Anda di halaman 1dari 1

I

Lampiran I
Peraturan Menteri Kehakiman R.I.
Nomor : M.01-HC.03.01 Tahun 1987

Kepada Yth. :
Direktur Jenderal HKI
melalui Direktur Hak Cipta,
Desain Industri, Desain Tata Letak,
Sirkuit Terpadu dan Rahasia Dagang
di
Jakarta

PERMOHONAN PENDAFTARAN CIPTAAN


I. Pencipta :
1. Nama : *INSTANSI/PERORANGAN* dapat ditambahkan gelar
- Kewarganegaraan :
- Alamat : wajib diisi *Sesuai KTP/Akta Pendirian* Sertakan Kodepos

- Telepon / Email :
- NIP/NIDN :

- Instansi / Institusi : Sesuai NIDN/NIP tempat bekerja (Fakultas, Prodi, Univ)

APABILA PENCIPTA LEBIH DARI 1 BISA MEMBUAT NOMOR LAGI DIBAWAHNYA


TERIMA KASIH

II. Pemegang Hak Cipta :


1. Nama : UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GRESIK
2. Kewarganegaraan : Indonesia
3. Alamat : Jl. Sumatera No. 101 GKB Kab. Gresik, Jawa Timur 61121

III. Kuasa :
1. Nama : Deny Andesta, S.T., M.T.
2. Kewarganegaraan : Indonesia
3. Alamat : Sentra KI Universitas Muhammadiyah Gresik
Jl. Sumatera No. 101 Kab. Gresik, Jawa Timur 61121
4. Telpon / Email : (031) 3951414 / phpi@umg.ac.id

IV. Jenis dari judul ciptaan Judul :


yangdimohonkan : Jenis :

V. Tanggal dan tempat di-


umumkan untuk pertama
kali di wilayah Indonesia
atau di luar wilayah Indo-
nesia :

VI Uraian ciptaan : *DESKRIPSI SINGKAT TENTANG CIPTAAN*

*Lampirkan KTP PENCIPTA (JPEG)