DAFTAR TILIK (PERSYARATAN)

PERMOHONAN REKOMENDASI PRAKTEK APOTEKER DI APOTEK

(kerjasama dengan investor/pemodal)

No ITEM PEMERIKSAAN BERKAS KETERANGAN ADA/TIDAK

ASPEK KELENGKAPAN ADMINISTRATIF
Apoteker
1 Berkas Permohonan Rekomendasi Ke PC Format Terlampir
2 FC KTA IAI Jawa Barat yang masih berlaku 1 Lembar
3 FC KTP / Surat domisili yang masih berlaku 1 Lembar
4 FC Sertifikat Kompetensi Apoteker masih berlaku 1 Lembar
5 FC STRA masih berlaku (BUKAN YANG LEGALISIR) 1 Lembar
6 Nomor Notifikasi Praktik Apoteker dari PD IAI Jawa Barat 1 Berkas
7 Pas Photo terbaru ukuran 3x4 berwarna (Background bebas 2 lembar
8 FC Ijazah Pendidikan S1 Farmasi 1 Lembar
9 FC Ijazah Pendidikan Profesi Apoteker 1 Lembar
10 FC Bukti Capaian SKP (Sertifikat seminar dll) Menyesuaikan
Tenaga Teknis Kefarmasian (Asisten Apoteker)
1 FC STRTTK yang masih berlaku 1 Lembar
2 FC Sertifikat Kompetensi TTK yang masih berlaku 1 Lembar
ASPEK PEMENUHAN PERATURAN (UU36/2009 dan PP51/2009)
1 SOP Pelayanan Kefarmasian dan Praktek Apoteker 1 Berkas
2 Surat Pernyataan GPP Format Terlampir
3 Surat Pernyataan Apoteker siap menjalankan (merealisasikan) komitment Format Terlampir
praktek apoteker pekerjaan kefarmasian sesuai peraturan perundangan
yang berlaku.
ASPEK PEMBINAAN ANGGOTA (INSTRUMENTASI DAN ETIKA PRAKTIK)
1 Pengaturan Jadwal Praktek Apoteker dan TTK yang membantu Format Terlampir
2 Melampirkan foto papan praktek apoteker di apotek Format terlampir
3 Melampirkan peta lokasi tempat praktek apoteker
4 Melampirkan layout/ denah tata ruang tempat praktek apoteker
5 Menyiapkan perangkat praktik (SP, Etiket, PMR, Skrining Resep dan informed Tidak Perlu Dilampirkan,
consent)  Cukup Jelas disiapkan saja untuk
kebutuhan verifikasi praktek
6 Melampirkan surat pernyataan tidak keberatan dari apoteker yang praktek Bermaterai
dilokasi terdekat (maks < 500m), Jika diperlukan. Terlampir
7 Melampirkan surat tiga pernyataan. Bermaterai
Format terlampir
8 Melampirkan surat pernyataan apoteker dan investor Bermaterai
Format terlampir
ASPEK PENGELOLAAN SITUASI
1 Melampirkan Rencana Investasi Apotek (Bagi Apotek Baru) dan Kondisi Format terlampir
Aset/Modal Apotek (Bagi Apotek Lama)
2 Melampirkan FC Akta Notaris terbaru tentang perjanjian kerjasama Telah Dinotariskan, Format
penyertaan modal (permodalan) antara Apoteker dengan Investor. terlampir
ASPEK YANG PERLU DILENGKAPI LAINNYA
1
2
3
4
Hari/Tanggal/Bulan/Tahun Pemeriksa

Telah Dilakukan Pemeriksaan Berkas Pada :