NAMA : AHMAD RIZALUS SHOLIKHIN

NIM : 1902012757P

2. laki-laki usia 5 tahun di rawat di ruang rajawali dengan sirosis hepatis. Hari ini pasien mengeluh mual,
lemas dan sesak. Hasil pemeriksaan kessadaran somnolen, TD 100/70 mmhg, nadi 120x/menit, RR
28x/menit, SPO2 97% dengan 02 nasal 4 lpm, suhu 37,8 /axilia, asites, edema extremitas bawah dan
skrotum, ikterik, konjungtiva pucat, BB sekarang 45 kg sebelum sakit 40 kg, HB 7,5 g/dl, albumin 2,0
g/dl, GDS 75 mg/dl

a. apakah diagnosa medis pada kasus tersebut ?

b. sebutkan semua diagnosis keperawatan yang muncul pada kasus tersebut beserta tanda dan gejala
(berdasarkan SDKI ) ! urutkan dari yang paling prioritas.!
c. Susun tindakan keperawatan 2 diagnosis prioritas sessuai dengan SIKI !

JAWAB

a. Diagnosa medis : Sirosis hepatis

b. Diagnosa keperawatan :
1. Defisit nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia, mual, muntah.
 Tanda dan gejala mayor :
Subyektif : Pasien mengatakan mual
Obyektif : Berat badan menurun minimal 10% di bawah ideal
 Tanda dan gejala minor :
Subyektif : Cepat kenyang setelah makan
Kram / nyeri abdomen
Nafsu makan menurun
Obyektif : 1. Bising usus hiperaktif
2. Otot pengunyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membrane mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare
2. Gangguan pola nafas tidak efektif b/d pengumpulan cairan intra abdomen, penuurunan
ekspansi paru akibat asites, akumulasi secret.
 Tanda dan gejala mayor :
subyektif : Dipsnea
Objektif : 1. penggunaan otot bantu pernapasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola napas abnormal ( miss. Takipnea, bradypnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-strokes )
 Tanda dan gejala minor :
Subyektif : ortopnea
Objektif : 1. pernapasan pursed-lip
2. pernapasan cuping hidung
3. diameter thorax anterior posterior meningkat
4. ventilasi semenit menurun
5. kapasitas vital menurun
6. tekanan expirasi menurun
7.tekanan inspirasi menurun
8. ekskursi dada berubah
3. Intoleran aktivitas b/d kelemahan
 Tanda dan gejala mayor :
Subyektif : mengeluh lemah
Objektif : frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat
 Tanda gejala minor :
Subyektif : 1. dipsne saat / setelah aktivitas
2. merasa tidak nyaman setelah aktivitas
3. merasa lemah
Objektif : 1. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat
2. gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas
3. sianosis
4. Resiko ketidakseimbangan cairan lebih dari kebutuhan normal b/d terganggunya
mekanisme pengaturan (penurunan plasma protein )
 Tanda dan gejala mayor :
Subyektif :1. perut membesar dan terasa begah
2. Badan terasa lemah
 Obyektif :1. Asites
2. Terbaring lemas
3. Edema
4. Turgor kulit menurun
5. Perubahan suhu tubuh : Hipertermia b/d proses inflamasi pada sirosis.
 Tanda dan gejala mayor
Subyektif :-
Objektif : suhu tubuh di atas nilai normal
 Tanda dan gejala minor
Subyektif :-
Objektif : 1. Kulit merah
2. Kejang
3. Takikardi
4. Takipnea
5. Kulit terasa hangat
6. Gangguan integritas kulit b/d pembentukan edema
 Tanda dan gejala mayor :
Subyektif :-
Objektif : kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit
 Tanda dan gejala minor :
Subyektif :-
Objektif :1. nyeri
2. Perdarahan
3. Kemerahan
4. hematoma

7. Perfussi perifer tidak aktif b/d penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat
mengganggu metablisme tubuh
 Tanda dan gejala mayor :
Subyektif :-
Objektif :1. pengisian kapiler > 3 detik
2. Nadi perifer menurun atau tidak teraba
3. Akral teraba dingin
4. Warna kulit pucat
 5. Turgor kulit menurun

 Tanda dan gejala minor :

Subyektif :1. parestesia
2. Nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten)
Objektif :1. Edema
2. Penyembuhan luka lama indeks ankle brachial <0,90
3. Bruit femoral

c. Tindakan kperawatan :
1. Defisit nutris : kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia, mual, muntah.
Tindakan :
Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang di sukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
- Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Terapeutik

- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

- Fasilitasi menentukan pedoman diet ( mmis. Piramida makanan )
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastrik jika asupan oral dapat di toleransi

Edukasi

- Anjurkan posisi duduk, jika mampu

- Ajarkan diet yang di progamkan
 Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian medikasi sebulum makan

- Koolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang di
butuhkan, jika perlu

2. Gangguan ketidakefektifan pola nafas b/d pengumpulan cairan intra abdomen,

penuurunan ekspansi paru akibat acites, akumulasi secret.
Tindakan
Observasi :
- monitor pola napas ( frekuensi, kedalaman dan usaha naas )
- monitor bunyi napas tambahan ( mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering )
- monitor sputum ( jumlah, warna, aroma )

Terapeutik

- pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift ( jaw-thrust jika curiga
trauma servikal )
- posisikan semi fowler atau fowler
- berikan minuman hangat
- lakukian fisioterapi dada, jika perlu
- lakukan penghisapan lendir < 15 detik
- lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
- keluarkan sumbatan benda padat dengan forcep McGill
- berikan oksigenasi bila perlu

Edukasi

- anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi

- ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

- kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.