BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Tentang CHF ( Congestive Heart Failure )

1. Pengertian

CHF adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam

jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap

oksigen dan nutrient dikarenakan adanya kelainan fungsi jantung yang

berakibat jantung gagal memompa darah untuk memenuhi kebutuhan

metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai

peninggian tekanan pengisian ventikel kiri (Smeltzer & Bare, 2001).

2. Etiologi

a. Kelainan otot jantung

Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,

disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang

mendasari penyebab kelainan fungsi otot jantung mencakup

aterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit degeneratif

atau inflamasi.

b. Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium

karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia

dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium

(kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal

jantung. Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif

 berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi yang secara

langsung merusak serabut jantung menyebabkan kontraktilitas

menurun.

c. Hipertensi sistemik atau pulmunal (peningkatan after load)

meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya

mengakibatkan hipertropi serabut otot jantung.

d. Peradangan dan penyakit myocardium degeneratif, berhubungan

dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak

serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.

e. Penyakit jantung lain, terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang

sebenarnya, yang secara langsung mempengaruhi jantung.

Mekanisme biasanya terlibat mencakup gangguan aliran darah yang

masuk jantung (stenosis katup semiluner), ketidakmampuan

jantung untuk mengisi darah (tamponade, pericardium, perikarditif

konstriktif atau stenosis AV), peningkatan mendadak after load.

f. Faktor sistemik

Terdapat sejumlah besar faktor yang berperan dalam perkembangan

dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme (misal

: demam, tirotoksikosis). Hipoksia dan anemi juga dapat

menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis respiratorik atau

metabolik abnormalita elektronik dapat menurunkan kontraktilitas

jantung.
 Grade gagal jantung menurut New York Heart Association, terbagi

dalam 4 kelainan fungsional :

1) Timbul sesak pada saat aktivitas fisik berat

2) Timbul sesak pada saat aktivitas fisik sedang

3) Timbul sesak pada saat aktivitas fisik ringan

4) Timbul sesak pada saat aktivitas fisik sangat ringan / istirahat

3. Tanda dan Gejala

a. Gagal jantung kiri

Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri karena ventrikel kiri

tak mampu memompa darah yang datang dari paru. Manifestasi klinis

yang terjadi yaitu :

1) Dispnea, terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan

mengganggu pertukaran gas. Dapat terjadi ortopnea. Beberapa

pasien dapat mengalami ortopnea pada malam hari yang dinamakan

Paroksimal Nokturnal Dispnea (PND).

2) Batuk

3) Mudah lelah, terjadi karena curah jantung yang kurang yang

menghambat jaringan dan sirkulasi normal dan oksigen serta

menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga terjadi karena

meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas.

4) Insomnia, terjadi karena distress pernafasan dan batuk.

 5) Kegelisahan atau kecemasan, terjadi karena akibat gangguan

oksigenasi jaringan, stress akibat kesakitan bernafas dan

pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan baik.

b. Gagal jantung kanan

1) Kongestif jaringan perifer dan visceral.

2) Oedema ekstremitas bawah (oedema dependen), biasanya oedema

pitting, penambahan BB.

3) Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen

terjadi akibat pembesaran vena hepar.

4) Anoreksia dan mual, terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena

dalam rongga abdomen.

5) Nokturia.

6) Kelemahan.

4. Patofisiologi

Jantung yang normal dapat berespon terhadap peningkatan

kebutuhan metabolisme dengan menggunakan mekanisme kompensasi

yang bervariasi untuk mempertahankan kardiak output, yaitu meliputi :

a. Respon sistem saraf simpatis terhadap barroreseptor atau kemoreseptor.

b. Pengencangan dan pelebaran otot jantung untuk menyesuaikan terhadap

peningkatan volume.

c. Vasokontriksi arterirenal dan aktivasi sistem renin angiotensin

d. Respon terhadap serum sodium dan regulasi ADH dan reabsorbsi

terhadap cairan.
Kegagalan mekanisme kompensasi dapat dipercepat oleh adanya volume

darah sirkulasi yang dipompakan untuk melawan peningkatan resistensi

vaskuler oleh pengencangan jantung. Kecepatan jantung memperpendek

waktu pengisian ventrikel dari arteri koronaria. Menurunnya COP dan

menyebabkan oksigenasi yang tidak adekuat ke miokardium. Peningkatan

dinding akibat dilatasi menyebabkan tuntutan oksigen dan pembesaran

jantung (hipertrophi) terutama pada jantung iskemik atau kerusakan yang

menyebabkan kegagalan mekanisme pemompaan.

5. Komplikasi CHF

a. Kerusakan atau kegagalan ginjal

Gagal jantung dapat mengurangi aliran darah ke ginjal, yang akhirnya

dapat menyebabkan gagal ginjal jika tidak ditangani. Kerusakan ginjal

dari gagal jantung dapat membutuhkan dialisys untuk pengobatan.

b. Masalah katup jantung

Gagal jantung menyebabkan penumpukan cairan sehingga dapat terjadi

kerusakan pada katup jantung.

c. Kerusakan hati

Gagal jantung dapat menyebabkan penumpukan cairan yang

menempatkan terlalu banyak tekanan pada hati. Cairan ini dapat

menyebabkan jaringan parut yang mengakibatkan hati tidak dapat

berfungsi dengan baik.

d. Serangan jantung dan stroke

Karena aliran darah melalui jantung lebih lambat pada gagal jantung

daripada di jantung yang normal, maka semakin besar kemungkinan

akan mengembangkan pembekuan darah, yang dapat meningkatkan

risiko terkena serangan jantung atau stroke.

6. Penatalaksanaan

a. Terapi Non Farmakologis

1) Istrirahat untuk mengurangi beban kerja jantung.

2) Oksigenasi
 3) Dukungan diit : pembatasan natrium untuk mencegah, mengontrol

atau menghilangkan oedema.

b. Terapi Farmakologis

1) Glikosida jantung

Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan

memperlambat frekuensi jantung.

Efek yang dihasilkan : peningkatan curah jantung, penurunan

tekanan vena dan volume darah dan peningkatan diurisi dan

mengurangi oedema.

2) Terapi diuretik, diberikan untuk memicu ekskresi natrium dan air

melalui ginjal. Penggunaan harus hati-hati karena efek samping

hiponatremia dan hipokalemia.

3) Terapi vasodilator, obat-obat vasoaktif digunakan untuk

mengurangi impadasi tekanan terhadap penyemburan darah oleh

ventrikel. Obat ini memperbaiki pengosongan ventrikel dan

peningkatan kapasitas vena sehingga tekanan pengisian ventrikel

kiri dapat diturunkan.

B. Tinjauan Tentang Tidur

1. Definisi

Menurut Potter & Perry (2005), tidur merupakan proses fisiologis

yang bersiklus bergantian dengan periode yang lebih lama dari

keterjagaan. Tidur adalah suatu keadaan relative tanpa sadar yang

penuh ketenangan tanpa kegiatan yang merupakan urutan siklus yang

 berulang-ulang dan masing-masing menyatakan fase kegiatan otak dan

badaniah yang berbeda (Tarwoto, 2006).

2. Jenis tidur

a. Rapid Eye Movement (REM)

Tahap tidur yang sangat nyenyak. Pada orang dewasa REM terjadi 20-

25 % dari tidurnya. Tahap REM ditandai dengan:

1) Bola mata bergerak dengan kecepatan lebih tinggi dari tahap-tahap

sebelumnya.

2) Mimpi yang berwarna dan nyata muncul.

3) Tahap ini biasanya dimulai sekitar 90 menit setelah tidur dimulai.

4) Terjadi kejang otot kecil, otot besar imobilisasi.

5) Ditandai oleh respons otonom yaitu denyut jantung dan pernapasan

yang berfluktuasi, serta peningkatan tekanan darah yang

berfluktuasi.

6) Metabolisme meningkat.

7) Lebih sulit dibangunkan.

8) Sekresi lambung meningkat.

9) Durasi tidur REM meningkat dengan setiap siklus dan rata-rata 20

menit.

Karakteristik tidur REM

1) Mata : Cepat tertutup dan terbuka.

2) Otot-otot : Kejang otot kecil, otot besar immobilisasi.

3) Pernapasan : tidur teratur, kadang dengan apnea.

 4) Nadi : Cepat dan ireguler.

5) Tekanan darah : Meningkat atau fluktuasi.

6) Sekresi gaster : Meningkat.

7) Metabolisme : Meningkat, temperatur tubuh naik.

8) Gelombang otak : EEG aktif.

9) Siklus tidur : Sulit dibangunkan.

b. Non Rapid Eye Movement (NREM)

Terjadi kurang lebih 90 menit pertama setelah tertidur. Terbagi menjadi

empat tahapan yaitu:

1) Tahap I

Merupakan tahap transisi dari keadaan sadar menjadi tidur.

Berlangsung beberapa menit saja, dan gelombang otak menjadi

lambat. Tahap I ini ditandai dengan :

- Mata menjadi kabur dan rileks.

- Seluruh otot menjadi lemas.

- Kedua bola mata bergerak ke kiri dan ke kanan.

- Tanda-tanda vital dan metabolisme menurun.

- EEG: penurunan Voltasi gelombang-gelombang Alfa.

- Dapat terbangun dengan mudah.

- Bila terbangun terasa sedang bermimpi.

2) Tahap II

Merupakan tahap tidur ringan dan proses tubuh terus menurun.

Berlangsung 10-20 menit, semakin rileks, mudah terjaga, dan

 gelombang otak menjadi lebih lambat. Tahap II ini ditandai dengan

- Kedua Bola mata berhenti bergerak.

- Suhu tubuh menurun.

- Tonus otot perlahan-lahan berkurang.

- Tanda-tanda vital turun dengan jelas.

- EEG: Timbul gelombang beta Frekuensi 15-18 siklus / detik

yang disebut gelombang tidur.

3) Tahap III

Merupakan awal tahap tidur nyenyak. Tahap ini berlangsung 15-30

menit. Tahap III ini ditandai dengan:

- Relaksasi otot menyeluruh.

- Tanda-tanda vital menurun tetapi tetap teratur.

- EEG: perubahan gelombang Beta menjadi 1-2 siklus / detik.

- Sulit dibangunkan dan digerakkan.

4) Tahap IV

Tahap Tidur Nyenyak, berlangsung sekitar 15-30 menit. Tahap ini

ditandai dengan :

- Jarang bergerak dan sangat sulit dibangunkan.

- Tanda-tanda vital secara signifikan lebih rendah dari pada jam

bangun pagi.

- Tonus Otot menurun (relaksasi total).

- Denyut jantung dan pernapasan menurun sekitar 20-30 %.

 - EEG: hanya terlihat gelombang delta yang lambat dengan

frekwensi 1-2 siklus/detik.

- Gerak bola mata mulai meningkat.

- Terjadi mimpi dan terkadang tidur sambil berjalan serta enuresis

(mengompol).

3. Kebutuhan Tidur

Kebutuhan tidur menurut usia (A.Aziz Alimul, 2009) yaitu :

Umur Kebutuhan tidur

14-18 jam/hari
0-1 bulan
12-14 jam/hari
1-18 bulan
11-12 jam/hari
18 bulan-3 tahun
11 jam/hari
3-6 tahun
10 jam/hari
6-12 tahun
8,5 jam/hari
12-18 tahun
7-8 jam/hari
18-40 tahun
7 jam/hari
40-60 tahun
6 jam/hari
60 tahun ke atas

4. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Tidur

a. Penyakit

Seseorang yang mengalami sakit memerlukan waktu tidur lebih banyak

dari normal. Namun demikian keadaan sakit menjadikan pasien kurang

tidur atau tidak dapat tidur. Misalnya pada pasien dengan gangguan

pernapasan seperti asma, bronkhitis, penyakit kardiovaskuler, dan

penyakit persarafan.
 b. Lingkungan

Pasien yang biasa tidur pada lingkungan yang tenang dan nyaman,

kemungkinan terjadi perubahan suasana seperti gaduh maka akan

menghambat tidurnya.

c. Motivasi

Motivasi dapat mempengaruhi tidur dan dapat menimbulkan keinginan

untuk tetap bangun dan waspada menahan kantuk.

d. Kelelahan

Dapat memperpendek periode pertama dari tahap REM.

e. Kecemasan

Pada keadaan cemas seseorang mungkin meningkatkan saraf simpatis

sehingga mengganggu tidurnya.

f. Alkohol

Alkohol menekan REM secara normal, seseorang yang tahan minum

alkohol dapat mengakibatkan insomnia dan cepat marah.

g. Obat-obatan

Beberapa obat yang dapat menimbulkan gangguan tidur antara lain

Diuretik (menyebabkan insomnia), Anti depresan (supresi REM),

Kaffein (Meningkatkan saraf simpatis), Beta Bloker (Menimbulkan

insomnia), dan Narkotika (Mensupresi REM).

5. Gangguan Tidur

Ganguan tidur adalah suatu kondisi yang jika tidak diobati, umunya

menyebabkan tidur terganggu yang menghasilkan salah satu dari tiga

masalah insomnia yaitu : gerakan abnormal atau sensasi saat tidur atau

ketika terbangun di malam hari, atau kantuk yang berlebihan di siang hari (

Maslow, 2005).

a. Insomnia

Insomnia adalah gejala yang dialami klien ketika mereka mengalami

kesulitan tidur kronis, sering terbangun dari tidur, dan atau tidur pendek

atau tidur non retoratif (Edinger dan Sarana, 2005). Ketidakmampuan

memenuhi kebutuhan tidur, baik secara kualitas maupun kuantitas.

Umumnya ditemui pada individu dewasa. Penyebabnya bisa karena

gangguan fisik atau karena faktor mental seperti perasaan gundah dan

gelisah. Ada tiga jenis insomnia yaitu Initial insomnia adalah kesulitan

untuk memulai tidur, Intermitten insomnia adalah kesulitan untuk tetap

tertidur karena seringnya terjaga, terminal insomnia adalah bangun

terlalu dini dan sulit untuk tidur kembali.

b. Parasomnia

Adalah perilaku yang dapat mengganggu tidur atau muncul saat

seseorang tidur, dan bisanya terjadi pada anak-anak daripada orang

dewasa. Misalnya tidur berjalan, mengigau, teror malam, mimpi buruk,

nokturnal, enuresis (mengompol), badan goyang, dan bruksisme (gigi

bergemeretak).

c. Hipersomnia

Adalah kebalikan dari insomnia, yaitu tidur yang berlebihan terutama

pada siang hari.

d. Narkolepsi

Gelombang kantuk yang tak tertahankan yang muncul secara tiba-tiba

pada siang hari. Seseorang dengan narkolepsi sering mengalami mimpi

seperti nyata yang terjadi ketika seseorang tertidur. Mimpi-mimpi ini

sulit dibedakan dari kenyataan. Kelumpuhan tidur, perasaan tidak

mampu bergerak, atau berbicara sesaat sebelum bagun atau tidur adalah

gejala lainnya (Guilleminaultt dan Fromberz, 2005).

e. Apnea saat Tidur dan Mendengkur

Merupakan gangguan yang ditandai oleh kurangnya aliran udara melalui

hidung dan mulut untuk periode 10 detik atau lebih pada saat tidur. Ada

tiga jenis tidur apnea yaitu : apnea sentral, obstruktif, dan campuran.

Bentuk yang paling umum adalah apnea obstruktif atau Obstruktif Sleep

Apnea (OSA). OSA mempengaruhi 10-15% dari dewasa menengah

(Groth, 2005), Namun sering terjadi juga pada wanita menopause, serta

wanita muda dan anak-anak (Mendez, dan Olson, 2006). OSA terjadi

ketika otot atau struktur dari rongga mulut atau tenggorakan mengalami

relaksasi saat tidur. Saluran napas tersumbat sebagian atau seluruhnya,

mengurangi aliran udara hidung (hiponea) atau menghentikannya

(apnea) selama 30 detik (Guilleminault dan Bassiri, 2005). Seseorang

masih mencoba untuk bernapas karena dada dan perut terus bergerak,

sehingga sering menghasilkan dengkuran keras dan suara mendengus

atau mendengkur. Ketika pernapasan menjadi sebagian atau seluruhnya

berkurang, setiap gerakan diafragma berturut-turut menjadi kuat sampai

 penyumbatan terbuka. Mendengkur bukan dianggap sebagai gangguan

tidur, namun bila disertai apnea maka bisa menjadi masalah.

f. Mengigau

Hampir semua orang pernah mengigau, hal itu terjadi sebelum tidur

REM.

C. Tinjauan Tentang Posisi Lateral kanan

1. Definisi

Posisi lateral kanan merupakan posisi dimana klien berbaring pada

sisi bagian kanan dengan kepala menoleh ke samping dan sebagian

besar berat tubuh berada pada pinggul dan bahu.

2. Tujuan

a. Mempertahankan body aligment

b. Mengurangi komplikasi akibat imobilisasi

c. Meningkatkan rasa nyaman

d. Mengurangi kemungkinan tekanan yang menetap pada tubuh akibat

posisi yang menetap

3. Manfaat

Posisi lateral kanan bermanfaat dalam mempertahankan status

hemodinamik (denyut jantung, laju pernafasan, tekanan darah distolik,

tekanan darah sistolik, saturasi oksigen dan tekanan darah arteri rata-

rata) pada pasien gagal jantung.

4. Prosedur penerapan posisi lateral kanan

Persiapan Alat :

1) Tempat tidur

2) Bantal kecil

3) Gulungan handuk

4) Sarung tangan (jika diperlukan)

No
Fase Preinteraksi
1 Identifikasi faktor atau kondisi yang dapat menyebabkan
kontraindikasi
2 Siapkan alat dan bahan
Orientasi
3 Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan menanyakan
nama pasien
4 Jelaskan tujuan, prosedur, dan lamanya tindakan yang akan
dilakukan pada klien/keluarga
5 Memberikan klien kesempatan bertanya
6 Menjaga privasi klien
Tahap Kerja
7 Mencuci tangan, gunakan sarung tangan jika diperlukan
8 Meletakan peralatan di samping klien
9 Baringkan klien dengan posisi terlentang mendatar di tengah
tempat tidur
10 Gulungkan hingga posisi miring
11 Tutup bagian tubuh yang lain dengan menggunakan handuk
atau selimut
12 Letakkan bantal di bawah kepela dan leher
13 Fleksikan bahu di bawah paha dan posisikan ke depan
sehingga tubuh tidak menopang bahu tersebut
14 Letakkan bantal di bawah lengan atas
15 Letakkan bantal di bawah paha dan kaki atas sehingga
ekstremitas bertumpu secara paralel dengan permukaan tempat
tidur

16 Lepaskan bantal guling di belakang pinggung klien untuk

menstabilkan posisi
 17 Lepaskan sarung tangan
Terminasi
20 Evaluasi perasaan klien setelah diberikan tindakan posisi
lateral kanan
21 Kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
22 Dokumentasikan tindakan, respon klien, dan kondisi kulit
klien.

D. Tinjauan Tentang Asuhan Keperawatan CHF

1. Pengkajian keperawatan

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan

merupakan suatu proses pengumpulan data dari berbagai sumber data

untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien

(Nursalam, 2011).

Pengkajian pada pasien CHF meliputi identitas klien, keluhan

utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat

penyakit keluarga, dan pemeriksaan fisik .

a. Identitas klien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat,

pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah

sakit, nomor registrasi, dan diagnosa medis.

b. Keluhan utama

Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan

kesehatan adalah kelemahan dispnea, edema perifer, kelelahan dan

kelemahan.
c. Riwayat penyakit sekarang

Gagal jantung menyebabkan klien sesak dan memberat saat

beraktivitas. Biasanya terjadi edema perifer pada ekstremitas

bawah.

d. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit

kardiovaskuler, dan penggunaan obat-obatan tertentu. Pengkajian

obat-obatan yang sering digunakan klien, seperti pemakaian obat

antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainya. Adanya

riwayat merokok, penggunaan alkohol dan pengguanaan obat

kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung

pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data

dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan

selanjutnya.

e. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya adanya riwayat keluarga yang menderita

hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat penyakit

kardiovaskuler.

f. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara persistem dengan

fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan fisik kardiovaskuler

yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.

1) Pemeriksaan kardiovaskuler

- Inspeksi bentuk perokardium, denyut pada apeks jantung,

denyut nadi pada dada dan vena.

- Palpasi ictus cordis, getaran/thrill, dan gerakan trachea.

- Perkusi tidak boleh dilakukan kecuali bila pemeriksa

menemukan pergeseran impuls apikal dan mencurigai

pembesaran jantung.

- Auskultasi sela iga II kanan di dekat sternum, sepanjang

tepi kiri sternum dari sela iga II sampai V dan di apeks.

Auskultasi bunyi jantung bunyi jantung seperti BJ1, BJ2,

BJ3 dan BJ4.

2) Aktivitas/istirahat

Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea saat

istirahat atau aktivitas, perubahan status mental, tanda vital

berubah saat beraktivitas.

3) Integritas ego

Ansietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung.

4) Eliminasi

Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih

pada malam hari, diare/konstipasi.

5) Makanan/cairan

Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB

signifikan. Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi

 garam, penggunaan diuretic, distensi abdomen, oedema umum

dll.

6) Hygiene

Keletihan selama aktivitas perawatan diri, penampilan kurang.

7) Neurosensori

Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan perilaku dan mudah

tersinggung.

8) Nyeri/kenyamanan

Nyeri dada akut-kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot,

gelisah.

9) Interaksi sosial

Penurunan aktivitas yang biasa dilakukan.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang dapat terjadi pada pasien CHF menurut

NANDA (2015) yaitu :

a. Penurunan curah jantung : Ketidakadekuatan pompa darah oleh jantung

untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :

1) Aritmia

2) Perubahan pola EKG

3) Palpitasi

4) Edema

5) Keletihan
6) Peningkatan atau penurunan tekanan vena sental (CVP)

7) Peningkatan atau penurunan tekanan baji arteri pulmonal (PAWP,

pulmonary artery wedge pressure)

8) Distensi vena jugularis

9) Murmur

10) Kenaikan BB

11) Kulit dingin dan berkeringat

12) Denyut perifer menurun

13) Dispnea

14) Peningkatan atau penurunan tahan vaskular pulmonal (PVR)

15) Peningkatan atau penurunan tahanan vaskular sistemik (SVR)

16) Oliguria

17) Pengisian ulang kapiler memanjang

18) Perubahan warna kulit

19) Variasi pada hasil pemeriksaan tekanan darah

20) Bunyi crackle

21) Batuk

22) Ortopnea atau dispnea nokturnal paroksismal

23) Penurunan curah jantung

24) Penurunan indeks jantung

25) Bunyi jantung S3 atau S4

26) Ansietas

27) Gelisah
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer : Penurunan sirkulasi darah ke

perifer yang dapat mengganggu kesehatan.

Batasan karakteristik :

1) Tidak ada nadi perifer

2) Perubahan fungsi motorik

3) Perubahan karakteristik kulit

4) Indeks ankle-brakhial <0,90

5) Waktu pengisian kapiler > 3 detik

6) Warna tidak kembali ke tungkai 1 menit setelah tungkai diturunkan

7) Perubahan tekanan darah di ekstremitas

8) Pemendekan jarak bebas nyeri yang ditempuh dalam uji berjalan 6

menit

9) Penurunan nadi perifer

10) Kelambatan penyembuhan luka perifer

11) Pemendekan jarak total yang ditempuh dalam uji berjalan 6 menit

12) Edema

13) Nyeri ekstremitas

14) Bruit femoral

15) Klaudikasi intermiten

16) Parestesia

17) Warna kulit pucat saat elevasi

c. Ketidakefektifan bersihan jalan napas : Ketidakmampuan

membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas untuk

mempertahankan bersihan jalan nafas.

Batasan karakteristik :

1) Tidak ada batuk

2) Suara nafas tambahan

3) Perubahan pola nafas

4) Perubahan frekuensi nafas

5) Sianosis

6) Kesulitan verbalisasi

7) Perubahan bunyi nafas

8) Dispnea

9) Sputum dalam jumlah yang berlebihan

10) Batuk yang tidak efektif

11) Ortopnea

12) Gelisah

13) Mata terbuka lebar

d. Kelebihan volume cairan : Peningkatan asupan dan/ retensi cairan

Batasan karakteristik :

1) Bunyi nafas tambahan

2) Gangguan tekanan darah

3) Perubahan status mental

4) Perubahan tekanan arteri pulmonal

5) Gangguan pola nafas

6) Perubahan berat jenis urine

7) Anasarka

8) Ansietas

9) Anzotemia

10) Penurunan hematokrit

11) Penurunan hemoglobin

12) Dispnea

13) Edema

14) Ketidakseimbangan elektrolit

15) Hepatomegali

16) Peningkatan tekanan vena sentral

17) Asupan melebihi haluaran

18) Distensi vena jugularis

19) Oliguria

20) Ortopnea

21) Dispnea nokturnal paroksismal

22) Efusi pleura

23) Refleks hepatojugular positif

24) Ada bunyi jantung S3

25) Kongesti pulmonal

26) Gelisah

27) Penambahan BB dalam waktu sangat singkat

e. Ketidakefektifan pola napas : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak

memberi ventilasi adekuat

Batasan karakteristik :

1) Pola nafas abnormal

2) Perubahan ekskursi dada

3) Bradipnea

4) Penurunan tekanan ekspirasi

5) Penurunan tekanan inspirasi

6) Penurunan ventilasi semenit

7) Penurunan kapasitas vital

8) Dispnea

9) Peningkatan diameter anterior-posterior

10) Pernapasan cuping hidung

11) Ortopnea

12) Fase ekspirasi memanjang

13) Pernapasan bibir

14) Takipnea

15) Penggunaan otot bantu pernafasan

16) Penggunaan posisi tiga-titik

f. Intoleransi aktivitas : Ketidakcukupan energi fisiologis atau psikologis

untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang ingin

atau harus dilakukan

Batasan karakteristik :
 1) Ketidaknyamanan atau dispnea saat beraktivitas

2) Melaporkan keletihan atau kelemahan secara verbal

3) Frekuensi jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respon

terhadap aktivitas

4) Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia

g. Gangguan pola tidur : Gangguan kulitas dan kuantitas waktu tidur akibat

faktor eksternal

Batasan karakteristik :

1) Ketidakpuasan dengan tidur

2) Menyatakan terbangun

3) Menyatakan tidak ada kesulitan untuk tidur

4) Menyatakan tidak istirahat yang cukup

5) Perubahan pola tidur normal

6) Lingkar hitam di bawah mata

7) Penurunan rentang perhatian

8) Sering tidur siang

9) Sering menguap

10) Lesu

3. Diagnosa keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi (NIC)

Hasil (NOC)
Penurunan Curah Efektivitas Pompa Perawatan Jantung (4040)
Jantung Jantung 1. Lakukan penilaian
komprehensif pada
 sirkulasi perifer
(misalnya, cek nadi
perifer, edema,
pengisian ulang kapiler,
warna dan suhu
ekstremitas) secara
rutin.
2. Pastikan tingkat
aktivitas pasien yang
tidak membahayakan
curah jantung atau
memprovokasi
serangan jantung.
3. Dorong (adanya)
peningkatan aktivitas
bertahap ketika kondisi
(pasien) sudah
distabilkan (misalnya,
dorong aktivitas yang
lebih ringan atau waktu
yang lebih singkat
dengan waktu istirahat
yang sering dalam
melakukan aktivitas).
4. Identifikasi metode
pasien dalam
menangani stres.
5. Berikan dukungan
teknik yang efektif
untuk mengurangi stres.
Ketidakefektifan Status Sirkulasi Perawatan Sirkulasi
Perfusi Jaringan Perifer Insufisiensi : Arteri dan
Vena (4062 & 4066)
1. Lakukan pemeriksaan
fisik sistem
kardiovaskuler atau
penilaian yang
komprehensif pada
sirkulasi perifer
(misalnya, memeriksa
nadi perifer, edema,
waktu pengisian
kapiler, warna dan
suhu).
2. Nilai udem dan nadi
perifer.
3. Lindungi ujung kaki
dan tangan dari cedera
(misalnya, kain tebal di
bawah kaki dan kaki
bagian bawah, alas di
kaki ranjang, sepatu
longgar).
4. Tinggikan kaki 20
derajat atau lebih tinggi
dari jantung.
5. Instruksikan pasien
melakukan perawatan
kaki yang benar.
Ketidakefektifan Status Pernapasan : Manajemen Jalan Napas
Bersihan Jalan Napas Kepatenan Jalan (3140)
Napas 1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi.
2. Auskultasi suara nafas,
catat area yang
ventilasinya menurun
atau tidak ada dan
adanya suara nafas
tambahan.
3. Lakukan fisioterapi
dada, sebagaimana
mestinya.
4. Instruksikan bagaiman
agar bisa melakukan
batuk efektif.
5. Motivasi pasien untuk
bernafas pelan, dalam,
berputar dan batuk.
Kelebihan Volume Keseimbangan Cairan Manajemen Cairan (4120)
Cairan 1. Monitor status hidrasi
(misalnya, membran
mukosa lembab, denyut
nadi adekuat, dan
tekanan darah
ortostatik).
2. Jaga intake/asupan
yang akurat dan catat
output pasien.
 3. Kaji lokasi dan luasnya
edema.
4. Berikan cairan, dengan
tepat.
5. Batasi asupan cairan
pada kondisi
pengenceran
hiponatremia dengan
serum Na di bawah 130
mEq per liter.
Ketidakefektifan Pola Status Respirasi : Bantuan Ventilasi (3390)
Napas Ventilasi 1. Monitor pernafasan dan
status oksigenasi.
2. Pertahankan kepatenan
jalan nafas.
3. Posisikan pasien untuk
mengurangi dispnea.
4. Posisikan untuk
meminimalkan upaya
bernafas (misalnya,
mengangkat kepala
tempat tidur dan
memberikan over table
bagi pasien untuk
bersandar).
5. Auskultasi suara nafas,
catat area-area
penurunan atau tidak
adanya ventilasi, dan
adanya suara tambahan.
 6. Ajarkan teknik
pernafasan dengan
mengerucutkan bibir,
dengan tepat.
Intoleransi Aktivitas Penghematan Energi Manajemen Energi (0180)
1. Kaji status fisiologis
pasien yang
menyebabkan kelelahan
sesuai dengan konteks
usia dan perkembangan.
2. Bantu pasien
memprioritaskan
kegiatan untuk
mengakomodasi energi
yang diperlukan.
3. Bantu pasien dalam
aktivitas sehari-hari
yang teratur sesuai
kebutuhan (ambulasi,
berpindah, bergerak dan
perawatan diri).
4. Instruksikan pasien
untuk melakukan ADL
di tempat tidur
(misalnya makan,
minum, kencing, dll).
5. Anjurkan tidur siang
bila diperlukan.
Gangguan Pola Tidur Tidur Peningkatan Tidur (1850)
1. Tentukan pola
tidur/akativitas pasien.
2. Monitor/catat pola tidur
pasien dan jumlah jam
tidur.
3. Sesuaikan lingkungan
(misalnya, cahaya,
kebisingan, suhu, kasur,
dan tempat tidur).
4. Milai/terapkan langkah-
langkah kenyamanan
seperti pijat, pemberian
posisi, dan sentuhan
afektif.