PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOBOTSARI
Alamat : Jl. Yosomiharjo No.16Telp.(0281) 758678

CHEKLIS BIMBINGAN TEKNIS, SUPERVISI, MONITORING & EVALUASI

PUSKESMAS PEMBANTU / PKD…………………………………………

I. Administrasi Loket / Catatan Medik

1. Buku nomor pengunjung ada / tidak ada dan dikerjakan / tidak dikerjakan dengan
baik.
2. Buku kunjungan pasien ada / tidak ada dan dikerjakan / tidak dikerjakan dengan baik.
3. Pengelolaan catatan medik baik / tidak baik dan dikerjakan / tidak dikerjakan setiap
hari.
4. Penegelolaan laporan kunjungan dilaksanakan / tidak dilaksanan tepat waktu.

II. Admimistrasi Keuangan

1. Buku catatan pendapatan: ada / tidak ada dan dikerjakan / tidak dikerjakan dengan
baik.
2. Buku catatan setoran: ada / tidak ada dan dikerjakan / tidak dikerjakan dengan baik.
3. Pendapatan disetorkan ke bendahara Puskesmas Bobotsari tepat / tidak tepat waktu.

III. Administrasi Rawat Jalan dan KIA

1. Buku register rawat jalan ada / tidak ada dan dikerjakan / tidak dikerjakan dengan
baik.
2. Buku catatan kasus penyakit ada / tidak ada dan dikerjakan / tidak dikerjakan dengan
baik.
3. Laporan kasus penyakit dilaporkan / tidak dilaporkan tepat waktu.
4. Buku catatan pemeriksaan kesehatan ibu hamil ada / tidak ada dan dikerjakan / tidak
dikerjakan dengan baik.
5. Laporan hasil kegiatan pemeriksaan kesehatan ibu hamil dilaporkan / tidak dilaporkan
tepat waktu.

IV. Administrasi Obat

1. Buku catatan permintaan obat ada / tidak ada dan dikerjakan / tidak dikerjakan dengan
baik.
2. Buku catatan pemakian obat ada / tidak ada dan dikerjakan / tidak dikerjakan dengan
baik.
3. Laporan Permintaan dan Laporan Pemakaian Obat dilaporkan / tidak dilaporkan tepat
waktu.

V. Administrasi Sarana Prasaranana / alat kesehatan

1. Buku catatan alat kesehatan: ada / tidak ada dan dikerjakan / tidak dikerjakan.
2. Buku catatan sarana prasarana kesehatan: ada / tidak ada dan dikerjakan / tidak
dikerjakan.
3. Kondisi alat kesehatan: baik / tidak baik dan mencukupi / belum mencukupi.
4. Kondisi sarana prasarana kesehatan: baik / tidak baik.

Penanggung Jawab Pustu/PKD

………………………