FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI/

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA
Nama : ………………………………………………………………………………….………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………….………….
Umur : ………………………………………………………………………………….………….
Status Perkawinan : ………………………………………………………………………………….………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….………….
Agama : ………………………………………………………………………………….………….
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………….………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….………….
No. Register : ………………………………………………………………………………….………….
Tanggal MRS : ………………………………………………………………………………….………….
Tanggal Pengkajian : ………………………………………………………………………………….………….

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

A. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit :
……………………………………………………………………………………………………....………….
…………………………………………………………………………………………………....….………….
…………………………………………………………………………………………………....….………….
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
…………………………………………………………………………………………………....….………….
…………………………………………………………………………………………………....….………….
…………………………………………………………………………………………………....….………….
…………………………………………………………………………………………………....….………….
…………………………………………………………………………………………………....….………….
…………………………………………………………………………………………………....….………….
…………………………………………………………………………………………………....….………….
C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
…………………………………………………………………………………………………....….………….
…………………………………………………………………………………………………....….………….
…………………………………………………………………………………………………....….………….
…………………………………………………………………………………………………....….………….
…………………………………………………………………………………………………....….………….
…………………………………………………………………………………………………....….………….
D. Riwayat Kesehatan Keluarga :
…………………………………………………………………………………………………....….………….
…………………………………………………………………………………………………....….………….
…………………………………………………………………………………………………....….………….
…………………………………………………………………………………………………....….………….
…………………………………………………………………………………………………....….…………
POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL
A. Pola Persepsi Kesehatan-Manajemen Kesehatan
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Gambaran kesehatan
1 secara umum dan saat
ini
Alasan kunjungan dan
2
harapan,
Gambaran terhadap
sakit dan penyebabnya
3
dan penanganan yang
dilakukan
Kepatuhan terhadap
4
pengobatan
Pencegahan/tindakan
5 dalam menjaga
kesehatan
Penggunaan obat resep
6
dan warung
Penggunaan produk
atau zat didalam
7 kehidupan sehari-hari
dan frekuensi (misal :
rokok, alkohol)
Penggunaan alat
keamanan
8 dirumah/sehari-hari,
dan faktor resiko
timbulnya penyakit
Gambaran kesehatan
9
keluarga
Gambaran kesehatan
10 secara umum dan saat
ini

B. Pola Nutrisi-Metabolik
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 Pola makan

2 Intake dan jenis

 makanan

3 Intake dan jenis cairan

4 Nafsu makan

Diet dan riwayat alergi

5
makanan

6 Kesulitan menelan

7 Mual/ muntah

8 Fluktuasi berat badan

9 Pantangan

10 Suplemen/ vitamin

C. Pola Eliminasi
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 Frekuensi BAK

2 Frekuensi BAB

3 Karakteristik BAK

4 Karakteristik BAB

5 Gangguan Eliminasi
 6 Penggunaan Alat Bantu

D. Pola Aktivitas-Latihan
No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Makan/ minum 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
2 Mandi/ kebersihan diri
3 Berpakaian
4 Eliminasi
5 Perpindahan
6 Menjaga kebersihan rumah
7 Belanja
8 Penyiapan makanan
9 Laundry
10 Transportasi
Keterangan: 0 = mandiri, 1 = membutuhkan bantuan alat, 2 = membutuhkan bantuan dari orang lain, 3 =
membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat, 4 = ketergantungan total

E. Pola Istirahat-Tidur
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 Lama tidur

2 Jam Tidur-Jam Bangun

3 Kualitas tidur

Kebiasaan sebelum
4
tidur

5 Kesulitan tidur

F. Pola Perseptual-Kognitif
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Kemampuan
1
Penglihatan

Kemampuan
2
Pendengaran
3 Kemampuan Penciuman
 Kemampuan
4
Pengecapan

5 Kemampuan Taktil

6 Status mental

7 Daya Pikir

8 Fungsi intelektual

9 Status emosional

10 Kemampuan bahasa

Nyeri

P
11 Q
R
S
T

12 Pembuatan keputusan

Cara memutuskan
masalah: mudah/
a.
sedang/ sulit

Kecenderungan untuk
membuat keputusan:
b.
cepat/ lambat/ bimbang
 Kesulitan dalam
c. menentukan pilihan: ya/
tidak

13 Level pengetahuan

Dapat mendefinisikan
apakah masalah yang
a.
dihadapi saat ini? Ya/
tidak
Dapat mengungkapkan
program terapeutik
b. yang sedang dijalani?
Ya/ tidak

G. Pola Persepsi Diri-Konsep Diri

No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 Fokus perhatian saat ini?

Program perawatan saat ini dapat

menyebabkan perubahan gaya
2 hidup? Ya/ tidak

Program perawatan saat ini dapat

menyebabkan perubahan pada
3
tubuh? Ya/ tidak

Saya melihat diri saya adalah:

positif/ netral/ kadang negatif
4

Masalah terkait dengan penerimaan

status kesehatan saat ini?
5

H. Pola Peran-Hubungan
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1 Peran dalam keluarga
 2 Sistem pendukung

Pengambilan keputusan dan

3 penyelesaian konflik dalam
keluarga

4 Kondisi Keuangan

5 Dampak dirawat di rumah sakit

6 Interaksi Sosial

7 Aktivitas/ pekerjaan yang disukai

Aktivitas/ pekerjaan yang tidak

8
disukai

I. Pola Seksualitas-Reproduksi
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 Hubungan Seksual

2 Pengguaan Alat dan Pelindung

Pemenuhan Kebutuhan
3
Seksualitas

J. Pola Koping-Toleransi Stress

No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Cara mengatasi stres/ masalah?
 1
Baik/ biasa saja/ buruk

2 Jalan yang ditempuh untuk

mengatasi stres/ masalah

K. Pola Nilai-Kepercayaan

No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 Ketaatan beribadah

Meminta rohaniawan untuk dapat

2 menjenguk/ mendoakan/
mendukung kesembuhan
Program kesehatan yang harus
dijalani, mengganggu atau
3
bertentangan dengan praktik
spiritual dan agama
Terdapat pembatasan/ pantangan
4 dari agama terhadap program
perawatan

5 Keyakinan terhadap sehat/ sakit

6 Keyakinan terhadap penyembuhan

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan Umum / Keadaan Umum :
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………...
………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………..……………
……………………………………………………………………………………………………………………..……………
 ……………………………………………………………………………………………………………………..……………
2. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : ………………0C Nadi : ……..x/menit
Tekanan darah : ………………mmHg Respirasi: ……..x/menit
Tinggi badan : ………………cm Berat badan:….........Kg

3. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

a. Kepala dan rambut
a. Bentuk kepala : ……………………………………………………………………....……………..
…………...…………..……….…..
b. Ubun-ubun : …………………………………………………………………….....…………..…………..
c. Kulit kepala : ……………………………………………………………………......…………..………….
d. Rambut : …………………………………………………………………….......…………..………….
Penyebaran dan keadaan rambut : …………………………………………………..…………..
…………………………………………………………...
Bau : …………………………………………………………….................…………..…………..
Warna : …………………………………………………………….................…………..…………..
e. Wajah : …………………………………………………………….................…………..…………..
Warna kulit :…………………………………………………………….................…………..……...……
Struktur wajah : …………………………………………………………………..........…………..………….
b.Mata
1) Kelengkapan dan kesimetrisan :
..................................................................................................................................…………..
………….
2) Kelopak mata (palpebra) :
.................................................................................................................................…………..………….
3) Konjungtiva dan sclera :
..................................................................................................................................…………..
………….
4) Pupil :
..................................................................................................................................…………..
………….
5) Kornea dan iris :
..................................................................................................................................…………..
………….
6) Ketajaman penglihatan/ visus :
...............................................................................................................................…………..………….*)
7) Tekanan bola mata :
...............................................................................................................................…………..…...…….*)
c. Hidung
1) Tulang hidung dan posisi septum nasi :
.................................................................................................................................…………..………….
 2) Lubang hidung :
..................................................................................................................................…………..
………….
3) Cuping hidung :
.................................................................................................................................…………..………….

d. Telinga
a. Bentuk telinga :
..................................................................................................................................…………..
………….
b. Ukuran telinga :
.................................................................................................................................…………..
…………..
c. Ketegangan telinga :
..................................................................................................................................…………..
………….
d. Lubang telinga :
..................................................................................................................................…………..
………….
e. Ketajaman pendengaran :
.................................................................................................................................…………..………….
e. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir :
.................................................................................................................................…………..
……………
b. Keadaan gusi dan gigi :
.................................................................................................................................…………..………….
c. Keadaan lidah :
………………………………………………………………………………………………………..………….
f. Leher
1) Posisi trakhea :
..................................................................................................................................…………..
………….
2) Tiroid :
..................................................................................................................................…………..
………….
3) Suara :
..................................................................................................................................…………..
………….
4) Kelenjar lymphe :
..................................................................................................................................…………..
………….
5) Vena jugularis :
 ..................................................................................................................................…………..
………….
6) Denyut nadi coratis :
..................................................................................................................................…………..
………….
4. Pemeriksaan Integumen (Kulit)
a. Kebersihan :
……………………………………………………………………………………………………………..………….
b. Kehangatan :
……………………………………………………………………………………………………………..………….
c. Warna :
……………………………………………………………………………………………………………..………….
d. Turgor :
……………………………………………………………………………………………………………..………….
e. Tekstur :
……………………………………………………………………………………………………………..………….
f. Kelembapan :
……………………………………………………………………………………………………………..………….
g. Kelainan pada kulit :
……………………………………………………………………………………………………………..………….
5. Pemeriksaan Payudara Dan Ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara :
……………………………………………………………………………………………………………..………….
b. Warna payudara dan areola :
……………………………………………………………………………………………………………..………….
c. Kelainan-kelainan payudara dan putting :
……………………………………………………………………………………………………………..………….
d. Axila dan klavikula :
……………………………………………………………………………………………………………..………….
6. Pemeriksaan Thorak/ Dada
a. Inspeksi thorak
1) Bentuk thorak :
……………………………………………………………………………………………..…………..…….…….
2) Pernafasan
a) Frekuensi :
………………………………………………………………………………………….…………..…….…….
b) Irama :
………………………………………………………………………………………….…………..….……….
3) Tanda-tanda kesulitan bernafas : ……….......................
…………………………………………………………………….…………..………….

b. Pemeriksaan paru
 1) Palpasi getaran suara ( vokal fremitus ) :
…………………………………………………………………………………………………………..………….
2) Perkusi :
……………………………………………………………………………………………..…………..…….…….

3) Auskultasi
a) Suara nafas :.
………………………………………………………………………………………….…………..…………
b) Suara ucapan :
……………………………………………………………………………………………………..……...……
c) Suara tambahan :
……………………………………………………………………………………………………..…………...
c. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi dan palpasi
a) Pulsasi :
……………………………………………………………………………………………………..…………...
b) Ictus cordis :
……………………………………………………………………………………………………..…………..
……………………………………………………………......................................................…………….
b. Perkusi :
Batas-batas jantung :
…………………………………………………………………………………………………………..………….
c. Aukultasi
a) Bunyi jantung I :
……………………………………………………………………………………………………..………….
b) Bunyi jantung II :
……………………………………………………………………………………………………..…………...
c) Bising/ murmur :
……………………………………………………………………………………………………..…………...
d) Frekuensi denyut jantung :
……………………………………………………………………………………………………..…………...
7. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
1) Bentuk abdomen :
…………………………………………………………..................................................…………..………….
2) Benjolan/ massa :
…………………………………………………………..................................................…………..………….
b. Auskultasi
1) Peristaltik usus :
…………………………………………………………..................................................…………..………….
2) Bunyi jantung anak/ BJA :
…………………………………………………………..................................................…………..………….
c. Palpasi
 1) Tanda nyeri tekan : ..............
……………………………………………….......................................................…………..………….
2) Benjolan/ massa :
………………………………………………………….......................................................…………..………….
3) Tanda-tanda asites :
………………………………………………………….......................................................…………..………….
4) Hepar :
…………………………………………………………..................................................…………..………….
5) Lien :
…………………………………………………………..................................................…………..………….
6) Titik Mc. Burne :
…………………………………………………………..................................................…………..………….
d. Pekusi
a. Suara abdomen :
…………………………………………………………................................................…………..………….
b. Pemeriksaan asites :
…………………………………………………………..................................................…………..………….
8. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
a. Genetalia
a. Rambut pubis :
…………………………………………………………..................................................…………..………….
b. Meatus urethra :
…………………………………………………………..................................................…………..………….
c. Kelainan-kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal :
………………………………………………………….................................................…………..……………….
b. Anus dan perineum
1) Lubang anus :
…………………………………………………………................................................…………..………….
2) Kelainan-kelainan pada anus :
…………………………………………………………................................................…………..………….
3) Perineum :
…………………………………………………………................................................…………..………….
9. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstrimitas)
a. Kesimestrisan otot :
…………………………………………………………........................................................…………..………….
.......................................................................................................................................…………..………….
b. Pemeriksaan oedema :
…………………………………………………………........................................................…………..………….
.......................................................................................................................................…………..………….
c. Kekuatan otot :
…………………………………………………………........................................................…………..………….
d. Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
………………………………………………………….......................................................…………..………….
 .......................................................................................................................................…………..…………
.......................................................................................................................................…………..…………

10. Pemeriksaan Neurologi

a. Tingkat kesadaran (kuantitatif)/GCS :
…………………………………………………………........................................................…………..………….
b. Tanda-tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
…………………………………………………………........................................................…………..………….
c. Fungsi motorik
: .......................................................................................................................................…………..
………….
.......................................................................................................................................…………..………….
.......................................................................................................................................…………..………….
d. Fungsi sensorik :
…………………………………………………………........................................................…………..………….
.......................................................................................................................................…………..………….
.......................................................................................................................................…………..………….
e. Refleks :
1) Refleks fisiologis :
…………………………………………………………..................................................…………..………….
.......................................................................................................................................…………..……..
2) Refleks patologis :
…………………………………………………………..................................................…………..………….
.......................................................................................................................................…………..……..
11. Pemeriksaan Status Mental
a. Kondisi emosi/ perasaan :
…………………………………………………………........................................................…………..………….
.......................................................................................................................................…………..………….
b. Orientasi :
…………………………………………………………........................................................…………..………….
.......................................................................................................................................…………..………….
c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) :
…………………………………………………………........................................................…………..………….
…………………………………………………………........................................................…………..………….
d. Motifikasi (kemampuan) :
…………………………………………………………........................................................…………..………….
.......................................................................................................................................…………..………….
e. Persepsi :
…………………………………………………………........................................................…………..………….
.......................................................................................................................................…………..………….
f. Bahasa :
…………………………………………………………........................................................…………..………….
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis :
……………………………………………………………...........................................................…………..………….
B. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang Medis
1. Laboratorium :
 2. Rontgen :
……………………………………………………………......................................................…………..………….
……………………………………………………………......................................................…………..………….
……………………………………………………………......................................................…………..………….
……………………………………………………………......................................................…………..………….
……………………………………………………………......................................................…………..………….
……………………………………………………………......................................................…………..………….
……………………………………………………………......................................................…………..………….
……………………………………………………………......................................................…………..………….
3. ECG :
……………………………………………………………......................................................…………..………….
……………………………………………………………......................................................…………..………….
……………………………………………………………......................................................…………..………….
……………………………………………………………......................................................…………..………….
……………………………………………………………......................................................…………..………….
4. USG :
……………………………………………………………......................................................…………..………….
……………………………………………………………......................................................…………..………….
……………………………………………………………......................................................…………..………….
……………………………………………………………......................................................…………..………….
……………………………………………………………......................................................…………..………….
……………………………………………………………......................................................…………..………….
5. Lain – lain :
……………………………………………………………......................................................…………..………….
……………………………………………………………......................................................…………..………….
……………………………………………………………......................................................…………..………….
……………………………………………………………......................................................…………..………….

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

……………………………………………………………...............................................................…………………….
………………………………………...........................................................................…………………………………….
………………………....................................................
……………………………………………………………..................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
...............................................................................................
ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

Ds :

Do :

Ds :

Do :
 Ds :

Do :

Ds :

Do :

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
 RENCANA KEPERAWATAN

No
Tujuan Kriteria hasil Intervensi
Diagnose
 TINDAKAN KEPERAWATAN

No
Hari/ tanggal / jam Implementasi Paraf
Diagnose
 EVALUASI KEPERAWATAN

No
Evaluasi Paraf
Diagnose Hari/ Tanggal / Jam
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan:……………………………………………………………………...........................
2. Tempat tgl lahir/usia : ……………………………………………………………………...........................
3. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………...........................
4. A g a m a : ……………………………………………………………………...........................
5. Pendidikan : ……………………………………………………………………...........................
6. Alamat : ……………………………………………………………………...........................
7. Tgl masuk : ....................................................................................................(jam ..............)
8. Tgl pengkajian :……………………………………………………………………...........................
9. Diagnosa medik : ……………………………………………………………………...........................
10. Rencana terapi :……………………………………………………………………............................
…………………………………………………………………….............................
…………………………………………………………………….............................
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : ……………………………………………………………………
b. U s i a : ……………………………………………………………………
c. Pendidikan : ……………………………………………………………………
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : ……………………………………………………………..........
e. A g a m a : ……………………………………………………………………
f. Alamat : ……………………………………………………………………
2. Ibu
a. N a m a : ……………………………………………………………………
b. U s i a : ……………………………………………………………………
c. Pendidikan : ……………………………………………………………………
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan : ……………………………………………………………...........
e. Agama : ……………………………………………………………………
f. Alamat : ……………………………………………………………………
RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
A. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
1. Prenatal care
a. Riwayat ANC :
1)Trimester I:............................................................................................................................................
2)Trimester II:...........................................................................................................................................
3)Trimester III:..........................................................................................................................................
b. Riwayat terkena radiasi : ………………………………………..................................................................
c. Riwayat berat badan selama hamil : …………………………………........................................................
e. Riwayat Imunisasi TT : ……………………………………….....................................................................
f. Riwayat Pengobatan :.............................................................................................................................
g. Golongan darah ibu :…………................................ Golongan darah ayah …………..............................
h. Riwayat Kelainan Kehamilan :..............................................................................................................
2. Natal
a, Tempat melahirkan : ………………………………………….....................................................................
b. Jenis persalinan : …………………………………………….....................................................................
c. Penolong persalinan : …………………………………………..................................................................
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu :
1) saat melahirkan :.............................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
2) setelah melahirkan :........................................................................................................................
 ........................................................................................................................................................
3. Post natal
a. Kondisi bayi :
A (Appearance)........................................................................................................................................
P (Pulse Rate)..........................................................................................................................................
G (Grimace).............................................................................................................................................
A (Activity)................................................................................................................................................
R (Respiration)…………………………………..........................................................................................
b. Kelainan Lahir :
1)Bawaan :.............................................................................................................................................
2)Didapat :.............................................................................................................................................
4. Riwayat Penyakit : …………………………………………..................................................................................
5. Riwayat kecelakaan : ……………………………………………………………………………..............................
6. Riwayat pengobatan : ……………………………………………………………..................................................
7. Riwayat Alergi :................................................................................................................................................
D. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
No Jenis imunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian Frekuensi
1. BCG
2. DPT I
DPT II
DPT III
3. Polio I
Polio II
Polio III
Polio IV
4. Campak
5. Hepatitis B
6. MMR

E. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : ………………Kg
 2. Tinggi badan :……………...cm
3. Waktu tumbuh gigi :…………………. gigi tanggal …………....Jumlah gigi ......................
buah.
B. Perkembangan ( pada usia 0-6 tahun dengan menggunakan DDST )
1. Personal Sosial : Normal / Tidak
2. Motorik Kasar : Normal / Tidak
3. Bahasa : Normal / Tidak
4. Motorik Halus : Normal / Tidak
C. Psikososial
1. Anak tinggal bersama
: ..................................................................................................................................................
.............2. Kondisi Lingkungan
: ..........................................................................................................
3. Hubungan antar anggota keluarga :
...............................................................................................................................................................
4. Pola Asuh :
..............................................................................................................................................................
POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL
A. Pola Persepsi Kesehatan-Manajemen Kesehatan
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Gambaran kesehatan
1 secara umum dan saat
ini
Alasan kunjungan dan
2
harapan,
Gambaran terhadap
sakit dan penyebabnya
3
dan penanganan yang
dilakukan
Kepatuhan terhadap
4
pengobatan
Pencegahan/tindakan
5 dalam menjaga
kesehatan
Penggunaan obat resep
6
dan warung
7 Penggunaan produk
atau zat didalam
 kehidupan sehari-hari
dan frekuensi (misal :
rokok, alkohol)
Penggunaan alat
keamanan
8 dirumah/sehari-hari,
dan faktor resiko
timbulnya penyakit
Gambaran kesehatan
9
keluarga
Gambaran kesehatan
10 secara umum dan saat
ini
B. Pola Nutrisi-Metabolik
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 Pola makan

Intake dan jenis

2
makanan

3 Intake dan jenis cairan

4 Nafsu makan

Diet dan riwayat alergi

5
makanan

6 Kesulitan menelan

7 Mual/ muntah

8 Fluktuasi berat badan

9 Pantangan
 10 Suplemen/ vitamin

C. Pola Eliminasi
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 Frekuensi BAK

2 Frekuensi BAB

3 Karakteristik BAK

4 Karakteristik BAB

5 Gangguan Eliminasi

6 Penggunaan Alat Bantu

D. Pola Aktivitas-Latihan
No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Makan/ minum 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
2 Mandi/ kebersihan diri
3 Berpakaian
4 Eliminasi
5 Perpindahan
6 Menjaga kebersihan rumah
7 Belanja
8 Penyiapan makanan
9 Laundry
10 Transportasi
Keterangan: 0 = mandiri, 1 = membutuhkan bantuan alat, 2 = membutuhkan bantuan dari orang lain, 3 =
membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat, 4 = ketergantungan total

E. Pola Istirahat-Tidur
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 Lama tidur
 2 Jam Tidur-Jam Bangun

3 Kualitas tidur

Kebiasaan sebelum
4
tidur

5 Kesulitan tidur

F. Pola Perseptual-Kognitif
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Kemampuan
1
Penglihatan

Kemampuan
2
Pendengaran

3 Kemampuan Penciuman

Kemampuan
4
Pengecapan

5 Kemampuan Taktil

6 Status mental

7 Daya Pikir

8 Fungsi intelektual

9 Status emosional

10 Kemampuan bahasa
 Nyeri

P
11 Q
R
S
T

12 Pembuatan keputusan

Cara memutuskan
a. masalah: mudah/
sedang/ sulit
Kecenderungan untuk
b. membuat keputusan:
cepat/ lambat/ bimbang
Kesulitan dalam
c. menentukan pilihan: ya/
tidak
13 Level pengetahuan
Dapat mendefinisikan
apakah masalah yang
a.
dihadapi saat ini? Ya/
tidak
Dapat mengungkapkan
program terapeutik
b.
yang sedang dijalani?
Ya/ tidak

G. Pola Persepsi Diri-Konsep Diri

No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 Fokus perhatian saat ini?

Program perawatan saat ini dapat

menyebabkan perubahan gaya
2
hidup? Ya/ tidak

Program perawatan saat ini dapat

menyebabkan perubahan pada
3
tubuh? Ya/ tidak
 Saya melihat diri saya adalah:
4
positif/ netral/ kadang negatif
Masalah terkait dengan penerimaan
status kesehatan saat ini?
5

H. Pola Peran-Hubungan
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 Peran dalam keluarga

2 Sistem pendukung

Pengambilan keputusan dan

3 penyelesaian konflik dalam
keluarga

4 Kondisi Keuangan

5 Dampak dirawat di rumah sakit

6 Interaksi Sosial

7 Aktivitas/ pekerjaan yang disukai

Aktivitas/ pekerjaan yang tidak

8
disukai

I. Pola Seksualitas-Reproduksi
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1 Hubungan Seksual
2 Pengguaan Alat dan Pelindung
Pemenuhan Kebutuhan
3
Seksualitas
 J. Pola Koping-Toleransi Stress
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1
Cara mengatasi stres/ masalah?
Baik/ biasa saja/ buruk
2
Jalan yang ditempuh untuk
mengatasi stres/ masalah

K. Pola Nilai-Kepercayaan

No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 Ketaatan beribadah

Meminta rohaniawan untuk dapat

2 menjenguk/ mendoakan/
mendukung kesembuhan
Program kesehatan yang harus
dijalani, mengganggu atau
3
bertentangan dengan praktik
spiritual dan agama
Terdapat pembatasan/ pantangan
4 dari agama terhadap program
perawatan

5 Keyakinan terhadap sehat/ sakit

6 Keyakinan terhadap penyembuhan

Pemeriksaan Fisik
A. Kesan Umum / Keadaan Umum :
…………………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………........................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : ………………0C Nadi : ……..x/menit
Tekanan darah : ………………mmHg Respirasi : ……..x/menit
Tinggi badan : ………………cm Berat badan:….........Kg

B. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

1) Kepala dan rambut
a) Kepala
Inspeksi Palpasi

b) Rambut
Inspeksi Palpasi

c. Wajah
Inspeksi Palpasi
 d. M a t a
Inspeksi

e. H i d u n g
Inspeksi Palpasi Perkusi

f. Telinga
Inspeksi Palpasi

g. Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi Palpasi
 h. L e h e r
Inspeksi Palpasi

2) Pemeriksaan Thorak / Dada :

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Thorak
-

Paru

Jantung

3) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Payudara -

Ketiak
4) Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

5) Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

Inspeksi Palpasi

6) Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstremitas )

Inspeksi Palpasi

a
 b Kekuatan otot : ………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………
7) Pemeriksaan Kulit dan kuku

Inspeksi Palpasi

8) Pemeriksaan Neurologi
a. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS :
Eye :
Verbal :
Motoric :

Kesadaran :
b. Fungsi serebral :
c. Saraf kranial :

d. System motorik :
 e. Refleks fisiologis dan patologis:

f. System sensorik :

9). Pemeriksaan penunjang :

10). Program terapi :

F. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

Ds :
Do :

Ds :

Do :

Ds :

Do :
 Ds :

Do :

G. Diagnosa Keperawatan
1.
2.
3.
H. Rencana keperawatan

No
Tujuan Kriteria hasil Intervensi
Diagnose
I. Tindakan Keperawatan

No
Hari/ tanggal / jam Implementasi Paraf
Diagnose
J. Evaluasi Keperawatan

No
Evaluasi Paraf
Diagnose Hari/ Tanggal / Jam