LAPORAN PEMERIKSAAN IVA DAN PAYUDARA

PUSKESMAS…………………………….
BULAN…………………………TAHUN………..

NO NAMA DESA JUMLAH PENDUDUK TARGET SASARAN 40% JUMLAH YANG DIPERIKSA USIA ≤30 JUMLAH YANG DIPERIKSA 30-50
WANITA USIA 30-50 DARI JUMLAH WANITA TAHUN TAHUN
TAHUN USIA 30-50 TAHUN POSITIF NEGATIF TOTAL POSITIF NEGATIF TOTAL

Mengetahui Pengelola Program IVA

kepala Puskesmas……….

(…………………………………) (…………………………………)
NIP. NIP.