SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Teguh Pambudi

Nomor Registrasi PKHI : NA00129886

Jabatan : Direktur Klinik Pratama Rawat Inap Griya Saras

Unit Kerja : Direktur / Dokter Umum

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengikutu seluruh proses rekruitmen PKHI,
mentaati semua peraturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan
operasional dan menyelesaikan seluruh tugas.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari
pihak manapun.

Purworejo, 12 Desember 2019

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

(dr. Teguh Pambudi)

 SURAT IZIN ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Novia damara

Tempat, Tanggal lahir : Ujung pandang, 30 November 1991

Alamat : Ketepeng 01/01 Watuduwur, Bruno, Purworejo

Dengan ini memberikan izin kepada suami :

Nama : Teguh Pambudi

Status : Suami

Alamat : Ketepeng 01/01 Watuduwur, Bruno, Purworejo

Untuk menjadi petugas kesehatan haji Indonesia tahun 1441 H / 2020 M.

Demikian surat izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo, 12 Desember 2019

Yang memberikan izin

Materai
6000

(Novia Damara)