Kuisioner Identifikasi Kebutuhan Masyarakat

Terhadap Klinik Utama …

Nama ;
Alamat ;
Usia ;
Jenis Kelamin ;
Pendidikan ;
No Hp ;

1. Apakah Anda sudah mengenal Klinik Sidomari Medika?

a. Sudah b. Belum
Jika sudah tahu dari mana?

………………………………………………………………………………………..
2. Jika anda mengalami masalah kesehatan apa yang anda lakukan
a. berobat ke klinik/dokter
b. beli obat warung/apotik
c. minum jamu
d. lain-lain ; usulan

3. Apakah dalam 6 bulan terakhir anda pernah berobat ke dokter..

a. ya
b. tidak
jika YA dokter siapa?..........................

4. apa pertimbangan anda memilih klinik/praktek dokter…

a. dekat rumah
b. cepat sembuh
c. klinik/dokter sudah terkenal
d. lain-lain; Usulan
5. fasilitas kesehatan yang ideal menurut anda…
a. tersedia BPJS
b. fasilitas yang lengkap
c. kualitas pelayanan yang bagus
d. lain-lain; Usulan

6. Jenis pelayanan kesehatan seperti apa yang anda butuhkan?

a. pelayanan kesehatan umum
b. klinik KB/bersalin
c. klinik spesialis
 d. lain-lain ; Usulan …….

7. Perlukah fasilitas/klinik kesehatan buka 24 jam?

a. perlu
b. tidak perlu
Mengapa ;….

8. Fasilitas yang ideal di klinik/tempat praktek dokter..

a. ruang tunggu
b. toiltet
c. tempat parker
d. lain-lain; Usulan……..

9. Pelayanan kesehatan yang ideal menurut anda

a. cepat
b. ramah
c. mudah
d. lain-lain; Usulan…
10. Ruang tunggu yang ideal di klinik kesehatan menurut anda?
a. tempat duduk yang memadai
b. bacaan (Koran/majalah)
c. Tv
d. lain-lain; Usulan ;

11. Bagaimana penilaian anda tehadap fasilitas kesehatan yang sudah ada di
lingkungan anda..
a. kurang
b. cukup
c. baik
berikan alasan;………….

12. menurut anda apa yang sebaiknya dilakukan jika ada pasien tidak dapat berobat
menuju ke tempat layanan kesehatan..
a. dijemput menuju klinik
b. petugas kesehatan datang ke rumah
c. diberikan obat sekedarnya
d. lain-lain; Usulan ……………

13. Untuk memantau kesehatan masyarakat, sebaiknya dilaksanakan .....

a. Kunjungan rumah oleh tenaga kesehatan
b. Penyuluhan kesehatan
c. Bakti sosial
c. Lain-lain: Usulan....................................................................................
14.