Format Tabulasi-1
Format Tabulasi-1
Data Kependudukan
I. KEPENDUDUKAN
Data Kependudukan Berdasarkan Golongan Usia
No Perempuan Laki-Laki Jumlah
1 Nama Usia 0 0 0
2 Neonatus (0-28 Hari) 0 0 0
3 Bayi 29 Hari-11 Bulan 0 0 0
4 Balita 1-5 th 1 0 1
5 Pra Sekolah 5-6 th 0 0 0
6 Sekolah 6-12 th 0 0 0
7 Remaja 12-18 th 0 2 2
8 Dewasa 19-54 1 1 2
9 Lansia > 55 0 0 0
Total 5
IBU HAMIL 0
PERSALINAN 0
NIFAS 0
IBU MENYUSUI 0
BAYI 0
BALITA 1
ANAK PRA SEKOLAH 0
ANAK USIA SEKOLAH 0
REMAJA 2
PRE MENOPAUSE / MENOPAUSE 0
LANSIA 0
KB 0
PERKESMAS 0
JUMLAH 3
YA 1
TIDAK 0
JUMLAH 1
B. KEBIASAAN BAB
TEMPAT BAB TOTAL
ANGSATRIN / WC
1
JONGKOK
WC CEMPLUNG 0
SEMBARANG TEMPAT 0
JUMLAH 1
E. KEBERSIHAN RUMAH
FREK MEMBERSIHKAN RUMAH TOTAL
1 KALI 0
2 KALI 1
3 KALI 0
TIDAK TERATUR 0
JUMLAH 1
0
BPJS 73
Ket
M: Mengetahui
TM : Tidak Mengetahui
TW: Terpancang Waktu
SS: Setap Saat
BUSUI
Pengtahuan Meneteki Frekuensi Periksa PMT BUTEKI
2 M TM TW SS Dokter Bidan PKM DLL YA
3 3 3
PMT BUTEKI FE BUTEKI
Tidak YA Tidak
3 3
BALITA
NO Jumalah Balita Dalam 1 Keluarga Umur BB TB Pemeriksaan
Posyandu Bidan PKM/RS
1 1 1 9,1 78 1
2 1 1 9 80 1
3 1 1 9,1 75 1
4 1 4 19 100 1
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Jumlah
Ket
1. 12-18 bulan: Minum sendiri dari gelas tanpa tumpah
2. Lebih dari 18-24 Bulan : Mencoret-coret dengan alat tulis
3. 2-3 ;Berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan, melepaskan pakaian sendiri
4. >3-4 tahun; Mengenal dan menyebut warna paling sedikiy 2 warna
5.4-5 tahun: mencuci dan mengeringkan tangan tanpa bantuan
BALITA
Frekuensi ASI
Dokter Tidak 1 Bulan 2 Bulan >2 Bln YA TIDAK Jika Tidak Apa Penggantinya
1 1
1 1
1 1
1 1
KMS Umur Balita Disapih Gizi Gizi Buruk
Disapih Usia Baik Kurang Buruk Baik Kurang Mata Kulit
1 1
1 1
1 1
2 1 1
Pola Makan Jenis Makanan Kebiasaan Jajan Perkembangan
Rambut Teratur Tidak Teratur NS NL NSL NSLB Sering Kadang Tidak Pernah 12-18 bln
1 1 1 Ya/Tidak
1 1 1
1 1 1
1 1 1
Perkembangan RK 1 Tahun Yang Lalu
>18-24 bln 2-3 th >3-4 th >4-5 th ISPA DIARE KULIT DLL
Lansia Lansia
No Umur Kondisi Kebutuhan Pola Makan Pantangan Makanan
Sehat Sakit Sendiri Dibantu <3 3 >3 Ada Sebutkan
1 59 1 0 1 0 0 1 0 1 Diabetes
2 59 1 0 1 0 0 1 0 0 0
3 69 1 0 1 0 1 0 0 0 0
4 57 1 0 1 0 0 1 0 0 0
5 89 1 0 1 0 0 1 0 0 0
6 59 1 0 1 0 0 1 0 0 0
7 56 1 0 1 0 0 1 0 0 0
8 66 1 0 1 1 0 1 0 0 0
9 63 1 0 1 0 0 1 0 0 0
10 60 1 0 1 0 0 1 0 0 0
11 58 1 0 1 0 0 1 0 0 0
12 83 1 0 1 0 0 1 0 0 0
13 64 1 0 1 0 0 1 0 0 0
14 72 1 0 1 0 0 1 0 0 0
15 72 1 0 1 0 0 1 0 0 0
16 80 1 0 1 0 0 1 0 0 0
17 64 1 0 1 0 0 1 0 0 0
18 62 1 0 1 0 0 1 0 0 0
19 71 1 0 1 0 0 1 0 0 0
20 57 1 0 1 0 0 1 0 0 0
21 56 1 0 1 0 0 1 0 0 0
22 55 1 0 1 0 0 1 0 0 0
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
Jmlh
Hubungan Keluarga Tempat Membahayakan KMS Pemeriksaan
Tidak Harmonis Tidak Ada Sebutkan Tidak Ada Tidak PKM Dokter
0 1 0 0 0 1 0 1 0 1
1 1 0 0 0 1 0 1 0 1
1 1 0 0 0 1 0 1 0 1
1 1 0 0 0 1 0 1 0 1
1 1 0 0 0 1 0 1 0 1
1 1 0 0 0 1 0 1 0 1
1 1 0 0 0 1 0 1 0 1
1 1 0 0 0 1 0 1 0 1
1 1 0 0 0 1 0 1 0 1
1 1 0 0 0 1 0 1 0 1
1 1 0 0 0 1 0 1 0 1
1 1 0 0 0 1 0 1 0 1
1 1 0 0 0 1 0 1 0 1
1 1 0 0 0 1 0 1 0 1
1 1 0 0 0 1 0 1 0 1
1 1 0 0 0 1 0 1 0 1
1 1 0 0 0 1 0 1 0 1
1 1 0 0 0 1 0 1 0 1
1 1 0 0 0 1 0 1 0 1
1 1 0 0 0 1 0 1 0 1
1 1 0 0 0 1 0 1 0 1
1 1 0 0 0 1 0 1 0 1
Kegiatan Kegiatan 3 Bulan Terakhir Keadaa Kesehatan 3 bulan Terakh
Posyandu Pengajian Arisan Olahraga Wirausaha Piknik Jalan Sehat Silaturahmi Hipertensi
0 1 0 1 0 0 1 1 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 1 0 0 0 1 1 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0
Keadaa Kesehatan 3 bulan Terakhir
Jantung Kencing Manis Jantung
0 1 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Pra Sekolah Pra Sekolah
No Umur BB TB Pola Makan Kebiasaan Jajan Macam2 Jajan Yang Dikonsumsi
Teratur Tidak Sering Kadang TP MK Gorengan
1 5 18 101 1 1
2 5 20 109 1 1 1
3 5 23 111 1 1 1
4
5
6
7
8
9
Jmlh
Pra Sekolah
ajan Yang Dikonsumsi RK 3 Bulan Terakhir
Minuman Berwarna Buah2 Pemanis ISPA DIARE KULIT DLL
1
USIA SEKOLAH
No Umur Imunisasi TT Putus Sekolah Riwayat sakit 3 Bulan Yang Lalu Perilaku Hidup Sehat
Ya Tidak Ada Tida Ya
1 7 1 1 ISPA 1
2 10 1 1 1
3 6 1 1 1
4 6 1 1 1
5 7 1 1 1
6 6 1 1 1
7 8 1 1 1
8 10 1 1 1
9 10 1 1 1
10 8 1 1 1
11 6 1 1 1
12 12 1 1 1
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
Jmlh
Perilaku Hidup Sehat
Tidak
REMAJA REMAJA
No Usia Menstruasi KESPRO KESPRO
Umur Keluhan Usia Reproduksi Fungsi Reproduksi Narkoba
Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang
1 14 1 1 1
2 18 1 1
3 16 12 1 1
4 17 1 1
5 14 1 1
6 13 1 1
7 16 13 1 1
8 16 12 1 1
9 14 1 1
10 14 1 1
11 18 1 1
12 13 12 1 1
13 18 14 1 1
14 12 12 1 1
15 16 13 1 1
16 13 1 1
17 17 1 1
18 12 1 1
19 14 1 1
20 19 1 1
21 12 1 1
22 17 13 1 1
23 13 1 1
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
Jmlh
KESPRO Mengunakan Narkoba
PMS Alat Kontrasepsi Pengertian SEKS Kebersihan Alat Genetalia Ada
Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
Mengunakan Narkoba Peran Remaja
Tidak Aktif Tidak Aktif Sebutkan
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
KELUARGA BERENCANA KELUARGA BERENCANA
No KB KB LAMA
YA TIDAK KONDOM SUNTIK SUSUK MOW MOP IUD PIL DLL <1 THN >1-3 THN
1 1 1
2 1 1 1
3 1 1
4 1 1
5 1 1
6 1 1
7 1 1
8 1 1
9 1 1
10 1 1
11 1 1
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
Jmlh
Peran Suami
> 3-5 THN >5 THN Baik Cukup Kurang
PERKESMAS PERKESMAS
No Adakah Anggota Keluarga yang mendapatkan Perkesmas Berapa kali nakes mengujungi penderita
Ya Usia Jenis Penyakit Dirawat OLEH
Keluarga Nakes
1
2
3
4
5
6
jmlh