PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

KECAMATAN RANOMEETO
DESA AMOITO SIAMA
SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN PENGUASAAN ATAS SEBIDANG TANAH
Nomor : / / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, masing - masing :

1. N a m a : JASMAN
Umur : 63 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun I Desa Amoito Siama Kec. Ranomeeto Kab. Konsel

Dalam Surat keterangan Pengalihan tanah ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, dan
telah mendapat persetujuan dari (Istri) :

Nama : PENDI
Umur : 48 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun I RT 01 Desa Amoito Siama Kec. Ranomeeto Kab. Konsel

Selaku pihak yang menguasai Sebidang Tanah, yang terletak di Desa Amoito Siama Kecamatan
Ranomeeto Kabupaten Konawe Selatan dengan ukuran luas : 2. 050 M2. (Enam Ratus Meter
Persegi)

Dengan batas - batas sebagai berikut :

- Sebelah Utara berbatasan dengan tanah : Sdr. Anwar. L
- Sebelah Timur berbatasan dengan tanah : Sdr. Abd. Latif
- Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah : Jalan Raya
- Sebelah Barat berbatasan dengan tanah : Sdr. Anwar. L

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA atau pihak yang mengalihkan Penguasaan Tanah kepada
:

2. N a m a : SUHARMAN
Umur : 35 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Bungku Kec. Morowali Kab. Morowali

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, atau pihak yang menerima pengalihan Penguasaan Tanah.
Dengan ini menyatakan dan disertai oleh saksi - saksi yang nama-namanya tersebut di bawah ini:

1. Sdr. Ikbal
2. Sdr. Anwar
3. Sdr. Abd. Latif

HAL - HAL SEBAGAI BERIKUT :

a. PIHAK PERTAMA dengan ini mengalihkan segala hak dan kepentingan atas Bidang Tanah
tersebut beserta benda - benda yang ada di atasnya pada PIHAK KEDUA menerima
Pengalihan Penguasaan Bidang Tanah tersebut beserta benda - benda yang berada di atasnya
dengan cara memberikan uang ganti rugi kepada PIHAK PERTAMA.

b. Pembayaran uang ganti rugi untuk pengalihan segala hak dan kepentingan atas Bidang
Tanah beserta benda – benda yang berada di atasnya sebagaimana tersebut pada Butir a,
telah disepakati dan ditetapkan oleh kedua belah pihak, baik oleh PIHAK PERTAMA
maupun oleh PIHAK KEDUA sebesar Rp. 10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah).
Jumlah uang tersebut telah diterima oleh PIHAK PERTAMA dan Surat Pernyataan ini
berlaku pula sebagai tanda bukti penerimaan (Kwitansi).

c. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa :

 - Hanya pihaknya yang berhak, berwenang untuk melakukan penguasaan atas Sebidang
Tanah tersebut.
- Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut dengan suatu perkara atau
sengketa dengan pihak lain.
- Tanah tersebut tidak dijaminkan dengan cara apapun juga kepada orang lain atau pihak
lain.
- Tidak ada pihak lain yang mempunyai suatu hak apapun juga atas Tanah tersebut.

d. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA baik sekarang maupun di

kemudian hari bahwa PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan apapun
dan dari siapapun juga mengenai Tanah tersebut dan PIHAK PERTAMA dengan ini
membebaskan PIHAK KEDUA dari segala tuntutan dan gugatan dari pihak lain dan
gugatan dari pihak lain adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

e. Semua pajak dan lain - lain kewajiban yang berkenaan dengan Tanah tersebut sepenuhnya
menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA sampai dengan hari dan tanggal dibuatnya
Surat Pernyataan ini.

f. PIHAK PERTAMA menyerahkan semua Surat - Surat yang berkenaan dengan Bidang
Tanah tersebut bagi kepentingan PIHAK KEDUA dan dengan demikian Surat – Surat
tersebut tidak berlaku lagi bagi kepentingan PIHAK PERTAMA.

g. Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih tempat kediaman
hukum yang umum tidak beralih/tetap pada Kantor Panitera Pengadilan Negeri Andoolo.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) dan ditanda tangani di atas kertas
bermaterai cukup sebagai aslinya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Amoito Siama, 11 februari 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SUHARMAN JASMAN

PERSETUJUAN ISTRI

PENDI
SAK SI –SAK SI :

1. IKBAL (.....................................................)
2. ANWAR (.....................................................)
3. Abd. Latif (.....................................................)

Mengetahui,
Kepala Desa Amoito Siama

ISRAJUDIN

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

KECAMATAN RANOMEETO
 DESA AMOITO SIAMA
SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN PENGUASAAN ATAS SEBIDANG TANAH
Nomor : 593 / 220 / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, masing - masing :

1. N a m a : AJIS ILYAS
Umur : 63 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun I Desa Amoito Siama Kec. Ranomeeto Kab. Konsel

Dalam Surat keterangan Pengalihan tanah ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, dan
telah mendapat persetujuan dari (Istri) :

Nama : PENDI
Umur : 48 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun I RT 01 Desa Amoito Siama Kec. Ranomeeto Kab. Konsel

Selaku pihak yang menguasai Sebidang Tanah, yang terletak di Desa Amoito Siama Kecamatan
Ranomeeto Kabupaten Konawe Selatan dengan ukuran luas : 300 M2. (Tiga Ratus Meter Persegi)

Dengan batas - batas sebagai berikut :

- Sebelah Utara berbatasan dengan tanah : Ajis Ilyas
- Sebelah Timur berbatasan dengan tanah : Jalan setapak
- Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah : Sdr. Sopiyan Ilyas
- Sebelah Barat berbatasan dengan tanah : Sdr. Alimudin

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA atau pihak yang mengalihkan Penguasaan Tanah kepada
:

2. N a m a : HAELENA
Umur : 45 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Amoito Siama

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, atau pihak yang menerima pengalihan Penguasaan Tanah.
Dengan ini menyatakan dan disertai oleh saksi - saksi yang nama-namanya tersebut di bawah ini:

1. Sdr. Agus
2. Dwi Yuliana
3. Sdr. Jasman

HAL - HAL SEBAGAI BERIKUT :

a. PIHAK PERTAMA dengan ini mengalihkan segala hak dan kepentingan atas Bidang
Tanah tersebut beserta benda - benda yang ada di atasnya pada PIHAK KEDUA menerima
Pengalihan Penguasaan Bidang Tanah tersebut beserta benda - benda yang berada di
atasnya dengan cara memberikan uang ganti rugi kepada PIHAK PERTAMA.

b. Pembayaran uang ganti rugi untuk pengalihan segala hak dan kepentingan atas Bidang
Tanah beserta benda – benda yang berada di atasnya sebagaimana tersebut pada Butir a,
telah disepakati dan ditetapkan oleh kedua belah pihak, baik oleh PIHAK PERTAMA
maupun oleh PIHAK KEDUA sebesar Rp. 15.000.000,- (Lima Belas Juta Rupiah).
Jumlah uang tersebut telah diterima oleh PIHAK PERTAMA dan Surat Pernyataan ini
berlaku pula sebagai tanda bukti penerimaan (Kwitansi).

c. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa :

- Hanya pihaknya yang berhak, berwenang untuk melakukan penguasaan atas Sebidang
Tanah tersebut.
- Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut dengan suatu perkara atau
sengketa dengan pihak lain.
 - Tanah tersebut tidak dijaminkan dengan cara apapun juga kepada orang lain atau pihak
lain.
- Tidak ada pihak lain yang mempunyai suatu hak apapun juga atas Tanah tersebut.

d. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA baik sekarang maupun di

kemudian hari bahwa PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan apapun
dan dari siapapun juga mengenai Tanah tersebut dan PIHAK PERTAMA dengan ini
membebaskan PIHAK KEDUA dari segala tuntutan dan gugatan dari pihak lain dan
gugatan dari pihak lain adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

e. Semua pajak dan lain - lain kewajiban yang berkenaan dengan Tanah tersebut sepenuhnya
menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA sampai dengan hari dan tanggal dibuatnya
Surat Pernyataan ini.

f. PIHAK PERTAMA menyerahkan semua Surat - Surat yang berkenaan dengan Bidang
Tanah tersebut bagi kepentingan PIHAK KEDUA dan dengan demikian Surat – Surat
tersebut tidak berlaku lagi bagi kepentingan PIHAK PERTAMA.

g. Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih tempat kediaman
hukum yang umum tidak beralih/tetap pada Kantor Panitera Pengadilan Negeri Andoolo.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) dan ditanda tangani di atas kertas
bermaterai cukup sebagai aslinya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Amoito Siama, 11 februari 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

HAELENA AJIS ILYAS

PERSETUJUAN ISTRI

PENDI
SAK SI –SAK SI :

3. DWI YULIANA (.....................................................)

4. AGUS (.....................................................)
5. JASMAN (.....................................................)

Mengetahui,
Kepala Desa Amoito Siama

ISRAJUDIN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini masing – masing :

Nama : WIDODO T.
NIK : 7405080712620001
Tempat/Tanggal Lahir : Kendari, 07 Desember 1962
 Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pattimura RT/RW. 02/01 Desa Amoito Kecamatan
Ranomeeto Kabupaten Konawe Selatan.

Dengan ini menyatakan yang sebenar – benarnya bahwa Tanah yang saya jual kepada saudara :
Nama : DEWA KETUT SUARJANA
NIK : 7405221509720001
Tempat/Tanggal Lahir : Bali, 15 September 1972
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Dusun III RT/RW. 009/005 Desa Jatibali Kecamatan
Ranomeeto Barat Kabupaten Konawe Selatan.

Yang terletak di Desa Amoito Kecamatan Ranomeeto Kabupaten Konawe Selatan dengan ukuran
7,5 x 35 = 306 m² (Tiga Ratus Enam Meter Persegi) bukan merupakan Tanah SITAAN atau
MILIK ORANG LAIN, akan tetapi Tanah tersebut adalah benar – benar Tanah saya dengan
batas – batas sebagai berikut :
- Sebelah Utara berbatasan dengan tanah : Jl. Mandiri 2
- Sebelah Timur berbatasan dengan tanah : Jl. Poros
- Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah : Widodo T.
- Sebelah Barat berbatasan dengan tanah : Widodo T.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan secara sadar tanpa ada paksaan dari siapapun untuk
melepaskan atau menyerahkan Surat – Surat Tanah saya kepada DEWA KETUT SUARJANA
dan apabila di kemudian hari ternyata ada tuntutan dan gugatan dari pihak lain, maka saya
bersedia dituntut di depan Pengadilan sesuai hukum yang berlaku.

Amoito,.....................................2016
Yang Membuat Pernyataan,

WIDODO T.

SAK SI –SAK SI :
1. ALAS P. (.....................................................)
2. WIDODO T. (.....................................................)
3. PARTI (.....................................................)
4. SOLIHIN (.....................................................)
Mengetahui,
Kepala Desa Amoito

USMIN MAHSENG