Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Rawat Jalan PDF

    Diunggah oleh

    Siluman Edan Baru
    17 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    315992400-Formulir-Rawat-Jalan.pdf

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    17 tayangan1 halaman

    Formulir Rawat Jalan PDF

    Diunggah oleh

    Siluman Edan Baru

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR RAWAT JALAN

    FORMULIR RAWAT JALAN

    Nama Karyawan :……………………………………………………………………


    Nama Karyawan :………………………………………………………………….
    Nama Pasien :……………………………………………………………………
    Nama Pasien :………………………………………………………………….
    Usia : Pria / Wanita
    Usia : Pria / Wanita
    No Peserta :……………………………………………………………………
    No Peserta :………………………………………………………………….
    Rumah Sakit / Klinik :…………………………………………………………………….
    Rumah Sakit / Klinik :………………………………………………………………….

    [ ] dr. Umum [ ] dr. Spesialis [ ] dr. Gigi [ ] dr. Umum [ ] dr. Spesialis [ ] dr. Gigi

    1. Anamnesa :…………………………………………………………………… 1. Anamnesa :……………………………………………………………………

    2. Diagnosa :…………………………………………………………………… 2. Diagnosa :……………………………………………………………………

    3. Terapi :…………………………………………………………………… 3. Terapi :…………………………………………………………………….

    4. Pemeriksaan Penunjang Lainnya :……………………………………………. 4. Pemeriksaan Penunjang Lainnya :……………………………………………..

    PERNYATAAN KUASA TERTANGGUNG PERNYATAAN KUASA TERTANGGUNG


    Bersama ini Saya memberi kuasa kepada PT AJ InHealth Indonesia untuk mendapatkan segala Bersama ini Saya memberi kuasa kepada PT AJ InHealth Indonesia untuk mendapatkan segala
    keterangan/catatan medis dari Dokter, Rumah Sakit dan atau pihak lain sehubungan dengan diagnosa dan keterangan/catatan medis dari Dokter, Rumah Sakit dan atau pihak lain sehubungan dengan diagnosa dan
    atau pelayanan medis yang diberikan kepada Saya atau tertanggung lain dari keluarga Saya yang berhak, atau pelayanan medis yang diberikan kepada Saya atau tertanggung lain dari keluarga Saya yang berhak,
    berdasarkan ketentuan yang berlaku. Saya menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa informasi yang berdasarkan ketentuan yang berlaku. Saya menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa informasi yang
    diberikan dalam formulir ini adalah benar diberikan dalam formulir ini adalah benar

    Tanggal:……………….. Tanggal:………………..

    Stempel Dokter
    Stempel Dokter

    Tanda Tangan Pasien TTD Dokter Yang Merawat Tanda Tangan Pasien TTD Dokter Yang Merawat

    Plaza Setiabudi,Gedung Setiabudi 2 Lt. 5 Suite 505-508 Jl. HR Rasuna Said Kav. 62, Jakarta 12920 Telp : 021-525 0900 Plaza Setiabudi,Gedung Setiabudi 2 Lt. 5 Suite 505-508 Jl. HR Rasuna Said Kav. 62, Jakarta 12920 Telp : 021-525 0900

    Formulir ini WAJIB diisi dengan lengkap dan Jelas, Hanya klaim yang memenuhi persyaratan yang akan diproses lebih lanjut Formulir ini WAJIB diisi dengan lengkap dan Jelas, Hanya klaim yang memenuhi persyaratan yang akan diproses lebih lanjut

    Anda mungkin juga menyukai