengan tahun berikutnya
Isilah data bayi perempuan dengan tulisan tnta merah dan bayi laki-laki dengan tnta hitam

Kolom 1 : diisi nomor urut, setap gant tahun dimulai dengan angka satu (1)
kolom 2 : diisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang diperoleh dari Dukcapil sesuai dengan Akta Kelahiran
Kolom 3 : diisi nama bayi dengan lengkap (bukan nama orang tua)
Kolom 4 : diisi tanggal, bulan dan tahun lahir bayi dengan jelas
Kolom 5 : diisi sesuai jenis kelamin bayi, tulis L untuk laki-laki dan P untuk perempuan
Kolom 6 : diisi nama lengkap ibu sesuai KTP
Kolom 7 : diisi alamat domisili anak dan nomor telpon/Hp bila ada.
Kolom 8 : diberi tanda rumput bila punya Buku KIA (√) atau dikosongkan bila tdak punya Buku KIA.
Kolom 9 : diisi berat badan lahir dalam satuan gram, jika <2.500 gram tulis BBLR
diisi panjang lahir dalam satuan cm, jika kurang dari 48 cm ditulis Pendek
Kolom 10: - diisi kode tempat pelayanan
- diisi kondisi saat lahir : klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan komplikasi (asfiksia, trauma lahir, infeksi, kelainan kongenital, hipotermi, dll)
- diisi kode pelayanan yang didapat : IMD, Vit K1, Salep Mata (ditulis SM), EID+, ARV dan pengobatan profilaksis kotrimoksazol (PPK)
- diisi (+) jika meninggal
Kolom 11-13 : - diisi tanggal dan bulan pelayanan
- diisi kode tempat pelayanan
- diisi tanda bintang (*) jika sehat, diisi klasifikasi sesuai MTBM/diagnosis penyakit jika sakit
- diisi tanda tambah (+) jika meninggal
- diisi kode pelayanan
Kolom 14-37 : - diberi garis tebal sebagai pembatas untuk umur 3 bl, 6 bl, 9 bl, dan 12 bl
- diisi tanggal pelayanan
- diisi tempat pelayanan
- diisi kode pelayanan
- diisi berat badan bayi dalam kg
- diisi kode kondisi bayi
Kolom 38-44 : - diisi tanggal, bulan dan tahun diberikan pelayanan
Kolom 45 : - jika sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap (IDL), diberikan tanda rumput (√)
Kolom 46 : - diisi tanggal, bulan dan tahun kematan
- diisi sesuai tempat kematan (misalnya RS/Puskesmas/ Klinik/ BPM/ rumah/dll)
- diisi penyebab kematan (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Diferi, dll)
Kolom 47 : - diisi keterangan baru atau pindah domisili
- diisi keterangan lainnya yang diperlukan

Kode tempat pelayanan

P : Puskesmas/Pustu
Pd : Polindes
Py : Posyandu
KR : Kunjungan rumah
UPS : Unit Pelayanan Swasta (dokter praktk mandirt, Bidan Praktk Mandiri, Klinik, dll)
RS : Rumah sakit

Kode Pelayanan

D
D... : Dideteksi pertama kali diberi tanda lingkaran ("..." sesuaikan dengan kode kondisi bayi Ds/Dm/Dp)
D... : Dideteksi triwulan ke-2 dan triwulan ke-3 ("..." sesuaikan dengan kode kondisi bayi Ds/Dm/Dp)
: Jika sudah mendapat 4 kali pelayanan SDIDTK diberi tanda kotak("..." sesuaikan dengan kode kondisi bayi Ds/Dm/Dp)
IMD : Pemberian inisiasi menyusu dini
Vit K1 : Pemberian Vitamin K1
: Tulis SHK jika dilakukan pemeriksaan Skrining Hipotroid Kongenital.
SHK (+/-) negatf
Tulis tanda (+) setelah SHK jika hasil skrining positf dan tulis tanda (-) jika
hasil skrining negatf pada kolom 12
HK (+/-) Tulis HK (+) bila hasil tes konfirmasi positf, dan HK (-) bila hasil test konfirmasi negatf
LT : Bayi yang diberi pengobatan Levo-Tiroksin
PR : Pelayanan bayi paripurna (bayi yang sudah mendapatkan pelayanan sesuai standar sedikitnya 4 kali selama periode 29 hari -
1 Usia 29 hari - 2 bulan
Usia 3 bulan - 5 bulan
Usia 6 bulan - 8 bulan
 Usia 9 bulan - 11 bulan
E1/E2/E3/E4/E5/E6 : Pemberian ASI Eksklusif sesuai dengan umur bayi (contoh bayi usia 3 bulan hanya mendapatkan ASI saja, ditulis E3)
* : Jika anak berkunjung sehat
M : Jika anak sakit dan mendapatkan pelayanan MTBS/MTBM
S : Jika anak sakit dan tdak mendapatkan pelayanan MTBS
ARV : Bayi yang diberi ARV Profilaksis pertama kali (ARV diberikan sebelum 12 jam pasca persalinan, setap hari selama 6 minggu)
PPK : Pengobatan Profilaksis Kotrimoksazol dimulai saat usia 6 minggu setap hari sampai diagnosis dapat disingkirkan
EID+ : Bila hasil pemeriksaan Early Infant Diagnosis (EID) positf
(Bayi dengan EID + diberi pengobatan kotrimoksaxol sampai umur 5 tahun dan ARV seumur hidup. Pencatatan dilanjutkan
di kohort anak balita dn pra sekolah dengan kode ARV dan PPK)
A : pemberian Vitamin A biru (100.000 IU)
MP-ASI : pemberian MP-ASI pertama kali

Kode Kondisi Bayi

N : Jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan

T : Jika tdak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tdak dapat mengikut garis pertumbuhan
O : Jika tdak ditmbang pada bulan lalu
B : Jika baru pertama kali ditmbang

Status Gizi (menurut Standar WHO 2005) diisi pada kolom saat jadual SDIDTK:
Ks : Kurus Sekali
K : Kurus
Nr : Normal
G : Gemuk

Ds : Hasil SDIDTK sesuai

Dm : Hasil SDIDTK meragukan
Dp : Hasil SDIDTK ditemukan menyimpang
Interpretasi hasil KPSP untuk kode kondisi bayi:
· Jumlah jawaban “Ya”= 9 atau 10, perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembangannya (S) ·
Jumlah jawaban “Ya”= 7 atau 8, perkembangan meragukan (M)
· Jumlah jawaban “Ya” = 6 atau kurang, kemungkinan ada penyimpangan (P).
Contoh:
Nr-Ds Status gizi normal-perkembangan sesuai
G-Dm Status gizi gemul- perkembangan meragukan
KS-Dp Status gizi Kurus sekali-perkembangan penyimpangan

Ì Bila

---------- : Jika anak sudah lulus bayi, pindah domisili, atau meninggal pada kolom selanjutnya diberi garis mendatar sampai kolom 37
1 bulan:
 MASA NEONATAL

Punya Berat Lahir

No Urut NIK Nama Bayi Tgl Lahir L/P Nama Ibu Alamat RT/RW, No Telp (Gram)/Panjang
Buku KIA
Lahir (cm)
Kunjungan Neona
Saat Lahir sd 5
jam
Pertama 6 sd Kedua hr ke 3
48 jam sd 7
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 KUNJUNGAN BAYI

atal Tahun ....................

Ketga hari ke Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Jan Feb
Jan
8 sd 28
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Vit A 6 bln
Tahun ..................
HB 0-7 hr

Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
 IMUNISASI

DPT-HB -Hib1 DPT-HB-Hib 2 DPT-HB-Hib 3 CAMPAK Kematan Post Natal Keterangan

BCG
IDL
Polio 2 Polio 3 Polio 4
Polio 1
IPV
40 41 42 43 44 45 46 47